一、疾病介紹（一）概述唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形之一，主要是在胎兒發(fā)育的第4-12周，由于遺傳因素與環(huán)境因素的共同作用，導(dǎo)致胚胎面部結(jié)構(gòu)融合障礙而引起。其發(fā)生率在不同種族和地區(qū)存在一定差異，我國新生兒唇腭裂發(fā)生率約為1.82‰。唇腭裂不僅影響患者的面部美觀，還會(huì)導(dǎo)致吞咽、呼吸、發(fā)音等功能障礙，同時(shí)可能對(duì)患者及家屬造成不同程度的心理壓力，需要長期的綜合治療和護(hù)理干預(yù)。（二）分類唇裂：根據(jù)裂隙的部位和程度可分為單側(cè)唇裂和雙側(cè)唇裂。單側(cè)唇裂又分為不完全性和完全性，不完全性唇裂裂隙未達(dá)鼻底，完全性唇裂裂隙自唇紅緣至鼻底完全裂開。雙側(cè)唇裂可分為不完全性、完全性和混合性，混合性指一側(cè)為完全性，另一側(cè)為不完全性。腭裂：根據(jù)裂隙的程度可分為軟腭裂、不完全性腭裂、單側(cè)完全性腭裂和雙側(cè)完全性腭裂。軟腭裂僅軟腭裂開，有時(shí)只限于腭垂；不完全性腭裂亦稱部分腭裂，軟腭完全裂開伴有部分硬腭裂；單側(cè)完全性腭裂裂隙自腭垂至切牙孔完全裂開，并斜向外側(cè)直抵牙槽突，與牙槽裂相連；雙側(cè)完全性腭裂常與雙側(cè)唇裂同時(shí)發(fā)生，裂隙在前頜骨部分，各向兩側(cè)斜裂，直達(dá)牙槽突。唇裂合并腭裂：臨床上較為常見，即同時(shí)存在唇裂和腭裂的畸形表現(xiàn)。（三）臨床表現(xiàn)唇裂：主要表現(xiàn)為上唇部的裂隙，影響面部美觀。完全性唇裂可伴有鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜等鼻部畸形。腭裂：主要表現(xiàn)為腭部的裂隙，導(dǎo)致口腔與鼻腔相通。患者在進(jìn)食時(shí)易出現(xiàn)嗆咳、食物反流至鼻腔等情況，發(fā)音時(shí)呈現(xiàn)明顯的鼻音過重、吐字不清等腭裂語音。其他：部分患者可能伴有牙槽突裂、牙齒排列紊亂、頜骨發(fā)育異常等。長期的功能障礙還可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、聽力下降等問題。（四）治療原則唇腭裂的治療采用綜合序列治療的原則，即根據(jù)患者的年齡和病情發(fā)展，由多學(xué)科專業(yè)人員（包括口腔頜面外科、正畸科、語音治療科、護(hù)理科、心理科等）共同參與，制定個(gè)性化的治療方案。主要治療步驟包括：新生兒期：進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)，預(yù)防嗆咳和營養(yǎng)不良。嬰兒期：一般在3-6個(gè)月進(jìn)行唇裂修復(fù)術(shù)，以恢復(fù)唇部的正常形態(tài)和功能。幼兒期：在1-2歲進(jìn)行腭裂修復(fù)術(shù)，關(guān)閉腭部裂隙，改善發(fā)音和吞咽功能。學(xué)齡前期及學(xué)齡期：進(jìn)行語音訓(xùn)練、正畸治療，糾正牙齒排列和頜骨發(fā)育異常。青春期：根據(jù)情況進(jìn)行正頜外科手術(shù)，進(jìn)一步改善面部外形和咬合關(guān)系。成年期：必要時(shí)進(jìn)行美容修復(fù)手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，2歲6個(gè)月，于2025年7月5日入院。（二）主訴發(fā)現(xiàn)上唇及腭部裂開2年余，擬行腭裂修復(fù)術(shù)入院。（三）現(xiàn)病史患兒出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)上唇左側(cè)裂開及腭部裂開，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。患兒平素進(jìn)食時(shí)易發(fā)生嗆咳，奶水及輔食常從鼻腔反流，進(jìn)食速度較慢，生長發(fā)育較同齡兒童稍遲緩。6個(gè)月時(shí)曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)，術(shù)后唇部外形較前改善，但腭部裂隙仍存在，發(fā)音時(shí)鼻音明顯，吐字不清。為進(jìn)一步治療腭裂，遂來我院就診，門診以“先天性單側(cè)完全性唇裂術(shù)后，先天性單側(cè)完全性腭裂”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠正常，大小便無異常。（四）既往史患兒平素體健，否認(rèn)高熱驚厥史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史（除6個(gè)月時(shí)唇裂修復(fù)術(shù)外），無食物、藥物過敏史，按國家規(guī)定程序預(yù)防接種。（五）個(gè)人史患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)無窒息、缺氧史。母乳喂養(yǎng)至1歲，隨后逐漸添加輔食，目前飲食以軟食、半流食為主，如粥、面條、蛋羹等，進(jìn)食固體食物時(shí)易出現(xiàn)吞咽困難。生長發(fā)育方面，目前身高88cm，體重11.5kg，較同齡兒童平均身高（92cm）和體重（12.5kg）稍低。（六）家族史父母身體健康，非近親結(jié)婚，家族中無類似唇腭裂患者，否認(rèn)其他遺傳性疾病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估生命體征：體溫36.7℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。神志狀態(tài)：神志清楚，精神狀態(tài)良好，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的呼喚有反應(yīng)，能簡單配合檢查。營養(yǎng)狀況：患兒皮膚彈性稍差，皮下脂肪較薄，毛發(fā)略顯稀疏。近3個(gè)月體重增長0.5kg，低于正常同齡兒童增長速度（正常2-3歲兒童每月體重增長約0.2-0.3kg）。睡眠狀況：每晚睡眠約10-11小時(shí)，入睡較順利，偶有夜間因嗆咳驚醒。活動(dòng)能力：患兒能獨(dú)立行走、跑跳，活動(dòng)耐力尚可，但活動(dòng)后呼吸稍急促。（二）專科情況評(píng)估唇部情況：左側(cè)唇裂術(shù)后，唇部瘢痕明顯，唇紅緣基本對(duì)齊，左側(cè)鼻翼較右側(cè)稍塌陷，鼻小柱略偏斜，唇部活動(dòng)時(shí)對(duì)稱性尚可。腭部情況：腭部自腭垂至左側(cè)切牙孔完全裂開，裂隙寬度約0.8cm，軟腭肌肉發(fā)育不良，腭咽閉合不全。用壓舌板輕壓舌根，可見鼻咽部與口腔相通。口腔情況：口腔黏膜無充血、潰瘍，牙齦無紅腫，乳牙已萌出16顆，牙齒排列基本整齊，無明顯齲壞。發(fā)音情況：發(fā)音時(shí)鼻音過重，聲母發(fā)音不清，如“爸爸”發(fā)為“ba（帶濃重鼻音）ba（帶濃重鼻音）”，“媽媽”發(fā)為“ma（帶濃重鼻音）ma（帶濃重鼻音）”，無法清晰表達(dá)自己的意愿。吞咽功能：吞咽時(shí)可見明顯的嗆咳動(dòng)作，進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)嗆咳頻率較高，約每進(jìn)食5-10口即發(fā)生1次；進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)嗆咳頻率稍低，約每進(jìn)食15-20口發(fā)生1次。（三）輔助檢查評(píng)估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。結(jié)果提示患兒無明顯感染，輕度貧血（正常2-3歲兒童血紅蛋白110-150g/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐30μmol/L，均正常，提示肝腎功能良好。胸片：雙肺紋理清晰，未見明顯炎癥浸潤影，心影大小形態(tài)正常，提示肺部無明顯感染。心電圖：竇性心律，心率105次/分，心電圖正常，提示心臟功能正常。口腔CT：顯示左側(cè)腭部裂隙自腭垂至牙槽突，左側(cè)上頜骨發(fā)育稍差，與對(duì)側(cè)不對(duì)稱，鼻咽部結(jié)構(gòu)清晰。（四）心理社會(huì)評(píng)估患兒心理：患兒年齡較小，對(duì)自身畸形的認(rèn)知有限，但在與其他兒童玩耍時(shí)，可能因發(fā)音不清受到嘲笑，表現(xiàn)出退縮、不愿與人交流的情況。對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作有一定的恐懼感，檢查時(shí)易哭鬧。家屬心理：患兒父母對(duì)孩子的病情較為擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)術(shù)后語音訓(xùn)練等護(hù)理知識(shí)了解較少，存在焦慮、緊張情緒。同時(shí)，因長期照顧患兒，經(jīng)濟(jì)和精力上均有一定壓力。家庭支持系統(tǒng)：患兒父母關(guān)系和睦，對(duì)患兒照顧周到，家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。社區(qū)鄰居及親戚對(duì)其家庭較為關(guān)心，能提供一定的幫助。四、護(hù)理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腭裂導(dǎo)致的吞咽困難、進(jìn)食時(shí)嗆咳引起食物攝入不足有關(guān)?；純荷砀摺Ⅲw重均低于同齡兒童，血紅蛋白輕度降低，皮膚彈性稍差，提示存在營養(yǎng)攝入不足的問題。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。手術(shù)會(huì)造成局部組織損傷，破壞皮膚和黏膜的屏障功能，增加感染的機(jī)會(huì)。與口腔衛(wèi)生不良有關(guān)。腭裂患者口腔與鼻腔相通，易導(dǎo)致食物殘?jiān)鼫?，?xì)菌滋生，增加口腔及呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。（三）語言溝通障礙與腭裂導(dǎo)致的腭咽閉合不全、發(fā)音器官結(jié)構(gòu)異常有關(guān)?；純喊l(fā)音時(shí)鼻音過重、吐字不清，無法清晰表達(dá)自己的需求和意愿，影響與他人的正常溝通。（四）焦慮（患兒及家屬）患兒：與對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生、對(duì)治療和護(hù)理操作恐懼有關(guān)?；純涸跈z查和治療時(shí)易哭鬧、不配合。家屬：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況及缺乏疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)有關(guān)。患兒父母表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。（五）潛在并發(fā)癥：出血、傷口裂開、腭瘺出血：與手術(shù)中血管損傷、術(shù)后傷口愈合不良有關(guān)。腭裂修復(fù)術(shù)涉及腭部血管豐富的區(qū)域，術(shù)后可能出現(xiàn)傷口出血。傷口裂開、腭瘺：與術(shù)后護(hù)理不當(dāng)（如患兒哭鬧、進(jìn)食過硬食物）、傷口感染、患兒自身愈合能力差等因素有關(guān)。（六）知識(shí)缺乏患兒家屬缺乏關(guān)于腭裂術(shù)后護(hù)理、語音訓(xùn)練、營養(yǎng)支持等方面的知識(shí)。對(duì)術(shù)后飲食管理、口腔衛(wèi)生維護(hù)、語音訓(xùn)練的方法和時(shí)間等了解不足。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)前營養(yǎng)支持（1）評(píng)估患兒飲食喜好和吞咽能力，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚泥、肉泥、蔬菜泥等。（2）指導(dǎo)家屬正確的喂養(yǎng)方法，采用小勺或?qū)Ｓ秒窳盐桂B(yǎng)器進(jìn)行喂養(yǎng)，避免使用奶瓶喂養(yǎng)，防止嗆咳。喂養(yǎng)時(shí)將患兒頭部稍抬高，緩慢喂食，每次喂食后輕拍患兒背部，排出胃內(nèi)氣體，減少反流。（3）監(jiān)測患兒的營養(yǎng)狀況，每周測量體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化，根據(jù)情況調(diào)整飲食計(jì)劃。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等。術(shù)后營養(yǎng)支持（1）術(shù)后6小時(shí)可給予少量溫涼的流質(zhì)飲食，如溫開水、米湯等，避免過熱食物刺激傷口。（2）術(shù)后1-2周內(nèi)給予流質(zhì)飲食，如牛奶、果汁、肉湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等），術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食過硬、過燙、辛辣刺激性食物。（3）指導(dǎo)家屬注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)新鮮、易消化，避免食物殘?jiān)鼩埩艨谇?。每次進(jìn)食后協(xié)助患兒用溫開水漱口，保持口腔清潔。（4）觀察患兒進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，評(píng)估營養(yǎng)攝入是否充足。如患兒進(jìn)食量明顯減少，出現(xiàn)脫水或營養(yǎng)不良跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。（二）預(yù)防感染護(hù)理術(shù)前護(hù)理（1）協(xié)助患兒做好口腔衛(wèi)生，術(shù)前3天用生理鹽水漱口，每日2-3次。如患兒不配合，可用棉簽蘸生理鹽水清潔口腔。（2）保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒1次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。（3）監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并處理。術(shù)后護(hù)理（1）密切觀察傷口情況，觀察傷口敷料是否清潔、干燥，有無滲血、滲液。如敷料污染，及時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（2）指導(dǎo)患兒避免用手觸摸傷口，防止感染。術(shù)后第2天可用生理鹽水輕輕擦拭傷口周圍，保持局部清潔。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，如頭孢克洛干混懸劑，每日3次，每次0.125g，口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)排尿，利于藥物代謝和預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（5）觀察患兒有無感染跡象，如發(fā)熱、傷口紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）語言溝通護(hù)理術(shù)前溝通（1）與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，用溫和的語言、親切的態(tài)度與患兒交流，通過玩具、圖片等方式吸引患兒注意力，減輕其恐懼感。（2）鼓勵(lì)患兒用簡單的詞語或手勢(shì)表達(dá)自己的需求，耐心傾聽，理解其意圖，給予積極回應(yīng)。術(shù)后語言訓(xùn)練指導(dǎo)（1）術(shù)后1個(gè)月開始，指導(dǎo)家屬進(jìn)行簡單的語音訓(xùn)練。首先訓(xùn)練患兒的呼吸功能，如吹氣球、吹口哨等，增強(qiáng)肺活量和呼吸控制能力。（2）指導(dǎo)患兒練習(xí)發(fā)簡單的音節(jié)，如“a”“i”“u”等，逐漸過渡到單詞、短句。訓(xùn)練時(shí)語速要慢，發(fā)音要清晰，讓患兒模仿。（3）鼓勵(lì)患兒多與家人交流，創(chuàng)造良好的語言環(huán)境。家屬應(yīng)耐心傾聽患兒說話，及時(shí)糾正錯(cuò)誤發(fā)音，給予鼓勵(lì)和表揚(yáng)，增強(qiáng)其自信心。（4）聯(lián)系語音治療師，為患兒制定個(gè)性化的語音訓(xùn)練計(jì)劃，定期進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和訓(xùn)練。（四）心理護(hù)理患兒心理護(hù)理（1）為患兒提供舒適、安全的住院環(huán)境，在病房內(nèi)放置患兒喜歡的玩具、圖畫書等，減少其陌生感和恐懼感。（2）護(hù)理操作前，用通俗易懂的語言向患兒解釋操作的目的和過程，爭取其配合。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免給患兒帶來痛苦。（3）多給予患兒表揚(yáng)和鼓勵(lì)，當(dāng)患兒配合治療和護(hù)理時(shí)，及時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)，如小貼紙、小玩具等，增強(qiáng)其自信心。（4）鼓勵(lì)患兒與其他小朋友一起玩耍，促進(jìn)其社交能力的發(fā)展，減少孤獨(dú)感。家屬心理護(hù)理（1）主動(dòng)與家屬溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮和擔(dān)憂的原因，給予針對(duì)性的解釋和安慰。（2）向家屬介紹腭裂修復(fù)術(shù)的手術(shù)方法、效果及術(shù)后恢復(fù)過程，提供成功案例，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。（3）向家屬講解術(shù)后護(hù)理的重要性和方法，如飲食管理、口腔衛(wèi)生維護(hù)、語音訓(xùn)練等，使其掌握相關(guān)知識(shí)，減輕因知識(shí)缺乏帶來的焦慮。（4）鼓勵(lì)家屬之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，組織腭裂患兒家屬互助小組，讓他們?cè)谇楦猩舷嗷ブС?。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理（1）術(shù)后密切觀察患兒口腔內(nèi)有無出血，如唾液中帶血絲，一般為正常現(xiàn)象；如出現(xiàn)大量鮮血或血凝塊，立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行止血處理，如局部壓迫止血、應(yīng)用止血藥物等。（2）指導(dǎo)患兒術(shù)后避免哭鬧、劇烈活動(dòng)，防止傷口裂開引起出血。（3）術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食，6小時(shí)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，避免過熱食物刺激血管擴(kuò)張引起出血。傷口裂開、腭瘺的預(yù)防與護(hù)理（1）術(shù)后指導(dǎo)患兒避免哭鬧、用力咳嗽、打噴嚏等，防止傷口張力增大導(dǎo)致裂開。如患兒咳嗽劇烈，遵醫(yī)囑給予止咳藥物。（2）嚴(yán)格控制患兒飲食，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食過硬、過韌的食物，防止食物摩擦傷口引起裂開。（3）保持口腔清潔，避免傷口感染，感染是導(dǎo)致傷口裂開和腭瘺的重要原因。術(shù)后每日協(xié)助患兒漱口，觀察傷口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、有膿性分泌物，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（4）如出現(xiàn)傷口裂開或腭瘺，及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療措施，如重新縫合、局部換藥等。（六）健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)向家屬詳細(xì)講解術(shù)后不同階段的飲食要求，強(qiáng)調(diào)進(jìn)食軟食、半流質(zhì)飲食的重要性，避免進(jìn)食過硬、過燙、辛辣刺激性食物。指導(dǎo)家屬正確制作適合患兒的食物，保證營養(yǎng)均衡。口腔衛(wèi)生指導(dǎo)指導(dǎo)家屬每日協(xié)助患兒清潔口腔，飯后用溫開水漱口，早晚用軟毛牙刷輕輕刷牙，避免損傷傷口。告知家屬保持口腔清潔的重要性，預(yù)防口腔感染。語音訓(xùn)練指導(dǎo)向家屬介紹語音訓(xùn)練的時(shí)間、方法和重要性，指導(dǎo)家屬按照語音治療師的計(jì)劃協(xié)助患兒進(jìn)行訓(xùn)練。鼓勵(lì)家屬多與患兒交流，創(chuàng)造良好的語言環(huán)境，促進(jìn)患兒語言功能的恢復(fù)。復(fù)診指導(dǎo)告知家屬術(shù)后復(fù)診的時(shí)間和重要性，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)診1次，以便醫(yī)生觀察傷口愈合情況、語音恢復(fù)情況等，及時(shí)調(diào)整治療方案。如患兒出現(xiàn)異常情況，如傷口出血、裂開、發(fā)熱等，應(yīng)及時(shí)就診。心理支持指導(dǎo)指導(dǎo)家屬關(guān)注患兒的心理變化，多給予關(guān)愛和鼓勵(lì)，培養(yǎng)患兒積極樂觀的心態(tài)。告知家屬如何幫助患兒應(yīng)對(duì)可能遇到的歧視和嘲笑，增強(qiáng)患兒的心理承受能力。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男，2