一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科社區(qū)康復(fù)延伸查房課件01前言前言站在2025年的春天，我抱著裝滿(mǎn)評(píng)估工具的帆布包，第三次敲開(kāi)張叔家的門(mén)時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)屋里傳來(lái)他含糊卻清晰的一聲“進(jìn)來(lái)”——這是他腦卒中后失語(yǔ)三個(gè)月來(lái)，第一次主動(dòng)回應(yīng)外界的聲音。那一刻，我突然更深刻地理解了“社區(qū)康復(fù)延伸查房”的意義：康復(fù)醫(yī)學(xué)早已不是醫(yī)院病房里的“獨(dú)角戲”，而是需要從醫(yī)院到家庭的“接力賽”。近年來(lái)，隨著分級(jí)診療的推進(jìn)和“全周期健康管理”理念的普及，社區(qū)康復(fù)作為三級(jí)康復(fù)體系的“最后一公里”，重要性愈發(fā)凸顯。據(jù)2024年《中國(guó)康復(fù)醫(yī)療藍(lán)皮書(shū)》數(shù)據(jù)，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約280萬(wàn)，其中80%需長(zhǎng)期康復(fù)干預(yù)，但僅15%能在急性期后持續(xù)獲得專(zhuān)業(yè)康復(fù)支持。大量患者因家庭照護(hù)能力不足、社區(qū)康復(fù)資源分散，面臨“出院即停滯”的困境。前言作為康復(fù)科護(hù)士，我們常說(shuō)：“康復(fù)的黃金期不是在醫(yī)院的病床上，而是在患者熟悉的生活場(chǎng)景里。”社區(qū)康復(fù)延伸查房，正是將專(zhuān)業(yè)康復(fù)服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭，通過(guò)“面對(duì)面評(píng)估、手把手指導(dǎo)、心貼心支持”，幫助患者在真實(shí)生活環(huán)境中突破功能瓶頸，同時(shí)提升家屬照護(hù)能力。今天，我將以近期跟進(jìn)的一例腦卒中社區(qū)康復(fù)患者為例，和大家分享這一過(guò)程。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，65歲，退休教師，2024年11月因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清2小時(shí)”入院，診斷為“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”。急性期經(jīng)溶栓、抗血小板、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后，轉(zhuǎn)入我院康復(fù)科進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)。2025年2月出院時(shí)，患者右側(cè)上肢肌力3級(jí)（MMT），下肢肌力4級(jí)，可獨(dú)立扶四腳拐行走10米，Barthel指數(shù)評(píng)分55分（部分依賴(lài)），存在構(gòu)音障礙（說(shuō)話含混，短句表達(dá)），認(rèn)知功能正常（MoCA評(píng)分24分）。出院時(shí)，我們與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成了康復(fù)轉(zhuǎn)診：患者居住在XX社區(qū)，與老伴（63歲，退休工人）同住，女兒在外地工作，家庭支持以老伴為主。3月起，我們康復(fù)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合社區(qū)護(hù)士開(kāi)展“延伸查房”，每?jī)芍苋霊?hù)一次，重點(diǎn)關(guān)注患者功能進(jìn)展、家庭照護(hù)問(wèn)題及環(huán)境適應(yīng)性改造。病例介紹3月第一次入戶(hù)時(shí)，老伴王阿姨焦慮地說(shuō)：“他現(xiàn)在能自己扶著墻走兩步，但上次想自己拿杯子喝水，結(jié)果胳膊一軟摔了，嚇得我都不敢讓他動(dòng)。”觀察發(fā)現(xiàn)：患者居家環(huán)境存在安全隱患（衛(wèi)生間無(wú)扶手、臥室到客廳地面有門(mén)檻），日?；顒?dòng)依賴(lài)?yán)习閰f(xié)助（如穿脫上衣、洗漱），因言語(yǔ)溝通困難常急躁（拍桌子、皺眉），康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)性不足（每日僅被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)10分鐘）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于ICF（國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)）框架，我們從“身體功能、活動(dòng)參與、環(huán)境因素”三方面展開(kāi)評(píng)估，重點(diǎn)結(jié)合家庭場(chǎng)景的特殊性。身體功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：右側(cè)上肢近端肌力3+級(jí)（三角肌前束可抗重力完成前屈90），遠(yuǎn)端（手部）肌力2級(jí)（可完成手指微屈，但無(wú)法抓握牙刷）；下肢肌力4級(jí)（可獨(dú)立完成坐位站起，但患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，行走時(shí)足下垂）；平衡功能：Berg平衡量表評(píng)分42分（中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)）。言語(yǔ)功能：構(gòu)音障礙（說(shuō)話費(fèi)力，吐字不清），但聽(tīng)理解正常（能準(zhǔn)確執(zhí)行“拿紅色杯子”等指令）；失語(yǔ)癥篩查（波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查）提示為“經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)”，可表達(dá)單字或短句（如“餓”“痛”）。感覺(jué)功能：右側(cè)肢體痛溫覺(jué)減退（針刺覺(jué)反應(yīng)遲鈍），本體感覺(jué)異常（閉眼時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確觸及鼻尖）。活動(dòng)與參與評(píng)估日常生活活動(dòng)（ADL）：Barthel指數(shù)評(píng)分40分（較出院時(shí)下降，因家庭環(huán)境限制）。具體表現(xiàn)：進(jìn)食（需協(xié)助端碗）、穿衣（僅能穿脫寬松褲子）、如廁（需老伴攙扶）、轉(zhuǎn)移（床-輪椅需1人協(xié)助）。社會(huì)參與：因言語(yǔ)障礙和活動(dòng)受限，患者拒絕參加社區(qū)老年活動(dòng)，每日僅靜坐看電視，社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱。環(huán)境與社會(huì)因素評(píng)估物理環(huán)境：衛(wèi)生間地面濕滑（無(wú)防滑墊）、門(mén)檻高（5cm）、臥室到衛(wèi)生間距離遠(yuǎn)（約8米，無(wú)扶手）；康復(fù)輔具缺失（僅1支四腳拐，無(wú)防足下垂支具）。家庭照護(hù)者：王阿姨存在“過(guò)度保護(hù)”傾向（認(rèn)為“患者多動(dòng)容易受傷”），缺乏康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)（如良肢位擺放僅能完成“把胳膊放床上”），照護(hù)體力透支（自述“每天腰酸背痛”）。社區(qū)資源：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有1名康復(fù)治療師（每周二、四坐診），但患者因出行困難未參與；社區(qū)未配備無(wú)障礙活動(dòng)空間。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷照護(hù)者角色緊張：與家屬缺乏康復(fù)知識(shí)、體力負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)（依據(jù)：王阿姨自述“不敢讓患者動(dòng)”“每天很累”）。05社交孤立：與言語(yǔ)障礙、活動(dòng)受限導(dǎo)致社會(huì)參與減少有關(guān)（依據(jù)：患者拒絕參加社區(qū)活動(dòng)）。06有跌倒的危險(xiǎn)：與患側(cè)肢體協(xié)調(diào)能力差、居家環(huán)境安全隱患有關(guān)（依據(jù)：3月入戶(hù)時(shí)患者曾自行取物摔倒）。03語(yǔ)言溝通障礙：與經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)有關(guān)（依據(jù)：波士頓失語(yǔ)癥檢查結(jié)果，患者表達(dá)困難）。04基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01軀體活動(dòng)障礙：與右側(cè)肢體肌力減退、平衡功能障礙有關(guān)（依據(jù)：Berg評(píng)分42分，Barthel指數(shù)40分）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“提升患者獨(dú)立生活能力、降低家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)、改善生活質(zhì)量”為總目標(biāo)，制定了4周為一階段的分層干預(yù)計(jì)劃，重點(diǎn)將康復(fù)訓(xùn)練融入日常生活場(chǎng)景。（一）軀體活動(dòng)障礙——目標(biāo)：4周內(nèi)Barthel指數(shù)提升至60分，可獨(dú)立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移措施：功能性訓(xùn)練：結(jié)合日常活動(dòng)設(shè)計(jì)任務(wù)（如“從床頭柜拿杯子遞到嘴邊”），訓(xùn)練患側(cè)上肢抓握（用握力球從10秒/次逐漸延長(zhǎng)至1分鐘）；下肢進(jìn)行“坐-站-坐”訓(xùn)練（每日3組，每組10次，逐步減少輔助）。輔具適配：聯(lián)系康復(fù)工程團(tuán)隊(duì)定制踝足矯形器（AFO），糾正足下垂；指導(dǎo)王阿姨使用“轉(zhuǎn)移滑板”輔助患者從床到輪椅（減少腰部用力）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境改造：協(xié)助家庭拆除臥室到衛(wèi)生間的門(mén)檻，在衛(wèi)生間安裝L型扶手（高度90cm），地面鋪設(shè)防滑墊（3月第2次查房已完成）。（二）有跌倒的危險(xiǎn)——目標(biāo)：4周內(nèi)無(wú)跌倒事件發(fā)生，BBerg評(píng)分提升至48分措施：平衡訓(xùn)練：在客廳設(shè)置“安全區(qū)”（周?chē)鷶[放軟椅），指導(dǎo)患者進(jìn)行“單腿站立”（患側(cè)負(fù)重5秒→10秒）、“原地踏步”（扶桌完成）。家屬教育：示范“三步協(xié)助法”（站在患者患側(cè)，一手扶腰，一手握患側(cè)手），強(qiáng)調(diào)“不強(qiáng)行拖拽”；教會(huì)王阿姨觀察跌倒前兆（如站立時(shí)身體前傾、眼神游離）。風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)：在患者?；顒?dòng)區(qū)域（客廳、衛(wèi)生間）張貼“慢走提示貼”，夜間開(kāi)啟小夜燈（避免突然起身導(dǎo)致體位性低血壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）語(yǔ)言溝通障礙——目標(biāo)：4周內(nèi)可清晰表達(dá)5個(gè)以上短句（如“我要喝水”“有點(diǎn)疼”）措施：構(gòu)音訓(xùn)練：從“唇舌運(yùn)動(dòng)”開(kāi)始（鼓腮、伸舌左右擺），每日3次，每次10分鐘；利用圖片卡（如“吃飯”“睡覺(jué)”）引導(dǎo)患者用短句表達(dá)需求。家庭溝通策略：教王阿姨“傾聽(tīng)-等待-重復(fù)”技巧（患者表達(dá)時(shí)不打斷，等待5秒，用“你是說(shuō)要喝水嗎？”確認(rèn)）；鼓勵(lì)患者用手勢(shì)（指杯子表示“喝水”）輔助溝通。社區(qū)聯(lián)動(dòng)：聯(lián)系社區(qū)老年活動(dòng)中心，邀請(qǐng)患者參加“語(yǔ)言康復(fù)小組”（每周1次，由社區(qū)護(hù)士主持，用簡(jiǎn)單歌詞接龍訓(xùn)練）。（四）照護(hù)者角色緊張——目標(biāo)：4周內(nèi)王阿姨掌握3項(xiàng)以上康復(fù)照護(hù)技能，自述“壓力減護(hù)理目標(biāo)與措施輕”措施：照護(hù)技能培訓(xùn)：示范良肢位擺放（患側(cè)上肢下墊軟枕，腕關(guān)節(jié)背伸15）、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（從近端到遠(yuǎn)端，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5次）、輔助進(jìn)食（用勺喂至口腔健側(cè)）。心理支持：每周與王阿姨單獨(dú)溝通10分鐘，肯定她的付出（“您把老張照顧得很干凈，這特別不容易”），指導(dǎo)她“每天留30分鐘做自己的事”（如跳廣場(chǎng)舞）。資源鏈接：協(xié)助申請(qǐng)“社區(qū)居家照護(hù)補(bǔ)貼”（每月200元），聯(lián)系志愿者每周上門(mén)2小時(shí)（陪患者聊天、協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理社區(qū)康復(fù)中，并發(fā)癥的早期識(shí)別是關(guān)鍵。結(jié)合張叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題：肩手綜合征（SHS）觀察要點(diǎn)：患側(cè)肩周疼痛、手部腫脹（手指粗于健側(cè)）、皮膚溫度升高。護(hù)理：指導(dǎo)王阿姨避免拖拽患側(cè)手臂（轉(zhuǎn)移時(shí)用滑板）；訓(xùn)練后用彈性繃帶從指尖向近端纏繞（壓力適中）；若出現(xiàn)腫脹，立即冰敷（每次10分鐘，間隔1小時(shí)）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患側(cè)下肢腫脹（周徑比對(duì)健側(cè)增粗>2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，患者自述“腿發(fā)沉”。護(hù)理：每日幫助患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組20次，每日3組）；避免長(zhǎng)時(shí)間垂足（坐位時(shí)患側(cè)下肢墊軟枕）；若懷疑DVT，立即聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生安排超聲檢查。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨突處（骶尾、足跟）皮膚發(fā)紅、破損，患者因感覺(jué)減退可能無(wú)疼痛主訴。護(hù)理：指導(dǎo)王阿姨每日檢查皮膚（用手指輕壓，觀察3秒內(nèi)是否恢復(fù)血色）；使用防壓瘡坐墊（凝膠墊）；翻身間隔不超過(guò)2小時(shí)（側(cè)臥時(shí)患側(cè)在上，腰部墊枕）。07健康教育健康教育健康教育是社區(qū)康復(fù)的“隱形引擎”，我們采用“示范-練習(xí)-反饋”模式，確保家屬“聽(tīng)得懂、學(xué)得會(huì)、用得上”?？祻?fù)訓(xùn)練的“三不原則”“不強(qiáng)行牽拉”（避免關(guān)節(jié)損傷）、“不過(guò)度保護(hù)”（鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成力所能及的事）、“不急于求成”（功能恢復(fù)需3-6個(gè)月，每天進(jìn)步1%就是成功）。飲食與營(yíng)養(yǎng)針對(duì)患者高血壓病史（出院時(shí)血壓140/90mmHg），強(qiáng)調(diào)“三低一高”（低鹽<5g/天、低脂<25g/天、低糖，高纖維）；指導(dǎo)王阿姨用“限鹽勺”（1勺=2g），推薦“清蒸魚(yú)、涼拌菠菜”等易咀嚼的軟食。心理調(diào)節(jié)告訴患者：“您現(xiàn)在能自己扶著走兩步，比上個(gè)月進(jìn)步多了！”；教王阿姨用“正向激勵(lì)法”（患者完成訓(xùn)練后，說(shuō)“今天做得比昨天穩(wěn)！”）；建議全家每周拍一張“進(jìn)步照”（如第一次獨(dú)立拿杯子、第一次說(shuō)完整句子），貼在墻上增強(qiáng)信心。隨訪與轉(zhuǎn)診明確社區(qū)護(hù)士隨訪頻率（每周1次）、康復(fù)科醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)時(shí)間（每周三下午）；告知“緊急情況”識(shí)別（如突然頭痛、肢體無(wú)力加重）需立即撥打120。08總結(jié)總結(jié)今天再走進(jìn)張叔家，他正扶著新安裝的扶手練習(xí)行走，王阿姨舉著圖片卡問(wèn)：“老張，你現(xiàn)在最想做什么？”他想了兩秒，清晰地說(shuō)：“…去…公園…”——這是他發(fā)病后第一次說(shuō)出完整意愿。122025年，康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向必將更貼近“人”的需求。作為康復(fù)護(hù)理工作者，我們既要“抬頭