重癥患者早期活動(dòng)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹患者張某所患疾病主要為重癥肺炎，合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及膿毒癥。重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致多器官功能障礙。急性呼吸窘迫綜合征則是由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭，其主要病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，導(dǎo)致器官功能障礙。這些疾病相互影響，使得患者病情復(fù)雜且危重，早期活動(dòng)護(hù)理對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，58歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴呼吸困難5天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴咳嗽，咳黃色膿痰，量較多，同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，活動(dòng)后加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染等治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)查體：體溫38.6℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓105/65mmHg。神志清楚，精神差，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%；降鈣素原（PCT）35.6ng/ml；血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?32mmHg，SpO?82%；胸部CT示雙肺彌漫性實(shí)變影，以雙肺下葉為主。入院診斷為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥。入院后給予氣管插管、機(jī)械通氣輔助呼吸，抗感染（美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素）、液體復(fù)蘇、血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持血壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征查房時(shí)，患者體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分（機(jī)械通氣模式為SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，PEEP8cmH?O，F(xiàn)iO?40%），血壓118/72mmHg（去甲腎上腺素劑量已減至0.05μg/（kg?min）），SpO?95%。（二）呼吸功能雙肺呼吸音較前減輕，濕性啰音范圍縮小。動(dòng)脈血?dú)夥治觯C(jī)械通氣狀態(tài)下）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg。自主呼吸頻率6次/分，潮氣量320ml，呼吸淺快指數(shù)（RR/VT）65次/（min?L）。（三）循環(huán)功能心率98次/分，律齊。中心靜脈壓（CVP）8cmH?O。四肢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。尿量65ml/h。（四）神經(jīng)功能神志清楚，GCS評(píng)分15分。遵囑動(dòng)作完成良好，無(wú)躁動(dòng)、嗜睡等表現(xiàn)。（五）肌力及活動(dòng)能力雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)。臥床時(shí)可自主輕微活動(dòng)四肢，但不能完成坐起、站立等動(dòng)作。（六）疼痛及舒適度患者訴切口處輕微疼痛，VAS評(píng)分2分。無(wú)明顯煩躁、不適表現(xiàn)。（七）營(yíng)養(yǎng)及代謝近3天平均每日攝入熱量1800kcal，蛋白質(zhì)70g。血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L。（八）皮膚狀況全身皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮疹等。骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，給予氣墊床減壓后有所改善。四、護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損：與肺部感染、肺順應(yīng)性降低有關(guān)。患者仍需機(jī)械通氣輔助呼吸，雖然SpO?和血?dú)夥治鼋Y(jié)果較前改善，但雙肺仍有啰音，呼吸功能尚未完全恢復(fù)。清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)?；颊呖忍的芰^弱，氣道內(nèi)仍有少量分泌物。活動(dòng)無(wú)耐力：與肌力下降、疾病消耗有關(guān)?；颊唠p上下肢肌力較低，無(wú)法完成坐起、站立等動(dòng)作，活動(dòng)耐力明顯不足。潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、肌肉萎縮等?；颊唛L(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，存在上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。焦慮：與疾病嚴(yán)重、對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)。患者雖神志清楚，但面對(duì)自身病情，可能存在一定程度的焦慮情緒。五、護(hù)理措施（一）呼吸功能護(hù)理密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)病情調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征及SpO?，每日復(fù)查血?dú)夥治?。加?qiáng)氣道管理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。給予氣道濕化，維持氣道濕度在60%-70%。協(xié)助患者定時(shí)翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出。每2小時(shí)翻身一次，叩背時(shí)從下往上、由外向內(nèi)，力度適中。（二）早期活動(dòng)護(hù)理床上被動(dòng)活動(dòng)：由護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每日3次。活動(dòng)時(shí)注意觀察患者生命體征變化，如有異常及時(shí)停止。床上主動(dòng)活動(dòng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主肢體活動(dòng)，如雙手握力訓(xùn)練、下肢直腿抬高訓(xùn)練等。根據(jù)患者肌力情況逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，初始每次10-15分鐘，每日2次。坐位訓(xùn)練：當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、耐受床上活動(dòng)后，開(kāi)始進(jìn)行坐位訓(xùn)練。先將床頭搖起30°，維持5-10分鐘，如無(wú)不適，逐漸增加角度至60°-90°，每次坐位時(shí)間從10分鐘開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)至30分鐘，每日2次。在坐位訓(xùn)練過(guò)程中，密切觀察患者呼吸、心率、血壓變化，如有異常立即平臥。（三）循環(huán)功能護(hù)理監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓及尿量變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量和血管活性藥物劑量。每小時(shí)記錄尿量，保持尿量在0.5ml/（kg?h）以上。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，定期復(fù)查血生化指標(biāo)，及時(shí)糾正異常。（四）皮膚護(hù)理保持床單位整潔、干燥、平整，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。對(duì)于骶尾部等易受壓部位，給予氣墊床減壓，每日用溫水擦拭皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理繼續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸注速度和量，保證營(yíng)養(yǎng)攝入充足。觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。（六）心理護(hù)理與患者進(jìn)行溝通交流，向其講解病情及治療進(jìn)展，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。指導(dǎo)患者家屬多陪伴、安慰患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某目前病情較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)，呼吸功能逐漸改善，肌力有所恢復(fù)，但仍需機(jī)械通氣支持，活動(dòng)耐力較低。經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施，患者氣道通暢，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，對(duì)早期活動(dòng)有一定的耐受性。在后續(xù)護(hù)理中，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)和氣道管理，逐步增加早期活動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間，密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療方案，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和種類(lèi)。維持機(jī)械通氣參數(shù)不變，密切觀察呼吸功能變化，適時(shí)評(píng)估脫機(jī)可能性。繼續(xù)進(jìn)行早期活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，具體如下