東莞市醫(yī)療保障辦法

（征求意見稿）

第一章總則

第一條【目的依據(jù)】為建立健全本市醫(yī)療保障體系，保障

參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及

有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條【制度體系】本市實(shí)行多層次醫(yī)療保障制度。

政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的三重綜合保

障制度，推進(jìn)建立職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善

捐贈(zèng)、醫(yī)療互助與三重綜合保障有序銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障

制度體系。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）

和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。職工醫(yī)俁包括

統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)俁。

第三條【基本原則】醫(yī)療保障制度的建立遵循覆蓋全民、

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的原則。

第四條【基金使用原則】本市醫(yī)療保障基金的使用堅(jiān)持以

人民健康為中心，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原貝L

1

保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

市人民政府可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)收入水平、醫(yī)療

消費(fèi)水平以及本市醫(yī)療保障基金承受能力，對(duì)本市醫(yī)療保障基金

籌集標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)等作相應(yīng)調(diào)整。

市人民政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基

金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)助。

第五條【實(shí)施主體】市人民政府統(tǒng)一建立醫(yī)療保障制度，

并運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段保證本市醫(yī)療保障基金的籌集和

支付。

市人民政府可以根據(jù)實(shí)際情況，授權(quán)市醫(yī)療保障行政部門對(duì)

繳費(fèi)比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等做相應(yīng)調(diào)整；國(guó)家和廣東省醫(yī)

療保障政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第六條【協(xié)同發(fā)展】醫(yī)療保障制度改革應(yīng)與醫(yī)藥衛(wèi)生體制

改革同步推進(jìn)，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，協(xié)同

推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和高效

利用，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。

第七條【部門職責(zé)】市醫(yī)療保障行政部門主管并負(fù)責(zé)組織

實(shí)施醫(yī)療保障工作，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦及管理。

市財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本市醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管

理以及本市醫(yī)療保障基金預(yù)決算的監(jiān)督管理。

2

市稅務(wù)部門作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門，負(fù)責(zé)按時(shí)足額征收醫(yī)

療保險(xiǎn)費(fèi)。

市審計(jì)部門應(yīng)對(duì)本市醫(yī)療保障基金收支情況和管理情況進(jìn)

行審計(jì)。

市衛(wèi)生健康部門應(yīng)完善本市衛(wèi)生健康服務(wù)體系、推進(jìn)醫(yī)療服

務(wù)資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

市市場(chǎng)監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量的監(jiān)

督。

市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間

的失業(yè)人員和因工致殘被鑒定為一至四級(jí)傷殘的工傷職工的職

工醫(yī)保參保管理等工作。

市民政部門負(fù)責(zé)做好收入型醫(yī)療救助對(duì)象和支出型困難家

庭成員等對(duì)象的認(rèn)定和信息共享工作。

市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)本市醫(yī)療保障基金收支、管

理、服務(wù)和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。

市發(fā)改、教育、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等

有關(guān)部門及各園區(qū)管委會(huì)、各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）按照各

自職能協(xié)同實(shí)施本辦法。

各村（居）民委員會(huì)、學(xué)校等應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)

居民、持居住證人員、在校學(xué)生醫(yī)療俁障的有關(guān)事務(wù)。

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第二章參保及籌資

第八條【職工醫(yī)保參保范圍】下列人員參加本市職工醫(yī)保:

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職職工；

（二）法定勞動(dòng)年齡內(nèi)且就業(yè)地或戶籍地在本市（含已在本

市辦理港澳臺(tái)居民居住證）的靈活就業(yè)人員；

（三）其他按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)在本市參加職工醫(yī)保的人員。

第九條【職工醫(yī)保參保形式】用人單位以單位為單位統(tǒng)一

選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)?；騿谓ńy(tǒng)籌職工醫(yī)保；靈活就業(yè)人員

由個(gè)人選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)?；騿谓ńy(tǒng)籌職工醫(yī)保。

第十條【居民醫(yī)保參保范圍】下列人員參加本市居民醫(yī)保:

（一）本市戶籍的城鄉(xiāng)居民；

（二）本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦

高校）、科研院所、中等職業(yè)教育院校的非本市戶籍全日制在校

學(xué)生（以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生）；

（三）在本市托幼機(jī)構(gòu)、義務(wù)教育階段及高中階段學(xué)校就讀

的非本市戶籍學(xué)生（以下統(tǒng)稱中小幼學(xué)生）；

（四）在本市區(qū)域內(nèi)居住，已在本市辦理居住證的6周歲以

下非本市戶籍兒童、法定退休年齡以上的非本市戶籍人員以及已

在本市辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱持居住證

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人員）；

（五）其他符合規(guī)定的人員。

第十一條【大病保險(xiǎn)】參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參俁人，

同時(shí)參加大病保險(xiǎn)，未參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得單獨(dú)參

加大病保險(xiǎn)。

第十二條【職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助】參加本市統(tǒng)賬結(jié)合職

工醫(yī)保的，可以用人單位為單位統(tǒng)一選擇參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用

補(bǔ)助。

統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員等其他人員由個(gè)人選擇

參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

未參加本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的人員不得單獨(dú)參加職工大

額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第十三條【職工醫(yī)?；I資渠道】職工醫(yī)保由用人單位和職

工按照規(guī)定共同繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由個(gè)人按照

規(guī)定繳費(fèi)。

第十四條【職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)】職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基

數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。

本人工資收入由用人單位按職工本人工資收入按月申報(bào)；以

本市上上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單

位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均

5

工資（以下簡(jiǎn)稱職工月平均工資），核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上下限；

上限按照上上年度職工月平均工資的300%確定，下限按照上上

年度職工月平均工資的60%確定。

靈活就業(yè)人員的本人工資收入由本人按月如實(shí)申報(bào)。

第十五條【職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率】統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保以職工

醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的7.0%按月征收，其中單位繳費(fèi)費(fèi)率為5.0%（含

生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率0.7%）,個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%,建立個(gè)人賬戶。

單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保以職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的3.5%按月征收，其中

單位繳費(fèi)費(fèi)率為3.0%（含生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率0.7%）,個(gè)人繳費(fèi)

費(fèi)率為0.5%,不建立個(gè)人賬戶。

靈活就業(yè)人員的單位繳費(fèi)費(fèi)率由個(gè)人承擔(dān)。

統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人選擇不建立個(gè)人賬戶的，以統(tǒng)賬結(jié)

合職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率按月征收，其中個(gè)人以繳費(fèi)基數(shù)的

0.5%繳納。

無(wú)需繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的人員或者其用人單位按照省規(guī)定執(zhí)

行。

第十六條【大病保險(xiǎn)籌資】大病保險(xiǎn)用人單位和參俁人不

另行繳費(fèi)。

第十七條【職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資】職工大額醫(yī)療費(fèi)

用補(bǔ)助以職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月征收，職工由用人單位

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承擔(dān)，按月繳納；靈活就業(yè)人員等其他人員由個(gè)人承擔(dān)，按月繳

納。

第十八條【居民醫(yī)?；I資】居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府

補(bǔ)助相結(jié)合。居民醫(yī)保以本市上上年度居民人均可支配收入的

1.8%按年征收,其中,個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為0.8%,財(cái)政補(bǔ)助為1.0%；

財(cái)政補(bǔ)助部分由市、園區(qū)、鎮(zhèn)（街）財(cái)政按照省、市規(guī)定比例分

擔(dān)。

財(cái)政補(bǔ)助低于國(guó)家或省規(guī)定的，按照國(guó)家或省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)

行。

第十九條【居民醫(yī)保繳費(fèi)期及待遇享受時(shí)間】居民醫(yī)保費(fèi)

由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門按年征收，每年9—12月份集中辦理下一

年度居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)，按時(shí)足額繳納的，從次年1月1日

起享受居民醫(yī)保待遇；未按時(shí)足額繳納的，次年停止享受居民醫(yī)

保待遇。

第二十條【居民醫(yī)保中途參保及待遇享受時(shí)間】個(gè)人繳費(fèi)

部分由政府資助參保的困難人員、經(jīng)審核符合條件的新生兒、已

辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新遷入本市戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入

本市就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在本年度

內(nèi)可以按照下列規(guī)定中途參加本市居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)

并享受相應(yīng)待遇：

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（一）個(gè)人繳費(fèi)部分由政府資助參保的困難人員。以本年度

月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從身份標(biāo)記當(dāng)月至本年度末剩余月份的

居民醫(yī)保費(fèi)，自完成參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)之日起可按照規(guī)定

享受居民醫(yī)保待遇。

（二）經(jīng)審核符合條件的新生兒。新生兒出生后6個(gè)月（從

出生次月起計(jì)）以內(nèi)辦理參保的，以本年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性

繳納從出生當(dāng)月至年度末剩余月份的居民醫(yī)保費(fèi)（指本金）的，

從出生之日起至完成參保繳費(fèi)手續(xù)期間可按照規(guī)定享受居民醫(yī)

保待遇。新生兒從出生到辦理參保繳賽時(shí)跨兩個(gè)年度的，需一次

性繳納從出生當(dāng)月至本年度末剩余月份的居民醫(yī)保費(fèi)以及按年

足額繳納第二個(gè)年度的居民醫(yī)保費(fèi)。新生兒出生6個(gè)月后至一周

歲以內(nèi)辦理參保的，以本年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從參保當(dāng)

月至年度末剩余月份的居民醫(yī)保費(fèi)后，自繳費(fèi)次月起可按照規(guī)定

享受居民醫(yī)保待遇。新生兒出生6個(gè)月以內(nèi)死亡的，可按照規(guī)定

辦理手續(xù)后享受居民醫(yī)保待遇。

（三）已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新遷入本市戶籍人

員、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵以及經(jīng)市

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)需在本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的其他人員。以本

年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從參保當(dāng)月至年度末剩余月份的居

民醫(yī)保費(fèi)后，自繳費(fèi)次月起可按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

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第二十一條【職工醫(yī)保繳費(fèi)年限】職工醫(yī)保參保人達(dá)到法

定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男性不少于30年、女性不少于25

年，且本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不少于10年，不再繳納職工醫(yī)保

費(fèi)，享受職工醫(yī)保退休人員醫(yī)療保障彳尋遇。

職工醫(yī)保繳費(fèi)年限以參保人實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算。

統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費(fèi)用

補(bǔ)助年限分別累計(jì)計(jì)算。軍人服現(xiàn)役年限視同統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保

實(shí)際繳費(fèi)年限。

統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可與單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年

限互相折算（折算結(jié)果向上取整至個(gè)位數(shù)）：1個(gè)月單建統(tǒng)籌職

工醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為0.66個(gè)月統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，1

個(gè)月統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為1.54個(gè)月單建統(tǒng)籌職工

醫(yī)保繳費(fèi)年限。

居民醫(yī)保參保人暫不執(zhí)行本條規(guī)定，居民醫(yī)保對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)年

限不納入累計(jì)繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算。

第二十二條【到齡人員延繳】職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退

休年齡而未達(dá)到第二十一條規(guī)定繳費(fèi)年限，并按照國(guó)家和省有關(guān)

規(guī)定確定本市為其職工醫(yī)保待遇退休后待遇享受地的，可按照下

列規(guī)定按月或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限：

（一）選擇按月繳費(fèi)的，以本市上上年度職工月平均工資為

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繳費(fèi)基數(shù)。其中，參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，以繳費(fèi)基數(shù)的4.3%

按月繳納至規(guī)定年限；參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，以繳費(fèi)基數(shù)的

2.8%按月繳納至規(guī)定年限。按月繳費(fèi)的統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保

人，其按月繳費(fèi)期間，不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。按月繳費(fèi)期間，可申請(qǐng)

一次性繳費(fèi)。

（二）選擇一次性繳費(fèi)的，以辦理一次性繳費(fèi)時(shí)本市上上年

度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。其中，參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的,

以繳費(fèi)基數(shù)的4.3%一次性繳納至規(guī)定年限；參加單建統(tǒng)籌職工

醫(yī)保的，以繳費(fèi)基數(shù)的2.8%一次性繳納至規(guī)定年限。

（三）選擇按月繳費(fèi)或一次性繳費(fèi)的人員，須按照規(guī)定足額

繳納至規(guī)定年限后，方可享受職工醫(yī)俁退休人員醫(yī)療保障待遇。

（四）參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，應(yīng)在當(dāng)月辦理一次性繳

費(fèi)或按月繳費(fèi)確認(rèn)手續(xù)，逾期未辦理的，視為選擇按月繳費(fèi)。

笫二十三條【參保登記】職工醫(yī)保費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部

門按月征收。用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)規(guī)定辦理參保登記、

變更、注銷等手續(xù)。

居民醫(yī)保費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門原則上按年征收。城鄉(xiāng)居

民、持居住證人員由村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)辦理參保登記、變更

等手續(xù)；大中專學(xué)生及中小幼學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保登

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記、變更等手續(xù)。本人或其代理人也可自行辦理居民醫(yī)保參保登

記、變更等手續(xù)。

第二十四條【職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)】用人單位及參保人應(yīng)按

時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)且符合以下情形

的，可按照規(guī)定補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)并享受職工醫(yī)保待遇：

（一）用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)；

（二）已連續(xù)參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年及以上的靈活就

業(yè)人員；

（三）職工醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，轉(zhuǎn)入本

市時(shí)；

（四）參保人已連續(xù)2年以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因就業(yè)等

個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系。

符合上述情形的，可由用人單位或參保人按照規(guī)定辦理職工

醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)；補(bǔ)繳后，視同連續(xù)參保，繳費(fèi)當(dāng)月可按照規(guī)定

享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇可按照規(guī)定追溯享受，但不

得重復(fù)享受。

第二十五條【居民待遇銜接】居民醫(yī)保參保人在待遇享受

期開始后，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化中止居民醫(yī)保關(guān)系的，已繳納

的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還；期間恢復(fù)原居民醫(yī)保參保關(guān)系的，醫(yī)療

保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確保待遇有效銜接。

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第二十六條【用人單位責(zé)任】用人單位未按照規(guī)定為職工

辦理職工醫(yī)保參保登記或者未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，按照

國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定處理。

第二十七條【清償醫(yī)保費(fèi)】用人單位發(fā)生依法解散、注銷、

破產(chǎn)時(shí)，必須按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，與工資同等順序清

償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳足本單位依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療保

險(xiǎn)費(fèi)。

第三章基金管理

第二十八條【統(tǒng)籌層次】本市醫(yī)療保障基金實(shí)行全市統(tǒng)籌,

按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定籌集、管理和核算。

第二十九條【基金組成】本市醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療

保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；穑仲~

核算。用人單位和職工醫(yī)保參保人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)納入職工醫(yī)

?；穑痪用襻t(yī)保參保人繳納的居民醫(yī)保費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助納入居民

醫(yī)?；稹?/p>

職工醫(yī)?；鹩陕毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。單建統(tǒng)

籌職工醫(yī)保用人單位和職工繳納的職工醫(yī)保費(fèi)納入職工醫(yī)保統(tǒng)

籌基金；統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保中以統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率

12

繳納的職工醫(yī)保費(fèi)納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，建立個(gè)人賬戶的參保

人以繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納的職工醫(yī)保費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。

大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，

具體籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過(guò)上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額

的5%,大病保險(xiǎn)籌集資金總額按照公開招標(biāo)結(jié)果執(zhí)行。

用人單位和參保人繳納的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)全部進(jìn)

入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金。

第三十條【基金存放管理】基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工大額

醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金全部納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專

款專用，不得擠占挪用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金依法實(shí)行預(yù)決算制度,

其收支、使用、管理依法接受監(jiān)督。

大病保險(xiǎn)籌集資金總額由市醫(yī)療俁障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同協(xié)

議約定劃撥至大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，大病保險(xiǎn)資金管理實(shí)行專戶管

理、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

第三十一條【基金來(lái)源】本市醫(yī)療保障基金來(lái)源為：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入；

（二）職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)收入；

（三）利息收入；

（四）財(cái)政補(bǔ)助；

（五）依法應(yīng)納入本市醫(yī)療保障基金的其他收入。

13

第三十二條【基金免征稅費(fèi)】本市醫(yī)療保障基金及其運(yùn)營(yíng)

收益、醫(yī)療保障各項(xiàng)待遇，按照國(guó)家規(guī)定免征稅、費(fèi)。

第三十三條【基金利息計(jì)算】本市醫(yī)療保障基金的銀行計(jì)

息辦法，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章醫(yī)療保障待遇

第三十四條【待遇享受時(shí)間】職工醫(yī)保按月繳費(fèi)，參保人

按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇和

大病保險(xiǎn)待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇，但其個(gè)人賬戶余額可

繼續(xù)按照規(guī)定使用。

居民醫(yī)保參保人居民醫(yī)保待遇享受時(shí)間按照本辦法第十九

條、第二十條規(guī)定執(zhí)行。

職工大額醫(yī)疔費(fèi)用補(bǔ)助按月繳費(fèi)，參保人按時(shí)足額繳納職工

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)

助待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇。

法定退休年齡以上且達(dá)到第二十一條規(guī)定繳費(fèi)年限的職工

醫(yī)保參保人、法定退休年齡以上的居民醫(yī)保參保人（以下簡(jiǎn)稱退

休人員），自符合條件的次月起享受職工醫(yī)保退休人員醫(yī)療保障

待遇。

第三十五條【目錄范圍】參保人發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療

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保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范

圍規(guī)定，以及本市醫(yī)療保障就醫(yī)管理、價(jià)格管理等相關(guān)規(guī)定的基

本醫(yī)療費(fèi)用，可按照規(guī)定從本市醫(yī)療俁障基金中支付。

第三十六條【最高支付限額】基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及大病保

險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付的參保人符合規(guī)定的住院、門診特定病種、

普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)本人參保期內(nèi)最高支付限額。本

人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確

定：

（一）參保繳費(fèi)時(shí)間不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，

職工醫(yī)保年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工

年平均工資的1倍，居民醫(yī)保最高支付限額為本市上上年度居民

人均可支配收入的1倍，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為15萬(wàn)元;

（二）參保繳費(fèi)時(shí)間滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)

療費(fèi)用，職工醫(yī)保年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在

崗職工年平均工資的2倍，居民醫(yī)保最高支付限額為本市上上年

度居民人均可支配收入的2倍，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為

20萬(wàn)元；

（三）參保繳費(fèi)時(shí)間滿2年以上的，以后每年度內(nèi)發(fā)生的基

本醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在

崗職工年平均工資的8倍，居民醫(yī)保最高支付限額為本市上上年

15

度居民人均可支配收入的8倍，大病保險(xiǎn)最高支付限額為本市上

上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10倍。

年度內(nèi)參保人在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，本

人參保期內(nèi)年度最高支付限額扣減同一年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基

金按照規(guī)定已支付的醫(yī)療保障待遇。

第三十七條【基本險(xiǎn)住院待遇】參保人因疾病住院發(fā)生的

超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照下列規(guī)

定在參保人年度最高支付限額以內(nèi)進(jìn)行支付：

（一）參保人每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

確定為：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，一

級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元，二級(jí)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)1500元，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

14周歲以下的兒童及統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人起付標(biāo)準(zhǔn)參

照上述標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)連續(xù)住院（出院后次日內(nèi)

辦理入院）且符合轉(zhuǎn)院規(guī)定的，連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，按照轉(zhuǎn)診前

后最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)確定。

參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由

個(gè)人支付。

（二）參保人每次住院發(fā)生的超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療費(fèi)

16

用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下年度累計(jì)分段支付：

1.在本市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或

等于10萬(wàn)元的，按95%支付；超過(guò)10萬(wàn)元的，按85%支付；

2.在本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或

等于10萬(wàn)元的，按90%支付；超過(guò)10萬(wàn)元的，按80%支付；

3.在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或

等于10萬(wàn)元的，按85%支付；超過(guò)10萬(wàn)元的，按75%支付。

退休人員上述各段支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。

（三）統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人支付比例在本條第（二）項(xiàng)

規(guī)定的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)，支付比例最高不超過(guò)100%o

（四）參保人因疾病需要住院治療應(yīng)首先選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)，經(jīng)本市首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，確因病情需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由本

市首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定轉(zhuǎn)院。

按照規(guī)定轉(zhuǎn)院到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已接入本省異地就醫(yī)

結(jié)算平臺(tái)的本省省會(huì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付

比例按照本條第（二）、（三）項(xiàng)同級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；轉(zhuǎn)院到其他定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第（二）、

（三）項(xiàng)同級(jí)基礎(chǔ)上減少10個(gè)百分點(diǎn)。異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地

就醫(yī)備案的，有效期為6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并

按照規(guī)定享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

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（五）參保人未經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診或未按照規(guī)定轉(zhuǎn)

院、未按照規(guī)定辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案，自行選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院，屬本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付

比例按照本條第（二）、（三）項(xiàng)同級(jí)規(guī)定支付；屬已接入本省

異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的本省省會(huì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

各段支付比例在本條第（二）、（三）項(xiàng)同級(jí)基礎(chǔ)上減少15個(gè)

百分點(diǎn)；屬其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例

在本條第（二）、（三）項(xiàng)同級(jí)基礎(chǔ)上減少20個(gè)百分點(diǎn)。

（六）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供特需服務(wù)的病區(qū)或高收費(fèi)病區(qū)住院發(fā)

生的特需或高收費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

按照本條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)規(guī)定減少支付或不予支付

的醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付范圍。

第三十八條【重度或中度失能的基本險(xiǎn)住院待遇】因年老、

疾病、傷殘導(dǎo)致失能，生活不能自理、需要長(zhǎng)期照護(hù)的60周歲

以上，經(jīng)符合條件的評(píng)定機(jī)構(gòu)按照本市護(hù)理院日常生活能力評(píng)定

標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定屬于重度或中度失能的參保人，在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法

第三十七條規(guī)定支付。

第三十九條【特殊治療及家庭病床】符合規(guī)定的日間手術(shù)、

日間放化療等特殊治療以及家庭病床等基本醫(yī)療費(fèi)用納入基本

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醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第四十條【大病保險(xiǎn)待遇】參保人年度內(nèi)發(fā)生的住院、門

診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

按照規(guī)定支付后，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付

標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)資金按照下列規(guī)定在大病保險(xiǎn)最高支付

限額以內(nèi)進(jìn)行支付：

（一）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元。統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參

保人起付標(biāo)準(zhǔn)參照上述標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

（二）參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病俁險(xiǎn)起

付標(biāo)準(zhǔn)的部分，不足或等于10萬(wàn)元的，由大病保險(xiǎn)資金支付

70%；超過(guò)10萬(wàn)元的，大病保險(xiǎn)資金支付80%。

第四十一條【困難人員大病保險(xiǎn)待遇】經(jīng)本市有關(guān)主管部

門認(rèn)定的特困供養(yǎng)人員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口及

最低生活保障對(duì)象，其大病保險(xiǎn)待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額

及支付比例按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）特困供養(yǎng)人員，起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，不設(shè)年度最高

支付限額；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬(wàn)元的基本醫(yī)療費(fèi)用，

支付90%；超過(guò)10萬(wàn)元的基本醫(yī)療費(fèi)用，支付95%；

（二）納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、最低生活保障

對(duì)象，起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，不設(shè)年度最高支付限額；超過(guò)起付

19

標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬(wàn)元的基本醫(yī)療費(fèi)用，支付80%；超過(guò)10

萬(wàn)元的基本醫(yī)療費(fèi)用，支付85%。

出生后6個(gè)月以內(nèi)按照規(guī)定辦理參保并繳費(fèi)的新生兒的大

病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)參照本條第（二）項(xiàng)執(zhí)行。

第四十二條【職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇】參加職工大額

醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的參保人每次住院發(fā)生的按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病

保險(xiǎn)規(guī)定核付后屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、

診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定部分支付

或全部支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起付標(biāo)

準(zhǔn)的部分，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按照年度累計(jì)分段支

付：不足或等于10萬(wàn)元的，補(bǔ)助90%；超過(guò)10萬(wàn)元的，補(bǔ)助

75%o

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上上年度城鎮(zhèn)

單位在崗職工年平均工資的0.5%確定。

第四十三條【異地住院急診搶救】參保人因急、危重病就

近在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救住院發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)

用，可按照在本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

第四十四條【居民生育醫(yī)療費(fèi)待遇】居民醫(yī)保參保人發(fā)生

的生育醫(yī)療費(fèi)用，參照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人

民政府令第287號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）第十三條第（一）、（二）

20

項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，由居民醫(yī)?；鸢凑障铝幸?guī)定在參保人年度最高支

付限額以內(nèi)進(jìn)行支付：

（一）參保人生育及計(jì)劃生育發(fā)生的符合規(guī)定的住院基本

醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法住院有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

（二）參保人應(yīng)先選定一家本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為享受產(chǎn)

前檢查待遇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人在其選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前

檢查發(fā)生的符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸢?5%

支付。

（三）參保人計(jì)劃生育在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)

定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸢?5%支付。

居民醫(yī)保參保人經(jīng)異地就醫(yī)備案后在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)住院或門診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照本市異地就醫(yī)備案基本

醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門診有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

生育保險(xiǎn)參保人按照《規(guī)定》享受生育醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼

待遇，費(fèi)用由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

第四十五條【異地長(zhǎng)期居住人員醫(yī)保待遇】符合國(guó)家和省、

市規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地長(zhǎng)期居住人員，在備案地定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，可按照本市同級(jí)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付；備案有效期內(nèi)確需回本市定點(diǎn)醫(yī)療

21

機(jī)構(gòu)住院的，支付比例在本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上減少10

個(gè)百分點(diǎn)；符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法第三十七

條第（四）項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行；自行到非備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，

待遇標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法第三十七條第（五）項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

異地長(zhǎng)期居住人員以個(gè)人承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住人員

備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后按照規(guī)定

在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

異地長(zhǎng)期居住人員辦理就醫(yī)備案后，備案長(zhǎng)期有效，參保地

可變更或取消備案的時(shí)限為6個(gè)月。

第四十六條【門診門特】門診共濟(jì)保障的具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及

規(guī)定由市醫(yī)療保障行政部門另行制定；統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保個(gè)人賬

戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照省、市的規(guī)定執(zhí)行。

個(gè)人賬戶與職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不重復(fù)支付。

第四十七條【醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾巍肯铝嗅t(yī)療費(fèi)用不

納入本市醫(yī)療保障基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

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（六）國(guó)家和省規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確

定第三人的，參保人可以按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定向市醫(yī)療俁障經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。

第四十八條【不得重復(fù)享受待遇】參保人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享

受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

參保人同一次就醫(yī)不得在兩個(gè)以上醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)

享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

已由其他保險(xiǎn)或相關(guān)責(zé)任人支付的醫(yī)療費(fèi)用，本市醫(yī)療保障

基金不重復(fù)支付。

第五章服務(wù)及管理

第四十九條【就醫(yī)管理】參保人應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證

在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，并主動(dòng)出示、接受查驗(yàn)后，所發(fā)

生的醫(yī)藥費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)的部分，由個(gè)人及時(shí)足額支付，其他

由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。

參保人應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使

用，不得冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)。

參保人必須遵守定點(diǎn)就醫(yī)及有關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、藥品目錄、診療

項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定。就醫(yī)過(guò)程

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中，參保人應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員合理

合規(guī)的診療行為，不得提出不合理的診療、用藥要求。

第五十條【參保人結(jié)算管理】參保人就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的符合

規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按照以下有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算：

（一）在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，應(yīng)直接辦理醫(yī)保結(jié)算；

（二）未能在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接辦理醫(yī)保結(jié)算或在非

聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，先由參保人墊付，參保人應(yīng)在就醫(yī)

結(jié)算后持必需的資料按照規(guī)定及時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)；

除急診和搶救外，參保人在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療

保障基金不予支付。

第五十一條【協(xié)議管理】醫(yī)療保障有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議管理，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格

遵守國(guó)家和省、市醫(yī)療保障各項(xiàng)規(guī)定，遵守醫(yī)疔保障藥品和醫(yī)用

耗材有關(guān)采購(gòu)規(guī)定、價(jià)格管理規(guī)定，嚴(yán)格做好價(jià)格公示，俁障參

保人享受基本醫(yī)療服務(wù)。

符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提

出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)并簽訂服務(wù)協(xié)議。

市醫(yī)療保障部門應(yīng)完善定點(diǎn)管理及協(xié)議管理，逐步建立定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理制度、完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，規(guī)范

醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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第五十二條【機(jī)構(gòu)結(jié)算管理】對(duì)參保人的合理合規(guī)基本醫(yī)

療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)

算。市醫(yī)療保障行政部門按照國(guó)家深化醫(yī)改的有關(guān)要求，推進(jìn)醫(yī)

療保障支付方式改革，建立完善符合本市醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)

合式醫(yī)保支付方式。

第五十三條【大病保險(xiǎn)招標(biāo)】市醫(yī)療保障行政部門按照政

府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，選定符合條件的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，每一承辦

期原則上為3年。

市醫(yī)療保障行政部門與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同協(xié)議，明

確權(quán)利與義務(wù)。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合同協(xié)議按時(shí)足額支付

相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并按照規(guī)定承擔(dān)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。在

合同協(xié)議終止至新的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)確定之前，本市大病保險(xiǎn)

相關(guān)業(yè)務(wù)暫由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)遵循收支平衡、保

本微利的原則，對(duì)大病保險(xiǎn)劃撥資金進(jìn)行年度清算，每年對(duì)超出

大病保險(xiǎn)承辦合同約定的結(jié)余或因政策調(diào)整帶來(lái)的虧損，按照國(guó)

家規(guī)定在簽訂合同時(shí)載明處理辦法。

大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保

人權(quán)益的情況，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照約定提前終止或解除

合同，大病保險(xiǎn)資金剩余部分全額收回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并要

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求大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任。

第五十四條【監(jiān)督管理及法律責(zé)任】本市醫(yī)療保障基金使

用的監(jiān)督管理按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療保障等行政

部門、醫(yī)療保障經(jīng)刃、機(jī)構(gòu)及其工作人員，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人

員，用人單位以及參保人等違反醫(yī)療保障有關(guān)法律法規(guī)的，按照

國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人作出行政欠罰的，在廣東省行政執(zhí)法

公示平臺(tái)進(jìn)行公示，并按照有關(guān)信用管理規(guī)定進(jìn)行處理。

第六章附則

第五十五條【名稱定義】本辦法所稱用人單位，是指本市

行政區(qū)域內(nèi)所有國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非

企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等單位和有雇工

的個(gè)體工商戶。

本辦法所稱參保人，是指已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指法定勞動(dòng)年齡內(nèi)且就業(yè)地在

本市的以下人員：無(wú)雇工個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)

保的非全日制從業(yè)人員，依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、

快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)是立勞

動(dòng)關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員，以及國(guó)家和我省規(guī)定的其他靈

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活就業(yè)人員。

本辦法所稱“以上”、“以下”、“以內(nèi)”、"滿”含本數(shù)，"超過(guò)”

不含本數(shù)。

本辦法所稱年度是指自公歷1月1日起至12月31日止。

本辦法所稱本市上上年度職工月平均工資、個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上

下限、上上年度居民人均可支配收入、年度最高支付限額由市醫(yī)

療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)部門公布的數(shù)據(jù)及時(shí)對(duì)外公布。

本辦法所稱聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及

已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的市外醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第五十六條【重大疫情】因突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急外置期

間導(dǎo)致大范圍急、危、重病人搶救及治療的醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家、省

另有規(guī)定的，按照其規(guī)定執(zhí)行。

第五十七條【劃轉(zhuǎn)人員】本辦法實(shí)施前以城鄉(xiāng)居民身份納

入職工醫(yī)保保障范圍的人員，參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保，其繳費(fèi)基

數(shù)以本市上上年度職工月平均工資的60%確定，按照規(guī)定享受補(bǔ)

助；其中法定退休年齡以上的，可以個(gè)人為單位選擇參加統(tǒng)賬結(jié)

合職工醫(yī)保，其繳費(fèi)基數(shù)以本市上上年度職工月平均工資確定，

繳費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)，不再享受補(bǔ)助。

第五十八條【其他人群參保繳費(fèi)】本市離休干部、建國(guó)前

參加革命的退休老工人按照本辦法規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所需經(jīng)費(fèi)

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由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助。離休干部、建國(guó)前參加革命的退休老工人

身份由市委組織部和市委老干部局認(rèn)定。市屬離休干部、建國(guó)前

參加革命的退休老工人由市委老干部局統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)等相

關(guān)事項(xiàng)，鎮(zhèn)屬離休干部、建國(guó)前參加革命的退休老工人由園區(qū)、

鎮(zhèn)（街）統(tǒng)一辦理。中央、省屬單位離休干部按照原渠道參保，

不設(shè)住院基本醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)。

部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參俁人，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)

行。

本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員和因工致殘被鑒定為

一至四級(jí)傷殘的工傷職工參加職工醫(yī)俁，按照市人力資源和社會(huì)

保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

市人民政府對(duì)其他群體參保繳費(fèi)筆另有規(guī)定的，按照市人民

政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十九條【改革前后繳費(fèi)年限銜接】職工醫(yī)保參俁人在

本辦法實(shí)施前的有效繳費(fèi)年限，按照下列規(guī)定進(jìn)行累計(jì)計(jì)算：

（一）參加本市職工社會(huì)醫(yī)療俁