老年共病管理中國(guó)專家共識(shí)解讀2025版核心要點(diǎn)與實(shí)踐指南匯報(bào)人:目錄CONTENTS共識(shí)背景與意義01核心定義與范圍02評(píng)估體系框架03干預(yù)策略要點(diǎn)04實(shí)施路徑建議05更新亮點(diǎn)解讀06推廣與應(yīng)用展望0701共識(shí)背景與意義老年共病現(xiàn)狀1234老年共病流行病學(xué)特征我國(guó)60歲以上老年人共病患病率達(dá)76.8%，平均每位老人罹患2.7種慢性疾病，心血管代謝性疾病占比最高。共病疊加效應(yīng)危害多種慢性病協(xié)同作用導(dǎo)致住院風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍，醫(yī)療費(fèi)用較單病種患者提升189%，顯著降低生活質(zhì)量評(píng)分?，F(xiàn)存診療模式困境?？茊尾》N診療體系導(dǎo)致多重用藥率達(dá)42.7%，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加，缺乏整體健康管理方案。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)老年共病患者年均直接醫(yī)療支出超普通老年人群2.4倍，占全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用31%，醫(yī)保基金壓力顯著。管理挑戰(zhàn)分析04030201老年共病流行病學(xué)特征復(fù)雜化我國(guó)老年共病患者基數(shù)龐大且增速顯著，多病共存導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型，疾病相互作用機(jī)制尚未完全闡明，增加診療決策難度。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制尚未健全當(dāng)前各?？圃\療存在壁壘，老年醫(yī)學(xué)?？平ㄔO(shè)不足，跨學(xué)科會(huì)診流程標(biāo)準(zhǔn)化程度低，影響綜合干預(yù)方案的及時(shí)制定與實(shí)施。個(gè)體化用藥安全風(fēng)險(xiǎn)突出多重用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)30%，藥物間相互作用復(fù)雜，老年藥代動(dòng)力學(xué)變化顯著，精準(zhǔn)用藥方案制定面臨挑戰(zhàn)。長(zhǎng)期照護(hù)體系支撐不足社區(qū)-家庭延續(xù)性照護(hù)網(wǎng)絡(luò)薄弱，專業(yè)護(hù)理人員配比不足，智能化監(jiān)測(cè)設(shè)備普及率低，難以滿足居家管理需求。共識(shí)制定目的01020304應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)醫(yī)療挑戰(zhàn)針對(duì)我國(guó)快速老齡化帶來(lái)的多病共存診療難題，制定標(biāo)準(zhǔn)化管理框架以提升醫(yī)療資源使用效率。統(tǒng)一臨床診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)整合國(guó)內(nèi)外最新循證證據(jù)，建立適用于中國(guó)老年患者的共病管理臨床路徑和操作規(guī)范。優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作機(jī)制明確全科與?？漆t(yī)生的協(xié)作邊界，構(gòu)建以患者為中心的跨學(xué)科聯(lián)合診療模式。提升基層醫(yī)療服務(wù)能力為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的實(shí)踐指南，強(qiáng)化老年共病早期篩查和長(zhǎng)期管理能力。02核心定義與范圍共病概念界定共病定義與核心特征共病指同一患者同時(shí)存在兩種及以上慢性疾病的狀態(tài)，具有病程復(fù)雜、治療矛盾等特征，需綜合管理。老年共病流行病學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)60歲以上老年人共病率超50%，隨年齡增長(zhǎng)顯著上升，成為公共衛(wèi)生重要挑戰(zhàn)。共病與單純疾病的本質(zhì)差異共病并非疾病簡(jiǎn)單疊加，而是多系統(tǒng)交互影響的動(dòng)態(tài)過(guò)程，需整體評(píng)估而非單一治療。共病分類標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估工具國(guó)際通用Charlson指數(shù)、CIRS-G等量表量化共病嚴(yán)重度，為臨床決策提供客觀依據(jù)。適用人群標(biāo)準(zhǔn)老年共病管理適用人群定義本共識(shí)明確適用于65歲及以上、同時(shí)罹患兩種及以上慢性疾病的老年患者，需綜合評(píng)估其生理功能及用藥復(fù)雜性。臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)適用人群需通過(guò)老年綜合評(píng)估（CGA），涵蓋認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)能力及多重用藥風(fēng)險(xiǎn)等核心維度，確保管理方案?jìng)€(gè)體化。疾病組合優(yōu)先級(jí)優(yōu)先納入心腦血管疾病合并糖尿病、慢阻肺重疊綜合征等高負(fù)擔(dān)共病組合，此類患者臨床干預(yù)需求最為迫切。醫(yī)療機(jī)構(gòu)適配層級(jí)共識(shí)推薦二級(jí)以上醫(yī)院及具備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的老年病?？茩C(jī)構(gòu)作為主要實(shí)施單位，保障資源協(xié)同能力。管理目標(biāo)設(shè)定老年共病管理的核心目標(biāo)老年共病管理的核心目標(biāo)是改善患者整體健康狀態(tài)，通過(guò)綜合干預(yù)延緩疾病進(jìn)展，提升生活質(zhì)量和生存率。個(gè)體化治療方案的制定基于患者共病特點(diǎn)和健康狀況，制定個(gè)體化治療方案，確保治療措施的科學(xué)性、安全性和有效性。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制的建立構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，整合醫(yī)療資源，優(yōu)化診療流程，實(shí)現(xiàn)老年共病患者的全方位管理。長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)評(píng)估建立長(zhǎng)期隨訪體系，定期評(píng)估患者病情變化，及時(shí)調(diào)整管理策略，確保治療的連續(xù)性和適應(yīng)性。03評(píng)估體系框架綜合評(píng)估工具老年共病綜合評(píng)估工具概述綜合評(píng)估工具是老年共病管理的核心手段，通過(guò)多維度指標(biāo)系統(tǒng)評(píng)估患者整體健康狀況，為精準(zhǔn)干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。常用評(píng)估工具分類與應(yīng)用根據(jù)評(píng)估目標(biāo)可分為功能狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知心理等類別，臨床需結(jié)合患者特點(diǎn)選擇適宜工具進(jìn)行分層管理。功能狀態(tài)評(píng)估工具ADL量表與IADL量表是評(píng)估日常生活能力的金標(biāo)準(zhǔn)，可客觀反映老年患者的自理能力及照護(hù)需求等級(jí)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具M(jìn)NA量表通過(guò)體重、飲食等指標(biāo)篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防衰弱綜合征和并發(fā)癥具有預(yù)警價(jià)值。風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)老年共病風(fēng)險(xiǎn)分層核心指標(biāo)基于年齡、基礎(chǔ)疾病數(shù)量及嚴(yán)重程度構(gòu)建核心評(píng)估體系，重點(diǎn)納入器官功能衰竭與多重用藥等關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)要素。臨床脆弱度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際通用臨床脆弱量表（CFS），結(jié)合步速、握力等生理指標(biāo)，量化老年患者機(jī)體功能儲(chǔ)備狀態(tài)。急性事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型整合住院史、急診就診頻率等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，建立短期健康惡化預(yù)測(cè)算法，實(shí)現(xiàn)高危病例實(shí)時(shí)篩查。社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估維度從居住環(huán)境、照護(hù)資源、經(jīng)濟(jì)能力三方面構(gòu)建評(píng)估框架，識(shí)別社會(huì)因素導(dǎo)致的健康管理薄弱環(huán)節(jié)。個(gè)性化評(píng)估流程老年共病個(gè)性化評(píng)估的核心原則基于老年患者多病共存的特點(diǎn)，評(píng)估需兼顧疾病交互作用與整體功能狀態(tài)，采用多維整合模式確保臨床決策科學(xué)性。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的選擇與應(yīng)用推薦使用國(guó)際通用的老年綜合評(píng)估（CGA）工具，結(jié)合本土化改良，量化軀體功能、認(rèn)知及心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素?？鐚W(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制由老年科醫(yī)師主導(dǎo)，聯(lián)合護(hù)理、康復(fù)、藥學(xué)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)結(jié)構(gòu)化溝通流程實(shí)現(xiàn)評(píng)估數(shù)據(jù)的高效整合。動(dòng)態(tài)分層評(píng)估策略依據(jù)患者急性期/穩(wěn)定期差異制定階梯式評(píng)估方案，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)變化，實(shí)現(xiàn)資源精準(zhǔn)配置。04干預(yù)策略要點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作模式多學(xué)科協(xié)作模式的核心價(jià)值多學(xué)科協(xié)作通過(guò)整合不同專業(yè)視角，實(shí)現(xiàn)老年共病患者的全面評(píng)估與精準(zhǔn)干預(yù)，顯著提升診療效率與醫(yī)療質(zhì)量。團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與角色分工協(xié)作團(tuán)隊(duì)需涵蓋老年科、護(hù)理、康復(fù)、藥學(xué)等專家，明確各成員職責(zé)邊界，形成互補(bǔ)型診療決策機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)作流程設(shè)計(jì)建立從病例篩選、聯(lián)合評(píng)估到方案制定的標(biāo)準(zhǔn)化路徑，確保多學(xué)科協(xié)作的規(guī)范性和可操作性。信息化支持平臺(tái)建設(shè)依托電子病歷共享系統(tǒng)與遠(yuǎn)程會(huì)診工具，打破學(xué)科間信息壁壘，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的多學(xué)科數(shù)據(jù)交互。用藥優(yōu)化原則老年共病用藥基本原則老年共病患者用藥需遵循"少而精"原則，優(yōu)先選擇療效確切、相互作用少、不良反應(yīng)低的藥物，減少多重用藥風(fēng)險(xiǎn)。藥物相互作用管理需系統(tǒng)評(píng)估患者用藥清單，重點(diǎn)關(guān)注代謝酶抑制/誘導(dǎo)作用，避免潛在嚴(yán)重相互作用，必要時(shí)調(diào)整劑量或更換藥物。個(gè)體化劑量調(diào)整根據(jù)肝腎功能、體重等生理參數(shù)實(shí)施精準(zhǔn)劑量調(diào)整，推薦采用"低起始、慢滴定"策略，確保用藥安全性。優(yōu)先使用循證藥物選擇具有明確老年人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物，避免使用Beers標(biāo)準(zhǔn)中的潛在不適當(dāng)用藥，提升治療有效性。非藥物干預(yù)措施01030204多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式通過(guò)組建老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，建立標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)作流程，實(shí)現(xiàn)共病患者個(gè)體化管理的無(wú)縫銜接。營(yíng)養(yǎng)與膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整策略基于老年共病患者代謝特點(diǎn)制定營(yíng)養(yǎng)方案，重點(diǎn)控制熱量攝入與營(yíng)養(yǎng)素配比，改善代謝紊亂及免疫功能。運(yùn)動(dòng)處方定制化實(shí)施根據(jù)患者功能狀態(tài)設(shè)計(jì)階梯式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，結(jié)合有氧、抗阻與平衡訓(xùn)練，延緩肌少癥及功能衰退進(jìn)程。認(rèn)知功能階梯干預(yù)體系采用認(rèn)知訓(xùn)練、懷舊療法等非藥物手段，分階段改善輕度認(rèn)知障礙，降低癡呆轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。05實(shí)施路徑建議分級(jí)診療銜接1·2·3·4·分級(jí)診療制度框架與老年共病管理分級(jí)診療制度通過(guò)明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能定位，構(gòu)建"基層首診、雙向轉(zhuǎn)診"的老年共病管理體系，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。三級(jí)醫(yī)院在共病管理中的核心作用三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)疑難重癥診療、技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制職能，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會(huì)診與轉(zhuǎn)診綠色通道支持?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的常態(tài)化管理職能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施老年共病長(zhǎng)期隨訪、用藥協(xié)調(diào)及健康檔案管理，形成連續(xù)性照護(hù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)節(jié)點(diǎn)。信息化平臺(tái)支撐的多級(jí)協(xié)作機(jī)制依托區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)、電子病歷共享，確保轉(zhuǎn)診過(guò)程中醫(yī)療數(shù)據(jù)的無(wú)縫銜接與質(zhì)控。社區(qū)管理方案2314社區(qū)老年共病管理組織架構(gòu)構(gòu)建"社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-社區(qū)志愿者"三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，明確各級(jí)職責(zé)分工，實(shí)現(xiàn)資源高效整合與協(xié)同運(yùn)作。多學(xué)科協(xié)作診療模式建立由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師等組成的MDT團(tuán)隊(duì)，通過(guò)定期會(huì)診制定個(gè)性化綜合干預(yù)方案。信息化管理平臺(tái)建設(shè)部署智能健康監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案動(dòng)態(tài)更新、用藥提醒及異常指標(biāo)預(yù)警功能全覆蓋。分級(jí)分層服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)共病數(shù)量及嚴(yán)重程度劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，配套差異化的隨訪頻率、檢查項(xiàng)目和干預(yù)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。家庭參與機(jī)制家庭參與在老年共病管理中的核心價(jià)值家庭參與是老年共病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠提升患者依從性、優(yōu)化醫(yī)療資源利用，并顯著改善長(zhǎng)期健康結(jié)局。家庭照護(hù)者的角色定位與能力建設(shè)明確照護(hù)者在疾病監(jiān)測(cè)、用藥監(jiān)督及情感支持中的職責(zé)，需通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)提升其慢病管理技能與應(yīng)急處理能力。多代協(xié)作式健康管理模式構(gòu)建建立子女、配偶與孫輩協(xié)同參與的照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)責(zé)任分工實(shí)現(xiàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)健康管理覆蓋。家庭-醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互通機(jī)制依托數(shù)字化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)家庭健康數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)共享，確保診療決策的連續(xù)性與精準(zhǔn)性。06更新亮點(diǎn)解讀2025版新增內(nèi)容老年共病定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)更新2025版首次明確定義老年共病為≥3種慢性病共存狀態(tài)，新增基于功能損害的臨床診斷分層標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化可操作性。多學(xué)科協(xié)作管理路徑優(yōu)化新增"共病管理核心團(tuán)隊(duì)"構(gòu)建框架，明確全科醫(yī)生主導(dǎo)下的?？茀f(xié)同流程，細(xì)化轉(zhuǎn)診指征與信息共享機(jī)制。藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)引入智能化用藥決策支持工具，整合國(guó)內(nèi)外最新循證數(shù)據(jù)，建立老年共病專屬藥物風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估模型。衰弱評(píng)估與干預(yù)整合方案將衰弱篩查納入必檢項(xiàng)目，提出營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理多維干預(yù)路徑，制定差異化防控策略。循證證據(jù)升級(jí)國(guó)際指南證據(jù)整合更新2025版共識(shí)系統(tǒng)整合了WHO、NICE等12項(xiàng)國(guó)際最新指南，新增37項(xiàng)A級(jí)證據(jù)，顯著提升老年共病管理方案的全球適配性。中國(guó)本土化研究突破基于國(guó)內(nèi)32家三甲醫(yī)院10年隊(duì)列數(shù)據(jù)，首次建立亞洲老年共病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，證據(jù)等級(jí)提升至Ⅰ級(jí)推薦。多學(xué)科聯(lián)合證據(jù)升級(jí)納入循證醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域9項(xiàng)交叉研究，優(yōu)化了多重用藥與功能維護(hù)的協(xié)同管理路徑。數(shù)字化循證工具應(yīng)用引入AI驅(qū)動(dòng)的動(dòng)態(tài)證據(jù)更新系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療方案實(shí)時(shí)調(diào)優(yōu)，決策響應(yīng)速度較傳統(tǒng)模式提升60%。本土化特色1234基于中國(guó)老年人群特征的疾病譜系優(yōu)化針對(duì)中國(guó)老年人高發(fā)的高血壓、糖尿病等慢性病，共識(shí)提出本土化篩查路徑和分層管理策略，突出"預(yù)防-干預(yù)-康復(fù)"全周期特色。中西醫(yī)結(jié)合診療模式的創(chuàng)新應(yīng)用將中醫(yī)"整體觀"與西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)結(jié)合，制定個(gè)性化治療方案，如中藥調(diào)理聯(lián)合西藥控壓的協(xié)同管理路徑。城鄉(xiāng)差異化的資源配置方案依據(jù)城市三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力差異，設(shè)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和遠(yuǎn)程會(huì)診流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高效下沉。家庭-社區(qū)-醫(yī)院三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制建立以家庭醫(yī)生為核心，社區(qū)健康檔案為紐帶，三甲醫(yī)院為技術(shù)支撐的立體化共病管理網(wǎng)絡(luò)。07推廣與應(yīng)用展望臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化01030204老年共病管理臨床路徑優(yōu)化基于共識(shí)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，整合多學(xué)科協(xié)作模式，提升共病患者診療效率與安全性，實(shí)現(xiàn)資源最優(yōu)配置。個(gè)體化治療方案制定策略通過(guò)綜合評(píng)估工具量化患者風(fēng)險(xiǎn)分層，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為不同共病組合定制精準(zhǔn)干預(yù)方案。院內(nèi)-社區(qū)管理銜接機(jī)制建立雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與信息共享平臺(tái)，確保患者在全周期管理中實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性。療效評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整體系采用多維指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)干預(yù)效果，基于臨床反饋及時(shí)修正治療策略，形成閉環(huán)管理循環(huán)。政策支持方向國(guó)家戰(zhàn)略層面的政策支持國(guó)家將老年共病管理納入健康中國(guó)2030戰(zhàn)略規(guī)劃，通過(guò)財(cái)政專項(xiàng)撥款和政策傾斜，強(qiáng)化多病共管體系建設(shè)。醫(yī)保支付制度改革方向推進(jìn)按病種分組付費(fèi)（DRG/DIP）改革，優(yōu)化老年共病患者長(zhǎng)期用藥和跨科診療的醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制。分級(jí)診療體系強(qiáng)化措施明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在共病管理中的首診責(zé)任，建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。信息化建設(shè)專項(xiàng)支持政府主導(dǎo)開發(fā)全國(guó)統(tǒng)一的老年共病數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子病歷互聯(lián)互通和智