病案書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)考核試題及答案一、選擇題（每題2分，共40分）1.下列哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容？（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.手術(shù)外傷史答案：D?，F(xiàn)病史是記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容，而非現(xiàn)病史。2.主訴的書(shū)寫(xiě)要求，下列哪項(xiàng)不正確？（）A.指出主要癥狀或體征B.描述癥狀/體征持續(xù)時(shí)間C.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確D.可以使用診斷術(shù)語(yǔ)答案：D。主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)避免使用診斷術(shù)語(yǔ)，要以患者的語(yǔ)言來(lái)描述。3.病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于日期和時(shí)間的記錄，以下正確的是（）A.年-月-日時(shí):分B.月/日/年時(shí):分C.日/月/年時(shí):分D.年/月/日時(shí):分答案：A。病歷書(shū)寫(xiě)中日期和時(shí)間的記錄規(guī)范格式為年-月-日時(shí):分。4.首次病程記錄完成的時(shí)限是患者入院后（）A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)答案：B。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。5.下列關(guān)于既往史的描述，錯(cuò)誤的是（）A.既往史只記錄與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病B.包括以往健康狀況C.包括預(yù)防接種史D.包括手術(shù)、外傷史答案：A。既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等，并非只記錄與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。7.下列哪項(xiàng)不屬于個(gè)人史內(nèi)容？（）A.社會(huì)經(jīng)歷B.習(xí)慣與嗜好C.冶游史D.月經(jīng)史答案：D。個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。月經(jīng)史屬于女性的專(zhuān)科情況，不屬于個(gè)人史。8.病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求，不包括（）A.應(yīng)及時(shí)記錄B.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確C.可使用模糊語(yǔ)言描述病情D.應(yīng)反映病情的動(dòng)態(tài)變化答案：C。病程記錄應(yīng)及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，嚴(yán)禁使用模糊語(yǔ)言，要對(duì)病情進(jìn)行清晰、準(zhǔn)確的描述。9.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。10.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)和會(huì)診醫(yī)師簽名B.急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)C.會(huì)診記錄可以由會(huì)診科室的實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D.會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)要描述患者病情及會(huì)診目的答案：C。會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，要保證記錄的準(zhǔn)確性和專(zhuān)業(yè)性。11.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。12.下列哪種情況不需要書(shū)寫(xiě)病程記錄？（）A.病情穩(wěn)定的患者B.病情突然變化的患者C.患者出院當(dāng)天D.患者請(qǐng)假外出答案：無(wú)正確選項(xiàng)。病情穩(wěn)定的患者需要定期書(shū)寫(xiě)病程記錄以觀察病情變化；病情突然變化時(shí)要及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄記錄病情變化及處理措施；患者出院當(dāng)天要書(shū)寫(xiě)出院記錄等；患者請(qǐng)假外出也需要在病程記錄中進(jìn)行記錄。13.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水B.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨C.上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任D.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用自創(chuàng)的簡(jiǎn)化字答案：D。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)規(guī)范使用漢字，不得使用自創(chuàng)的簡(jiǎn)化字。14.下列屬于客觀病歷資料的是（）A.入院記錄B.病程記錄C.會(huì)診記錄D.以上都是答案：D?？陀^病歷資料是指記錄患者癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，包括入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、體溫單、醫(yī)囑單等。15.手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容不包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況D.患者或其法定代理人簽字答案：C。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，以及患者或其法定代理人簽字，不包括患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況。16.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后（）內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)答案：A。新生兒出生記錄是指新生兒出生后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)完成的記錄，應(yīng)當(dāng)在出生后1小時(shí)內(nèi)完成。17.下列關(guān)于搶救記錄的說(shuō)法，正確的是（）A.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記B.搶救記錄不需要記錄搶救時(shí)間C.搶救記錄只需要記錄搶救措施D.搶救記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)答案：A。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄要詳細(xì)記錄搶救時(shí)間、病情變化、搶救措施等，且應(yīng)由參與搶救的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。18.下列哪項(xiàng)不屬于家族史內(nèi)容？（）A.父母的健康狀況B.兄弟姐妹的健康狀況C.配偶的健康狀況D.家族中有無(wú)遺傳性疾病答案：C。家族史是指父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病等。配偶不屬于家族史范疇。19.下列關(guān)于醫(yī)囑的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑B.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上C.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)D.醫(yī)囑可以由護(hù)士代醫(yī)師簽字答案：D。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上；臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)。醫(yī)囑必須由醫(yī)師本人簽字，護(hù)士不得代簽。20.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門(mén)（急）診病歷可以由患者自行保管C.病歷保存期限：門(mén)（急）診病歷不少于15年，住院病歷不少于30年D.患者可以隨意查閱和復(fù)印自己的病歷答案：D?；颊哂袡?quán)查閱、復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等屬于客觀病歷資料，但需要按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)，并非隨意查閱和復(fù)印。二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）、（規(guī)范）的原則。2.體格檢查應(yīng)按照（頭）、（頸）、（胸）、（腹）、（脊柱四肢）、（神經(jīng)系統(tǒng)）等順序進(jìn)行系統(tǒng)檢查。3.診斷應(yīng)包括（病因診斷）、（病理解剖診斷）、（病理生理診斷）。4.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間（病情）和（診療過(guò)程）所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。5.出院記錄內(nèi)容主要包括（入院日期）、（出院日期）、（入院情況）、（入院診斷）、（診療經(jīng)過(guò)）、（出院診斷）、（出院情況）、（出院醫(yī)囑）等。6.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血相關(guān)情況包括（輸血的適應(yīng)證）、（輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥）和（經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性）等。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容?，F(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時(shí)間：包括起病急緩、患病時(shí)間，患病時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。（3）病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等）。（4）病情的發(fā)展與演變：包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。（5）伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。（6）診治經(jīng)過(guò)：患者于本次就診前已經(jīng)接受過(guò)的診斷和治療情況，應(yīng)記錄已經(jīng)接受過(guò)的檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱(chēng)、劑量、給藥途徑、療程及療效等。（7）病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便的情況等。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容和要求。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。其內(nèi)容和要求如下：（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。（3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。首次病程記錄要求內(nèi)容全面、分析準(zhǔn)確、邏輯清晰，能夠體現(xiàn)醫(yī)師對(duì)患者病情的初步判斷和診療思路。3.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范如下：（1）內(nèi)容要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷內(nèi)容應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、檢查、診斷和治療等情況，不得虛構(gòu)或篡改。（2）格式要求：使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（3）文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（4）修改要求：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（5）簽名要求：各項(xiàng)記錄完成后，必須由相應(yīng)的醫(yī)師簽署全名，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（6）時(shí)間要求：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。四、病例分析題（10分）患者，男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣短1周”入院。20年來(lái)，患者每于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量約30-50ml/日，經(jīng)抗感染、止咳化痰等治療后癥狀可緩解。近1周來(lái)，受涼后上述癥狀加重，咳痰增多，為黃色膿痰，量約80-100ml/日，伴有氣短，活動(dòng)后明顯。既往有吸煙史40年，20支/日。查體：T38.5℃，P100次/分，R25次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85。胸部X線片示：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加。請(qǐng)根據(jù)上述病例，完成以下問(wèn)題：1.寫(xiě)出該患者的主訴。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣短1周。2.初步診斷及診斷依據(jù)。初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。診斷依據(jù)：（1）病史：反復(fù)咳嗽、咳痰20年，有長(zhǎng)期吸煙史40年，近1周受涼后癥狀加重，咳痰增多且為黃色膿痰，伴有氣短。（2）體征：口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰