頸動脈血栓形成腦梗死的護理查房一、前言腦梗死作為神經內科常見且嚴重的疾病，給患者及其家庭帶來了沉重的負擔。頸動脈血栓形成導致的腦梗死在臨床上并不少見，其病情復雜多變，治療和護理過程充滿挑戰(zhàn)。本次護理查房聚焦于此類患者，旨在通過深入分析病例，總結護理經驗，提升護理質量，為患者提供更優(yōu)質、全面的護理服務，促進患者康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量。二、病例介紹患者，男性，65歲，因“突發(fā)頭暈、言語不清伴右側肢體無力2小時”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達180/110mmHg，未規(guī)律服藥；有吸煙史30年，每日約20支。入院時神志清，精神差，言語含糊，對答欠切題，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側肢體肌力0級，肌張力低，右側巴氏征陽性。頭顱CT檢查排除腦出血，考慮急性腦梗死。經進一步檢查發(fā)現(xiàn)左側頸動脈內可見低回聲血栓影，診斷為頸動脈血栓形成致腦梗死。三、護理評估（一）身體狀況評估1.神經系統(tǒng)評估：密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、肢體肌力、肌張力、病理反射等情況，及時發(fā)現(xiàn)神經系統(tǒng)功能變化。目前患者神志清，但言語不清，右側肢體肌力0級，需持續(xù)關注病情進展。2.生命體征監(jiān)測：定時測量體溫、血壓、心率、呼吸，患者血壓波動較大，最高可達185/105mmHg，需加強血壓監(jiān)測，及時調整降壓措施。3.頸動脈情況評估：觀察頸動脈搏動情況，有無血管雜音，評估血栓對頸動脈血流的影響。（二）心理社會評估患者因突發(fā)疾病，生活不能自理，對疾病預后擔憂，產生焦慮、恐懼情緒。家屬對疾病認識不足，缺乏相關護理知識，擔心患者病情加重及經濟負擔。（三）日常生活能力評估患者目前完全依賴他人照顧，日常生活如進食、洗漱、穿衣、如廁等均需協(xié)助，生活質量嚴重下降。四、護理診斷（一）急性意識障礙與腦梗死導致大腦功能受損有關（二）軀體活動障礙與右側肢體肌力減退有關（三）語言溝通障礙與腦梗死累及語言中樞有關（四）焦慮與對疾病預后擔憂有關（五）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、肢體活動障礙有關（六）潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等五、護理目標與措施（一）護理目標1.患者意識狀態(tài)逐漸改善，神經系統(tǒng)功能穩(wěn)定。2.患者肢體功能逐漸恢復，能進行部分自理活動。3.患者語言溝通能力有所提高，能表達基本需求。4.患者焦慮情緒緩解，積極配合治療護理。5.患者住院期間無皮膚完整性受損，無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理措施1.病情觀察-專人護理，每15-30分鐘觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，做好記錄。若發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加深、瞳孔不等大、血壓異常升高等情況，及時報告醫(yī)生處理。-密切觀察頸動脈情況，注意有無血管再通或血栓進展的跡象，如頸動脈搏動變化、有無新的血管雜音等。2.體位護理-保持患者頭、頸、軀干在一條直線上，避免扭曲。床頭抬高15°-30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。-定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，防止局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，防止損傷皮膚。3.肢體護理-保持患者肢體功能位，上肢伸展稍外展，下肢稍屈曲，踝關節(jié)背屈90°?？墒褂密浾?、沙袋等輔助固定肢體，防止關節(jié)攣縮和肌肉萎縮。-每天進行肢體被動運動，每個關節(jié)活動3-5次，活動力度適中，避免過度用力造成損傷。從大關節(jié)到小關節(jié)，依次活動肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、指關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等。-待患者病情穩(wěn)定后，盡早協(xié)助患者進行床上主動運動，如翻身、坐起、抬腿等，逐漸增加活動量和活動范圍。4.語言護理-耐心傾聽患者講話，鼓勵患者表達自己的想法和需求，不要催促或打斷患者。-與患者交流時，語速要適中，語言要簡單易懂，可用手勢、圖片等輔助溝通。-指導患者進行語言康復訓練，如發(fā)音練習、復述單詞、句子等，每天訓練時間不少于30分鐘。5.心理護理-主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關心和安慰，緩解患者焦慮、恐懼情緒。-向患者及家屬介紹疾病相關知識、治療方法及預后，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。6.呼吸道護理-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時為患者拍背，促進痰液排出。拍背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患者背部。-對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-保持病房空氣清新，溫度控制在18℃-22℃，濕度控制在50%-60%。7.口腔護理-每天為患者進行口腔護理2次，保持口腔清潔，預防口腔感染。-觀察患者口腔黏膜情況，有無潰瘍、出血等，如有異常及時處理。8.皮膚護理-保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍?對受壓部位皮膚進行重點觀察，如骶尾部、足跟、肘部等，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，可給予局部按摩，促進血液循環(huán)。-使用減壓床墊、氣墊床等，減輕局部壓力，預防壓瘡發(fā)生。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）肺部感染1.觀察要點：密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性狀、量等。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、痰液增多且黏稠不易咳出等癥狀，應警惕肺部感染的發(fā)生。2.護理措施：-加強呼吸道護理，如上述呼吸道護理措施，保持呼吸道通暢。-嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。吸痰時注意吸痰管的無菌使用，定期更換吸痰裝置。-對于意識不清的患者，可采取側臥位或頭偏向一側，防止痰液誤吸。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應。（二）深靜脈血栓形成1.觀察要點：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化、足背動脈搏動情況等。若患者下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，皮膚溫度升高，足背動脈搏動減弱或消失，應考慮深靜脈血栓形成的可能。2.護理措施：-避免在下肢進行靜脈穿刺，減少血管損傷。-鼓勵患者早期進行床上活動，如踝關節(jié)屈伸運動、股四頭肌收縮運動等，促進下肢血液循環(huán)。-必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察用藥期間有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等，定期復查凝血功能。（三）壓瘡1.觀察要點：密切觀察患者受壓部位皮膚情況，有無發(fā)紅、水皰、破潰等。2.護理措施：-加強皮膚護理，如上述皮膚護理措施，保持皮膚清潔干燥。-定時翻身，避免局部皮膚長期受壓，建立翻身記錄卡。-對于已發(fā)生壓瘡的部位，根據壓瘡分期采取相應的護理措施。如Ⅰ期壓瘡可采取局部減壓、按摩等措施；Ⅱ期壓瘡需保持創(chuàng)面清潔，避免感染，可使用水膠體敷料等；Ⅲ期及Ⅳ期壓瘡則需請?？漆t(yī)生會診，進行清創(chuàng)、換藥等處理。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹頸動脈血栓形成腦梗死的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后，讓他們對疾病有全面的了解，消除恐懼心理，積極配合治療。（二）飲食指導指導患者飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質、維生素和纖維素。減少鈉鹽攝入，每日不超過6g；控制脂肪攝入，避免食用動物內臟、油炸食品等高脂肪食物；多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。戒煙限酒，避免刺激性食物。（三）康復指導1.向患者及家屬強調康復訓練的重要性，鼓勵患者堅持康復訓練。2.指導患者進行日常生活能力訓練，如穿衣、洗漱、進食、如廁等，逐漸提高自理能力。3.告知患者康復訓練要循序漸進，避免過度勞累?？筛鶕颊咔闆r制定個性化的康復訓練計劃，包括肢體功能訓練、語言訓練、認知訓練等。（四）用藥指導向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。如服用抗凝藥物期間，要注意觀察有無出血傾向，定期復查凝血功能；服用降壓藥物期間，要監(jiān)測血壓變化，避免血壓波動過大。（五）定期復查告知患者及家屬定期復查的重要性，一般出院后1-2周復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，1個月后復查頭顱CT或磁共振成像（MRI），觀察腦梗死恢復情況及頸動脈血栓變化。如有不適，隨時就診。八、總結通過本次護理查房，我們對頸動脈血栓形成腦梗死患者的護理有了更深入的認識。從患者入院時的全面評估，到制定個性化的護理計劃，再到對并發(fā)癥的密切觀察及護理，以及對患者和家屬的健康教育，每一個環(huán)節(jié)都至關重要。在護理過程中，我們要密切關注患者的病情變化，及時調整護理措施，以滿足患者的需求。同時，通過健康教育，提高患者及家屬的自我護理能力，促進患者康復。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強對這類患者的護理管理，不斷總結經驗，提高護理質量，為患者提供更優(yōu)質的護理服務，幫助他們早日回歸社會，提高生活質量。此次護理查房也讓我們意識到，多學科協(xié)作對于此類患者的治療和康復至關重要。神經內科醫(yī)生、康復科