等級工傷勞動仲裁申書范本

2022等級工傷勞動仲裁申言青書范本正文內(nèi)容

申訴人：，男,漢族，19年月日出生,

身份證號：

住住址：市區(qū)

通訊方式：

代理人：9律師事務(wù)所律師

被訴人：建沒勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

法定代表人：——_職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：市區(qū)

通訊方式：

被訴人：建發(fā)工程有限公司（用工單位；

法定代表人：—_職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：_________市_________區(qū)

凝：

申^事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合言十人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元（司法鑒定

書確認(rèn)）

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20年2月26日開始參保至今的社會

費(fèi)（包括基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、工傷、失業(yè)）。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞

動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元（解除勞動合同時每滿一年工

齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充）。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20年2月致20年11月的加

班工資24000元

事實與理由：

申^人：，男，漢族，_____年月_____日出生身份證號:

工作單位：住址：

被申人：地址：法定代表人：

_____________

仲裁請求：

裁決被申言青人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申I1人為級傷

殘，平均工資為元/月，申^人住院_____天，停工留薪月，_____年

_____月日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如

下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：_________________

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：月___元/月=元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：月元/月=元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：月元/月-元

5.住院伙食補(bǔ)助為：天元/天=元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：天元/天二元

7.停工留薪為：月元/月=元

8.交通費(fèi)：元

9.住宿費(fèi)：元

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：月元/月=元

事實與理由：

_____年_____月日分左右，員工在工作

時，不慎。當(dāng)天送入醫(yī)院進(jìn)行救治,

年月日辨理了，共住院天。出院診斷為：O

年_____月日人力資源和社會保障局認(rèn)定申^人受傷為工

傷。

一年月日勞動能力鑒定委員會鑒定申人工傷級別為

_________級傷殘。

綜上所述，申古青人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會

支持申言青人的請求。

此致

勞動仲裁委員會

申告青人：_________________

年_____月_____B

20_________年2月應(yīng)聘到_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊

工，月基本工資為20元，公司承一個月后與其簽訂書面勞動合同，

.入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。

20年3月_________被建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到

建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20年11月14日在工

作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送第一骨科醫(yī)院被確診為

“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工為，

20年6月8日被市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字

[20]2457號）評定為工傷傷殘9級。20年5月3日經(jīng)

西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需

人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《省人民政府關(guān)

于貫徹《工傷條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362

元的工傷傷殘補(bǔ)助金（其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療

補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月）。

2、依據(jù)《中華人民共和國》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國

實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿

一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得

2元的賠償（即11月的工資賠償）。

3、依據(jù)《中華人民共和國____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,

用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向

勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲

得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合