骨外科學(xué)主治醫(yī)師考試題答案試卷復(fù)習(xí)資料一、骨科基礎(chǔ)理論1.骨骼解剖與血供特點(diǎn)：上肢骨中，肱骨中段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，此處骨折易損傷橈神經(jīng)，表現(xiàn)為垂腕、伸拇及伸指功能障礙。股骨頸血供主要來自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支（占70%-80%），其次為股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈升支（10%-20%）及圓韌帶小動(dòng)脈（僅供應(yīng)股骨頭內(nèi)下1/4）。股骨頸頭下型骨折因破壞旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，易導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。2.骨折愈合機(jī)制：分為血腫炎癥機(jī)化期（2-4周）、原始骨痂形成期（4-8周）、骨痂改造塑形期（8-12周）。影響愈合的因素包括全身因素（年齡、營養(yǎng)、代謝性疾?。?、局部因素（血供、軟組織損傷、感染、固定不牢）。骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨折端萎縮或肥大，連續(xù)3個(gè)月X線無骨痂進(jìn)展，且骨折端硬化、髓腔封閉。3.關(guān)節(jié)解剖與生物力學(xué)：膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括交叉韌帶（前交叉韌帶限制脛骨前移，后交叉韌帶限制后移）、側(cè)副韌帶（內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板緊密相連）及關(guān)節(jié)周圍肌肉。髖關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)肌群（臀中肌、臀小?。┦蔷S持步態(tài)的關(guān)鍵，外展無力可導(dǎo)致Trendelenburg征陽性（行走時(shí)對側(cè)骨盆下沉）。二、常見創(chuàng)傷性疾病診斷與治療1.肱骨髁上骨折（兒童常見）：伸直型占90%，骨折線從前下斜向后上，近折端向前下移位，易損傷肱動(dòng)脈或正中神經(jīng)（表現(xiàn)為前臂骨筋膜室綜合征或“猿手”畸形）。治療：無移位者石膏固定（屈肘90°）；有移位者需閉合復(fù)位（牽引后屈肘位固定），若復(fù)位失敗或合并血管神經(jīng)損傷，需切開復(fù)位克氏針固定。2.股骨頸骨折：Garden分型Ⅰ型（不完全骨折）、Ⅱ型（完全無移位）、Ⅲ型（部分移位）、Ⅳ型（完全移位）。治療選擇：≤65歲且GardenⅠ-Ⅱ型，首選閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定（3枚平行或倒三角形固定）；>65歲或GardenⅢ-Ⅳ型（尤其頭下型），建議人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換（預(yù)期壽命長、活動(dòng)量大者選全髖）。3.骨盆骨折：按Tile分型分為A（穩(wěn)定）、B（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定）、C（旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定）。并發(fā)癥包括失血性休克（髂內(nèi)動(dòng)脈分支破裂）、尿道損傷（后尿道，導(dǎo)尿失敗提示斷裂）、直腸損傷（需急診手術(shù)）。急救處理：抗休克（快速補(bǔ)液、輸血），外固定架臨時(shí)固定（減少出血）；C型骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定（骶髂關(guān)節(jié)螺釘或鋼板）。三、脊柱與脊髓疾病1.頸椎病分型及處理：-神經(jīng)根型（最常見）：頸肩痛放射至上肢，壓頭試驗(yàn)（Spurling征）陽性，臂叢牽拉試驗(yàn)（Eaten試驗(yàn)）陽性。治療：優(yōu)先保守（牽引、NSAIDs、神經(jīng)營養(yǎng)），無效或進(jìn)行性加重者手術(shù)（前路椎間盤切除+融合）。-脊髓型（最嚴(yán)重）：下肢踩棉花感，病理征（Hoffmann征、Babinski征）陽性，MRI顯示脊髓受壓。需早期手術(shù)（前路或后路減壓），避免脊髓不可逆損傷。-椎動(dòng)脈型：眩暈（轉(zhuǎn)頭誘發(fā)）、猝倒，DSA顯示椎動(dòng)脈狹窄。保守為主（擴(kuò)血管、避免劇烈轉(zhuǎn)頭），無效者考慮橫突孔減壓。2.腰椎間盤突出癥：好發(fā)L4-5、L5-S1。典型表現(xiàn)為腰痛+下肢放射痛（沿坐骨神經(jīng)分布），直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）陽性（<60°），加強(qiáng)試驗(yàn)陽性（屈踝時(shí)疼痛加重）。MRI可明確突出位置及硬膜囊受壓程度。手術(shù)指征：馬尾綜合征（大小便障礙）、進(jìn)行性肌力下降、保守治療6周無效。術(shù)式選擇：微創(chuàng)椎間孔鏡（適用于單節(jié)段）或開放髓核摘除+融合（合并腰椎不穩(wěn)）。四、關(guān)節(jié)退行性與炎性疾病1.骨關(guān)節(jié)炎（OA）：好發(fā)膝、髖、手（遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)）。X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對稱性）、軟骨下骨硬化、骨贅形成、囊性變。治療：非藥物（減重、關(guān)節(jié)功能鍛煉）；藥物（NSAIDs、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉）；手術(shù)（膝OA終末期行人工全膝關(guān)節(jié)置換，髖OA行全髖置換）。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：多關(guān)節(jié)對稱性腫痛（近端指間、掌指、腕關(guān)節(jié)），晨僵>1小時(shí)，RF（+）、抗CCP（+）。X線分期：Ⅰ期（軟組織腫脹）、Ⅱ期（關(guān)節(jié)間隙狹窄）、Ⅲ期（骨侵蝕）、Ⅳ期（關(guān)節(jié)強(qiáng)直）。治療原則：早期聯(lián)合DMARDs（甲氨蝶呤+來氟米特），生物制劑（TNF-α抑制劑）用于活動(dòng)期；關(guān)節(jié)畸形者行滑膜切除或關(guān)節(jié)置換。五、骨腫瘤與瘤樣病變1.良惡性骨腫瘤鑒別：-良性（如骨軟骨瘤）：生長慢，局部隆起無壓痛，X線示邊界清、無骨膜反應(yīng)（骨軟骨瘤可見蒂狀突起，頂端軟骨帽）。-惡性（如骨肉瘤）：好發(fā)青少年（10-25歲），股骨遠(yuǎn)端/脛骨近端干骺端，局部皮溫高、靜脈怒張，X線“日光射線”（腫瘤骨）、Codman三角（骨膜反應(yīng)），堿性磷酸酶（ALP）升高。2.骨肉瘤治療：新輔助化療（術(shù)前大劑量甲氨蝶呤+阿霉素）→手術(shù)（保肢：腫瘤段切除+人工假體置換；無法保肢則截肢）→術(shù)后繼續(xù)化療。5年生存率約60%-70%（化療顯著提高療效）。六、骨科手術(shù)與并發(fā)癥1.骨折內(nèi)固定選擇：-鋼板：適用于干骺端骨折（如股骨髁上），需解剖復(fù)位，但對骨膜血供破壞大（可能影響愈合）。-髓內(nèi)釘：符合生物力學(xué)（中心固定），對血供影響小，適用于長骨干骨折（如股骨干、脛骨干），但需注意閉合復(fù)位技術(shù)（避免脂肪栓塞）。2.常見并發(fā)癥處理：-脂肪栓塞綜合征（FES）：多發(fā)生于長骨骨折后24-72小時(shí)，表現(xiàn)為呼吸窘迫（PaO2<60mmHg）、意識障礙（煩躁、昏迷）、皮膚瘀斑（頸部/前胸部）。治療：高流量吸氧（維持SpO2>95%），激素（甲潑尼龍1-2mg/kg），避免大量補(bǔ)液（防肺水腫）。-骨筋膜室綜合征：好發(fā)前臂、小腿，表現(xiàn)為“5P征”（疼痛進(jìn)行性加重、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。確診后需立即切開深筋膜減壓（沿肢體長軸做2-3個(gè)縱切口），避免肌肉壞死及Volkmann攣縮。七、特殊人群骨科問題1.兒童骨折特點(diǎn)：骺板損傷（Salter-Harris分型）：Ⅰ型（骺分離）、Ⅱ型（骺+干骺端骨折）、Ⅲ型（骺+關(guān)節(jié)面骨折）、Ⅳ型（骺+干骺端+關(guān)節(jié)面骨折）、Ⅴ型（骺板壓縮）。Ⅱ型最常見，Ⅲ、Ⅳ型需解剖復(fù)位（避免骺早閉導(dǎo)致畸形）。2.老年骨質(zhì)疏松性骨折：以椎體壓縮骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折：銀叉/槍刺樣畸形）、股骨近端骨折為主。治療原則：快速恢復(fù)活動(dòng)（椎體骨折可行PVP/PKP術(shù)，股骨頸骨折首選關(guān)節(jié)置換），同時(shí)抗骨質(zhì)疏松（雙膦酸鹽+維生素D+鈣劑）。八、骨科常用檢查與評估1.神經(jīng)功能評估：脊髓損傷ASIA分級（A：完全性損傷；B：感覺保留，運(yùn)動(dòng)喪失；C：運(yùn)動(dòng)保留<3級；D：運(yùn)動(dòng)保留≥3級；E：正常）。2.影像學(xué)判讀：CT對骨結(jié)構(gòu)（骨折線、關(guān)節(jié)面）顯示優(yōu)于MRI；MRI對軟組織（韌帶、半月板、脊髓）及早期骨壞死（T1低信號、T2高信號“雙線征”）敏感。骨掃描（ECT）用于骨轉(zhuǎn)移瘤篩查（多發(fā)濃聚灶）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：骨代謝指標(biāo)（骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽）評估骨質(zhì)疏松活性；感染指標(biāo)（CRP、PCT）鑒別骨髓炎（血培養(yǎng)+病灶活檢）?？偨Y(jié)核心考點(diǎn)需重點(diǎn)掌握：創(chuàng)傷骨折