重癥醫(yī)學(xué)科考試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.休克患者出現(xiàn)意識(shí)淡漠、皮膚濕冷、尿量＜0.5ml/(kg·h)，最可能的休克類型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：B2.ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，推薦的潮氣量目標(biāo)是：A.68ml/kg（理想體重）B.810ml/kg（實(shí)際體重）C.1012ml/kg（理想體重）D.46ml/kg（實(shí)際體重）答案：A3.中心靜脈壓（CVP）正常范圍是：A.25cmH?OB.512cmH?OC.1215cmH?OD.1520cmH?O答案：B4.膿毒癥患者乳酸水平持續(xù)＞2mmol/L但未達(dá)到休克標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，屬于：A.膿毒癥B.膿毒癥休克C.嚴(yán)重膿毒癥D.代償性休克答案：C（注：根據(jù)Sepsis3標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重膿毒癥已不再單獨(dú)定義，此處為傳統(tǒng)分類）5.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣道峰壓升高、平臺(tái)壓正常，最可能的原因是：A.肺順應(yīng)性下降B.氣道阻力增加C.氣胸D.痰液阻塞答案：B6.高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）緊急處理時(shí)，首選的藥物是：A.葡萄糖酸鈣B.胰島素+葡萄糖C.碳酸氫鈉D.聚苯乙烯磺酸鈉答案：A（對(duì)抗心肌毒性）7.重癥患者鎮(zhèn)痛治療時(shí)，推薦首選的阿片類藥物是：A.嗎啡B.芬太尼C.瑞芬太尼D.哌替啶答案：B（代謝穩(wěn)定，對(duì)循環(huán)影響較?。?.DIC患者實(shí)驗(yàn)室檢查中，最具特異性的指標(biāo)是：A.血小板減少B.PT/APTT延長(zhǎng)C.FDP/D二聚體升高D.纖維蛋白原降低答案：C（反映纖溶亢進(jìn)）9.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）中，前稀釋置換液的優(yōu)點(diǎn)是：A.減少濾器凝血B.提高溶質(zhì)清除效率C.降低置換液用量D.減少電解質(zhì)紊亂答案：A10.心肺復(fù)蘇后，目標(biāo)體溫管理（TTM）的推薦溫度是：A.3234℃B.3436℃C.3638℃D.3840℃答案：B（2020年AHA指南推薦）11.感染性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)，首選的晶體液是：A.0.9%氯化鈉B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.高滲鹽水答案：B（更接近生理環(huán)境）12.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，血肌酐升高≥1.51.9倍屬于：A.1期B.2期C.3期D.0期答案：A13.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的最佳時(shí)間是：A.入院后2448小時(shí)B.入院后72小時(shí)C.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后立即D.胃腸功能恢復(fù)后答案：A（早期啟動(dòng)可改善預(yù)后）14.神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）在機(jī)械通氣中的主要適應(yīng)癥是：A.降低氧耗B.改善人機(jī)同步C.治療哮喘持續(xù)狀態(tài)D.以上均是答案：D15.創(chuàng)傷性凝血病的核心機(jī)制是：A.血小板減少B.凝血因子消耗C.低體溫、酸中毒、低鈣D.纖溶亢進(jìn)答案：C（“死亡三角”）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.休克早期的臨床表現(xiàn)包括：A.心率增快B.血壓下降C.尿量減少D.皮膚濕冷E.意識(shí)模糊答案：ACD（早期血壓可正?；虼鷥斝陨撸?.ARDS的治療措施包括：A.小潮氣量通氣B.高PEEPC.俯臥位通氣D.肺復(fù)張手法E.激素（重癥患者）答案：ABCDE（根據(jù)病情選擇）3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中，反映容量狀態(tài)的指標(biāo)有：A.CVPB.PAWPC.SVV（每搏量變異度）D.ScvO?（中心靜脈血氧飽和度）E.CI（心輸出量指數(shù)）答案：ABC（SVV反映容量反應(yīng)性）4.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）的處理措施包括：A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（13分鐘）B.胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推C.碳酸氫鈉12mmol/kg靜滴D.沙丁胺醇霧化（20mg）E.緊急血液凈化答案：ABCDE5.膿毒癥休克集束化治療（SepsisBundle）6小時(shí)內(nèi)需要完成的措施包括：A.乳酸水平測(cè)定B.抗生素使用前留取血培養(yǎng)C.廣譜抗生素使用D.液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液）E.血管活性藥物維持MAP≥65mmHg答案：ABCDE（2021年SSC指南更新）6.機(jī)械通氣的并發(fā)癥包括：A.氣壓傷（氣胸）B.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）C.膈肌功能障礙D.氧中毒E.低碳酸血癥答案：ABCDE7.DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)ISTH評(píng)分）包括：A.血小板計(jì)數(shù)B.PT延長(zhǎng)時(shí)間C.纖維蛋白原水平D.D二聚體/FDPE.3P試驗(yàn)答案：ABCD（ISTH評(píng)分不包括3P試驗(yàn)）8.CRRT的并發(fā)癥包括：A.濾器凝血B.低血壓C.電解質(zhì)紊亂D.出血（抗凝相關(guān)）E.感染（管路相關(guān)）答案：ABCDE9.重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則包括：A.優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）B.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）C.早期（2448h）啟動(dòng)低劑量EN（2050ml/h）D.目標(biāo)能量：2025kcal/(kg·d)E.血糖控制在7.810.0mmol/L答案：ABCDE10.心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)包括：A.可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)B.瞳孔由大變小C.自主呼吸恢復(fù)D.皮膚黏膜由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)E.收縮壓≥60mmHg答案：ABCDE三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述膿毒癥休克的定義及早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的要點(diǎn)。答案：膿毒癥休克定義：膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)低血壓（MAP＜65mmHg），需血管活性藥物維持且血乳酸＞2mmol/L（排除低血容量因素）。EGDT要點(diǎn)（6小時(shí)內(nèi)）：①中心靜脈壓（CVP）812mmHg（機(jī)械通氣患者1215mmHg）；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h)；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥70%（目標(biāo)未達(dá)標(biāo)時(shí)輸注紅細(xì)胞使Hct≥30%或使用多巴酚丁胺）。2.簡(jiǎn)述ARDS的柏林定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：柏林定義（2012年）：①時(shí)間：已知臨床事件后≤1周出現(xiàn)癥狀；②胸部影像：雙肺浸潤(rùn)影（不能用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋）；③肺水腫原因：不能用心力衰竭或液體負(fù)荷過(guò)多完全解釋（需客觀評(píng)估，如PAWP≤18mmHg或無(wú)左房高壓證據(jù)）；④氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：輕度200＜PaO?/FiO?≤300；中度100＜PaO?/FiO?≤200；重度PaO?/FiO?≤100（需PEEP/CPAP≥5cmH?O）。3.簡(jiǎn)述機(jī)械通氣中PEEP的作用及選擇原則。答案：作用：①防止肺泡塌陷，增加功能殘氣量（FRC）；②改善氧合；③減少肺內(nèi)分流；④減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。選擇原則：①根據(jù)氧合目標(biāo)（PaO?≥60mmHg或SpO?≥90%）；②結(jié)合肺順應(yīng)性（最佳順應(yīng)性對(duì)應(yīng)的PEEP）；③ARDS患者推薦使用中高PEEP（根據(jù)PaO?/FiO?分層，如重度ARDS推薦PEEP≥14cmH?O）；④避免過(guò)高PEEP導(dǎo)致氣壓傷或影響循環(huán)。4.簡(jiǎn)述嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）的緊急處理措施。答案：①對(duì)抗心肌毒性：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜推（13分鐘內(nèi)），作用持續(xù)3060分鐘；②促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（1530分鐘起效，持續(xù)24小時(shí)），或5%碳酸氫鈉50100ml靜滴（適用于酸中毒患者）；③β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇20mg霧化）；④促進(jìn)鉀排出：呋塞米4080mg靜推（腎功能正常者），或聚苯乙烯磺酸鈉1530g口服/灌腸（起效慢，需數(shù)小時(shí)）；⑤緊急血液凈化（如CRRT或血液透析，適用于藥物無(wú)效或合并腎衰者）。5.簡(jiǎn)述重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)及常用藥物選擇。答案：目標(biāo)：①緩解疼痛與焦慮；②改善人機(jī)同步；③降低氧耗與應(yīng)激；④保留一定反應(yīng)性（如RASS評(píng)分2~3）；⑤避免過(guò)度鎮(zhèn)靜（如譫妄）。常用藥物：①鎮(zhèn)痛：阿片類（芬太尼、瑞芬太尼，首選芬太尼；嗎啡因組胺釋放慎用于休克患者）；非阿片類（對(duì)乙酰氨基酚、酮洛酸，用于輕中度疼痛）。②鎮(zhèn)靜：苯二氮?類（咪達(dá)唑侖、地西泮，易致譫妄，不推薦首選）；丙泊酚（起效快、代謝快，適用于需快速喚醒患者，注意高甘油三酯血癥）；右美托咪定（α?受體激動(dòng)劑，保留自主呼吸，適用于短期鎮(zhèn)靜）。四、病例分析題（20分）患者，男，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/(kg·min)維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，N92%，PLT85×10?/L；血乳酸4.5mmol/L，隨機(jī)血糖18.6mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??14mmol/L；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀浸潤(rùn)影，以中下肺為主。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（6分）2.需完善哪些關(guān)鍵檢查？（6分）3.請(qǐng)列出主要治療措施（8分）。答案：1.初步診斷：①膿毒癥休克（肺部感染來(lái)源）；②ARDS（重度，PaO?/FiO?=55/0.4≈137.5，需確認(rèn)FiO?）；③代謝性酸中毒（乳酸酸中毒+糖尿病酮癥可能）；④2型糖尿?。ǜ哐牵?。需鑒別：①心源性休克（查BNP、心臟超聲）；②急性肺栓塞（D二聚體、CTPA）；③重癥肺炎合并急性左心衰（BNP、胸片/CT）；④非感染性SIRS（如胰腺炎、創(chuàng)傷）。2.關(guān)鍵檢查：①血培養(yǎng)（需在抗生素使用前留取2套）；②痰培養(yǎng)+涂片；③降鈣素原（PCT）；④心肌酶譜+BNP；⑤床旁心臟超聲（評(píng)估心功能、容量狀態(tài)）；⑥乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每2小時(shí)）；⑦尿常規(guī)+酮體（排除DKA）；⑧凝血功能（PT/APTT、D二聚體）；⑨動(dòng)脈血?dú)猓▌?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧合、酸堿平衡）。3.主要治療措施：①液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如乳酸林格液），目標(biāo)CVP812mmHg（機(jī)械通氣患者1215mmHg），監(jiān)測(cè)SVV評(píng)估容量反應(yīng)性；②血管活性藥物：去甲腎上腺素（首選）維持MAP≥65mmHg，必要時(shí)聯(lián)合多巴酚丁胺改善組織灌注；③機(jī)械通氣：氣管插管+肺保護(hù)性通氣（潮氣量6ml/kg理想體重，PEEP1014cmH?O，平臺(tái)壓≤30cmH?O），考慮俯臥位通氣（PaO?/