保健公司理賠專員管理細(xì)則

一、總則1.目的為加強(qiáng)本保健公司理賠專員隊伍的管理，規(guī)范理賠專員的工作行為，提高理賠服務(wù)質(zhì)量與效率，保障公司及客戶的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及公司實際情況，特制定本管理細(xì)則。2.指導(dǎo)思想秉承公司“關(guān)愛健康，誠信服務(wù)”的企業(yè)文化和經(jīng)營理念，以客戶為中心，通過專業(yè)、高效的理賠服務(wù)，提升公司品牌形象，實現(xiàn)公司社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。在管理過程中，貫徹扁平化管理理念，減少層級障礙，確保信息的快速傳遞與決策的高效執(zhí)行。二、適用范圍本細(xì)則適用于本保健公司全體理賠專員。三、組織架構(gòu)與職責(zé)分工1.組織架構(gòu)理賠部門采用扁平化管理架構(gòu)，設(shè)理賠經(jīng)理一名，直接領(lǐng)導(dǎo)理賠專員團(tuán)隊。理賠專員按業(yè)務(wù)區(qū)域或業(yè)務(wù)類型進(jìn)行分組，確保工作的合理分配與高效開展。2.理賠經(jīng)理職責(zé)-全面負(fù)責(zé)理賠部門的日常管理工作，制定工作計劃與目標(biāo)，并監(jiān)督執(zhí)行。-協(xié)調(diào)與公司其他部門的溝通協(xié)作，確保理賠工作的順利進(jìn)行。-對理賠專員的工作進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)與考核，提升團(tuán)隊整體業(yè)務(wù)水平。-定期向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報理賠工作進(jìn)展與存在的問題，提出改進(jìn)建議。3.理賠專員職責(zé)-受理客戶的理賠申請，對申請資料進(jìn)行初步審核，確保資料的完整性與真實性。-按照公司理賠流程與標(biāo)準(zhǔn)，對理賠案件進(jìn)行調(diào)查核實，收集相關(guān)證據(jù)與信息。-準(zhǔn)確計算理賠金額，撰寫理賠報告，提交上級審批。-與客戶保持良好溝通，及時反饋理賠進(jìn)展情況，解答客戶疑問，處理客戶投訴。-協(xié)助公司進(jìn)行風(fēng)險防控，對理賠過程中發(fā)現(xiàn)的潛在風(fēng)險及時上報，并提出防范措施。四、管理內(nèi)容與流程1.招聘與入職-招聘標(biāo)準(zhǔn)：具備醫(yī)學(xué)、保險相關(guān)專業(yè)背景優(yōu)先，熟悉保健行業(yè)知識，有良好的溝通能力與服務(wù)意識，具備較強(qiáng)的責(zé)任心與抗壓能力。-入職培訓(xùn)：新入職的理賠專員需參加公司組織的入職培訓(xùn)，內(nèi)容包括公司文化、規(guī)章制度、理賠流程、專業(yè)知識等。培訓(xùn)結(jié)束后，通過考核方可正式上崗。2.日常工作流程-理賠申請受理-及時接收客戶的理賠申請，記錄客戶基本信息與理賠訴求。-向客戶詳細(xì)說明理賠所需資料與流程，指導(dǎo)客戶填寫理賠申請表。-資料審核-對客戶提交的理賠資料進(jìn)行認(rèn)真審核，檢查資料的完整性、準(zhǔn)確性與真實性。-對于資料不全的情況，及時與客戶溝通，告知需補(bǔ)充的資料。-調(diào)查核實-根據(jù)理賠案件的具體情況，開展調(diào)查核實工作?？赏ㄟ^電話溝通、實地走訪、查閱病歷等方式收集相關(guān)證據(jù)。-與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門等建立良好的合作關(guān)系，確保調(diào)查工作的順利進(jìn)行。-理賠計算與報告撰寫-依據(jù)公司的理賠政策與條款，準(zhǔn)確計算理賠金額。-撰寫詳細(xì)的理賠報告，包括案件基本情況、調(diào)查過程、理賠依據(jù)、理賠金額等內(nèi)容。-審批與賠付-將理賠報告提交上級審批，根據(jù)審批意見進(jìn)行賠付操作。-及時通知客戶賠付結(jié)果，并協(xié)助客戶完成賠付手續(xù)。3.培訓(xùn)與發(fā)展-定期培訓(xùn)：公司定期組織理賠專員參加內(nèi)部培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋新的理賠政策、法律法規(guī)、溝通技巧等。鼓勵理賠專員參加外部培訓(xùn)與行業(yè)研討會，拓寬知識面與視野。-職業(yè)發(fā)展規(guī)劃：為理賠專員制定個性化的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，根據(jù)個人能力與表現(xiàn)，提供晉升機(jī)會，如晉升為理賠主管或從事理賠數(shù)據(jù)分析等工作。五、權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)獲取開展理賠工作所需的公司資源與信息，包括理賠政策、客戶資料等。-對于不合理的工作安排或要求，有權(quán)向上級提出異議。-享有公司提供的培訓(xùn)、晉升等職業(yè)發(fā)展機(jī)會。2.義務(wù)-嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、公司規(guī)章制度以及職業(yè)道德規(guī)范，保守公司與客戶的機(jī)密信息。-認(rèn)真履行工作職責(zé)，確保理賠工作的準(zhǔn)確性與及時性，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。-積極參加公司組織的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)活動，不斷提升自身業(yè)務(wù)水平。六、監(jiān)督與考核機(jī)制1.監(jiān)督機(jī)制-理賠經(jīng)理對理賠專員的日常工作進(jìn)行實時監(jiān)督，檢查工作進(jìn)度與質(zhì)量。-設(shè)立客戶反饋渠道，接受客戶對理賠專員服務(wù)質(zhì)量的評價與投訴。公司定期對客戶反饋進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.績效考核-考核指標(biāo)：包括理賠案件處理數(shù)量、理賠準(zhǔn)確率、客戶滿意度、風(fēng)險防控效果等。-考核周期：采用月度考核與年度考核相結(jié)合的方式。月度考核主要關(guān)注工作任務(wù)的完成情況，年度考核綜合評價全年工作表現(xiàn)。-考核結(jié)果應(yīng)用：績效考核結(jié)果與績效獎金、晉升、調(diào)薪等掛鉤。對于表現(xiàn)優(yōu)秀的理賠專員，給予表彰與獎勵；對于考核不達(dá)標(biāo)且經(jīng)培訓(xùn)仍無法勝任工作的，予以辭退。七、附則1.本細(xì)則自發(fā)布之日起生效實施，如有未盡事宜或與國家法律法規(guī)相沖突的條款，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。2.本細(xì)則的解釋權(quán)歸本保健公司所有，公司有權(quán)根據(jù)實際情況對細(xì)則進(jìn)行修訂與完善。在修訂過程中，將充分征求理賠專員的意見與建議，