一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025康復(fù)科康復(fù)經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）查房課件01前言前言站在2025年的康復(fù)科診室里，我望著治療床上正在接受經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）的患者，電極片貼合在她的額顳部，儀器屏幕上跳動著穩(wěn)定的電流參數(shù)。這場景于我而言并不陌生——過去三年里，tDCS在我們科的應(yīng)用從“探索性技術(shù)”逐漸成為腦卒中、脊髓損傷、抑郁癥等神經(jīng)功能障礙患者的常規(guī)康復(fù)手段。作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，tDCS通過低強度（通常1-2mA）的恒定直流電調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，其優(yōu)勢顯而易見：操作簡便、成本低廉、不良反應(yīng)少，且能與運動康復(fù)、認知訓(xùn)練形成協(xié)同效應(yīng)。2023年《中國神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)專家共識》已將其推薦為腦卒中后運動功能、認知功能障礙的Ⅱ級推薦（B級證據(jù)）；2024年的多中心研究更證實，tDCS聯(lián)合鏡像治療可使卒中后上肢功能Fugl-Meyer評分提升23%。前言但技術(shù)的普及也帶來新挑戰(zhàn)：如何規(guī)范操作流程？如何根據(jù)患者個體差異調(diào)整刺激參數(shù)？更關(guān)鍵的是，作為臨床護理人員，我們該如何從“配合操作”轉(zhuǎn)向“全程管理”，將護理觀察、心理支持與tDCS的療效最大化結(jié)合？今天的查房，我們就以本科室一例典型病例為切入點，展開tDCS康復(fù)護理的全流程探討。02病例介紹病例介紹患者王女士，58歲，退休教師，主因“左側(cè)肢體活動不利伴言語含糊2月余”于2025年3月10日收入我科。病史回顧：患者2月前突發(fā)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml），急診行血腫清除術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，生命體征穩(wěn)定后于2月25日轉(zhuǎn)入我科。入院時左側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（僅見肌肉收縮），下肢Ⅲ期（可抬離床面但無法抗阻），改良Rankin評分（mRS）4分（需要他人幫助），Montreal認知評估量表（MoCA）得分18分（存在輕度認知障礙），漢密爾頓焦慮量表（HAMA）14分（輕度焦慮）?？祻?fù)目標：3個月內(nèi)左側(cè)上肢Brunnstrom分期提升至Ⅳ期（可做勾狀抓握但釋放不充分），下肢達到獨立步行（mRS≤3分），MoCA≥22分，HAMA≤7分。病例介紹tDCS方案：經(jīng)康復(fù)團隊評估，患者存在右側(cè)大腦皮層運動區(qū)興奮性降低（經(jīng)顱磁刺激證實），故選擇陽極置于右側(cè)初級運動皮層（C3，國際10-20系統(tǒng)定位），陰極置于對側(cè)肩背部（參考NIH2024年tDCS操作指南）；電流強度1.5mA，每日1次，每次20分鐘，連續(xù)15次為1療程?！巴趵蠋煹谝淮巫鰐DCS時特別緊張，攥著我的手問‘這電會不會把腦子燒壞？’”治療師小陳的記錄讓我想起第一次與患者溝通的場景——她盯著電極片上的導(dǎo)線，眼神里既有期待，又有恐懼。這也提醒我們：技術(shù)的有效性需以患者的信任為前提，而護理的價值，恰恰在于消除這種“未知的恐懼”。03護理評估護理評估對tDCS患者的護理評估，需貫穿“刺激前-刺激中-刺激后”全周期，且需結(jié)合神經(jīng)功能、心理狀態(tài)、皮膚條件等多維度。刺激前評估基礎(chǔ)情況：王女士既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無癲癇、顱內(nèi)金屬植入物、皮膚過敏史，符合tDCS禁忌證排除標準（重點！tDCS絕對禁忌包括癲癇發(fā)作史、顱內(nèi)電極/金屬植入、意識障礙等）。皮膚狀態(tài)：刺激部位（C3區(qū)）頭皮無破損、濕疹，毛發(fā)稀疏（已提前備皮），電極片貼合度良好；肩背部皮膚無壓瘡、感染。心理狀態(tài)：HAMA評分14分提示輕度焦慮，訪談中患者反復(fù)詢問“電流會不會疼”“做了就能好嗎”，反映出對療效的不確定感和對技術(shù)的陌生感。刺激中評估主觀感受：首次治療時患者主訴“電極片處有輕微麻麻的感覺，像螞蟻爬”，無灼痛、頭暈；后續(xù)治療中逐漸適應(yīng)，未訴不適。1生命體征：治療全程監(jiān)測血壓（135/85mmHg→132/82mmHg）、心率（78→75次/分），均平穩(wěn)。2認知反應(yīng)：治療中與患者簡單對話（“今天早餐吃了什么？”“左手能稍微抬一下嗎？”），反應(yīng)較治療前稍敏捷（既往需停頓3秒，現(xiàn)為1秒）。3刺激后評估即刻反應(yīng)：移除電極片后，局部皮膚輕度發(fā)紅（10分鐘內(nèi)消退），無水泡、皮疹；患者自述“腦子有點輕松感”。功能變化：治療第5次后，左側(cè)上肢出現(xiàn)主動屈肘動作（Brunnstrom分期提升至Ⅱ→Ⅲ期）；第10次時，下肢可完成短距離扶拐行走?！霸u估不是填表格，是‘把患者當人看’?！睅Ы汤蠋煹脑捴两裼浀谩跖恐委熤性那恼f“電極片貼太緊，耳朵被壓得疼”，我們調(diào)整了固定帶的松緊度后，她的配合度明顯提高。這提示：護理評估需細致到“患者的每一句主訴”，而非機械執(zhí)行流程。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，王女士的主要護理診斷可歸納為以下3項：焦慮與疾病預(yù)后不確定、tDCS治療陌生感有關(guān)3.知識缺乏（特定疾病知識）與未接觸過tDCS治療、康復(fù)配合要點不明確有關(guān)03依據(jù)：首次治療前對tDCS原理、參數(shù)、注意事項了解不足，詢問“電流會不會進血管”“治療時能睡覺嗎”等基礎(chǔ)問題。這三個診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮可能影響患者配合度，進而增加皮膚損傷風(fēng)險；而知識缺乏又會加劇焦慮。護理干預(yù)需針對“因果鏈”精準發(fā)力。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與tDCS電極片長時間貼合、電流刺激有關(guān)02依據(jù)：電極片覆蓋區(qū)域皮膚菲?。^皮），電流可能導(dǎo)致局部充血；患者因左側(cè)肢體活動不利，無法自行檢查刺激部位。依據(jù)：HAMA評分14分，反復(fù)詢問治療風(fēng)險及療效，入睡困難（家屬訴“每晚醒2-3次”）。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期-中期-長期”結(jié)合的護理目標，并落實到具體操作中。目標1：患者焦慮程度降低（HAMA評分≤7分）措施：①預(yù)實驗法：治療前讓患者觸摸電極片（無電流），感受“僅接觸皮膚”的溫和感；②家屬參與：邀請家屬觀看tDCS操作視頻（科內(nèi)自制的“10問10答”科普短片），共同學(xué)習(xí)后由家屬復(fù)述注意事項，增強患者信任感；③音樂干預(yù)：治療時播放患者喜愛的古箏曲（《漁舟唱晚》），通過聽覺刺激緩解緊張；④療效反饋：每日記錄肢體功能進步（如“今天左手能抬到肩膀了！”），用具體數(shù)據(jù)替代“慢慢來”的模糊安慰。目標2：患者刺激部位皮膚保持完整（無發(fā)紅≥30分鐘、無水泡/皮疹）措施：①皮膚預(yù)處理：治療前用生理鹽水清潔頭皮（避免酒精刺激），待干后涂抹少量導(dǎo)電膏（非凝膠類，防止過敏）；②電極片管理：選擇親膚材質(zhì)電極（科室2025年新采購的硅膠電極），調(diào)整固定帶松緊度（以“能插入1指”為度）；③動態(tài)觀察：治療中每5分鐘詢問“電極處有沒有發(fā)燙/刺痛？”，結(jié)束后用手機拍攝皮膚狀態(tài)（建立電子檔案），對比前次記錄；④體位調(diào)整：治療時協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），避免電極片因頭部滑動受壓。目標1：患者焦慮程度降低（HAMA評分≤7分）目標3：患者及家屬掌握tDCS治療配合要點（復(fù)述準確率≥90%）措施：①分層教育：用“三步法”講解——第一步“是什么”（tDCS像“大腦的小暖爐，輕輕激活神經(jīng)”），第二步“怎么做”（躺平、別抓電極片、有不適就舉手），第三步“為什么”（電流很弱，比手機電池還小，不會傷害大腦）；②情景模擬：讓患者扮演“護士”，家屬扮演“患者”，模擬治療前準備（“阿姨，我現(xiàn)在要給您貼電極片，您覺得松緊合適嗎？”）；③書面清單：制作“tDCS小卡片”（尺寸5cm×8cm），正面寫注意事項（“治療時不玩手機”“結(jié)束后2小時不洗頭”），背面印科室電話（“有問題隨時打”）。這些措施實施2周后，王女士的HAMA評分降至9分，皮膚無異常，能準確復(fù)述“電極片不能抓”“有麻感正常、疼就要說”等要點——護理的“潤物細無聲”，正在于此。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理tDCS雖被稱為“安全技術(shù)”，但并非“零風(fēng)險”。我們科近1年統(tǒng)計的120例tDCS治療中，發(fā)生并發(fā)癥11例（9.17%），主要為皮膚刺激（7例）、頭暈（3例）、短暫頭痛（1例），無嚴重不良事件。結(jié)合王女士的治療過程，需重點關(guān)注以下并發(fā)癥：皮膚刺激（最常見）表現(xiàn)：電極片貼合處皮膚發(fā)紅、瘙癢，嚴重時出現(xiàn)丘疹或水泡（多因電流強度過高、電極片貼合過緊或?qū)щ姼噙^敏）。護理：①輕度發(fā)紅（10分鐘內(nèi)消退）：無需處理，告知患者“正常反應(yīng)”；②持續(xù)發(fā)紅（＞30分鐘）：暫停當日治療，局部冷敷（4℃毛巾，每次5分鐘），更換低敏導(dǎo)電膏；③出現(xiàn)丘疹：立即終止治療，涂抹氫化可的松軟膏（需醫(yī)生評估后使用），后續(xù)治療調(diào)整電極位置（如從C3改為Cz）。王女士治療第7次時，電極邊緣出現(xiàn)2cm×2cm淡紅斑，15分鐘后消退，屬于正常反應(yīng)，我們調(diào)整了導(dǎo)電膏用量（減少0.1ml），后續(xù)未再發(fā)生。頭暈/頭痛表現(xiàn)：多發(fā)生于治療中或結(jié)束后30分鐘內(nèi)，患者主訴“頭蒙蒙的”“太陽穴脹”，可能與電流影響皮層興奮性或患者過度緊張有關(guān)。護理：①立即降低電流強度（從1.5mA調(diào)至1.0mA），詢問“有沒有惡心？”（排除低血糖）；②協(xié)助患者取平臥位，輕揉風(fēng)池穴（枕骨下凹陷處）；③若5分鐘未緩解，終止治療，監(jiān)測血壓（警惕高血壓性頭痛）；④后續(xù)治療前增加“深呼吸訓(xùn)練”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)5次），降低緊張性頭痛風(fēng)險。情緒波動表現(xiàn)：個別患者治療后出現(xiàn)短暫煩躁或抑郁（可能與刺激前額葉皮層有關(guān)）。護理：治療后30分鐘內(nèi)陪伴患者，觀察情緒變化（如“今天做完治療，感覺心情和昨天比有什么不一樣？”）；若出現(xiàn)煩躁，引導(dǎo)其回憶“最近開心的事”（如“孫女昨天會叫奶奶了吧？”）；抑郁傾向者聯(lián)系心理治療師，聯(lián)合進行認知行為干預(yù)?！安l(fā)癥不可怕，可怕的是觀察不到位?！蔽覀兊慕?jīng)驗是：治療時護士不能“守著儀器看參數(shù)”，要“盯著患者的臉”——表情是否僵硬？手指是否攥緊床單？這些細微變化往往是并發(fā)癥的早期信號。07健康教育健康教育tDCS的療效不僅取決于治療本身，更依賴患者的日常配合。我們針對王女士制定了“治療期-出院后”延續(xù)性健康教育方案。治療期（住院期間）知識普及：用科內(nèi)自編的《tDCS小手冊》（圖文版）講解原理（“電流像小刷子，輕輕刷大腦神經(jīng)，讓它們更活躍”）、參數(shù)（“我們用的1.5mA，比手機充電電流還小10倍”）、療程（“15次一個療程，就像種莊稼，需要時間生長”）。行為指導(dǎo)：①治療前：避免空腹（可少量進食餅干）、洗頭（保持頭皮清潔但不涂護發(fā)素）；②治療中：身體保持靜止（“可以說話，但別轉(zhuǎn)頭”）、有不適立即舉手；③治療后：2小時內(nèi)不洗頭（避免導(dǎo)電膏殘留刺激）、當天不做劇烈運動（如爬樓梯）。心理支持：每周組織“tDCS患者茶話會”，邀請已完成療程的患者分享經(jīng)驗（“我一開始也怕，現(xiàn)在左手能端碗了！”），用同伴教育替代單向說教。出院后（居家康復(fù)）家庭指導(dǎo)：若患者需居家使用tDCS（需經(jīng)醫(yī)生評估），需教會家屬：①電極片消毒（75%酒精擦拭，晾干后使用）；②皮膚檢查（每天觀察頭皮有無破損）；③異常識別（“如果奶奶說電極處疼得厲害，或者頭暈嘔吐，要馬上停藥并聯(lián)系我們”）?？祻?fù)協(xié)同：強調(diào)tDCS需與運動訓(xùn)練結(jié)合（“刺激大腦后，馬上做左手抓握練習(xí)，效果加倍”），指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者完成每日訓(xùn)練計劃（如“上午9點做tDCS，做完立刻練抓握10分鐘”）。王女士出院時，家屬能熟練操作電極片固定，患者能復(fù)述“治療后不洗頭”“有麻感別怕”等要點——健康教育的目標，就是讓“專業(yè)知識”變成患者的“日常習(xí)慣”。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的tDCS康復(fù)歷程，從最初的緊張抗拒到現(xiàn)在能笑著說“這機器像給腦子做按摩”，我們深刻體會到：tDCS不僅是一項