甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨痛護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）概述甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多引起的一組臨床癥候群，可導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，進(jìn)而累及骨骼、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性三種類型。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見于20-50歲人群，女性多于男性，主要由甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌引起；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)常由慢性腎功能不全、維生素D缺乏、慢性腎病等導(dǎo)致；三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)則是在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺組織發(fā)生自主性增生，從而自主分泌過多的PTH。（二）臨床表現(xiàn)骨骼系統(tǒng)患者可出現(xiàn)骨痛，多見于腰背部、髖部、肋骨及四肢，疼痛性質(zhì)可為隱痛、酸痛或劇痛，活動或負(fù)重后加重，嚴(yán)重時可出現(xiàn)骨骼畸形、病理性骨折、骨囊腫等。泌尿系統(tǒng)由于尿鈣排出增多，可出現(xiàn)腎結(jié)石、腎鈣化，表現(xiàn)為腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能損害。消化系統(tǒng)可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等癥狀，部分患者可伴有消化性潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng)患者可出現(xiàn)乏力、倦怠、失眠、記憶力減退、情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神癥狀，如幻覺、妄想等。其他還可出現(xiàn)高血壓、心律失常等心血管系統(tǒng)癥狀，以及皮膚瘙癢、貧血等表現(xiàn)。（三）診斷方法臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)骨痛、腎結(jié)石、消化性潰瘍等典型癥狀時，應(yīng)考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)的可能。實驗室檢查（1）血鈣測定：血鈣升高是甲狀旁腺功能亢進(jìn)的重要特征，多數(shù)患者血鈣水平超過正常范圍。（2）血磷測定：血磷水平通常降低。（3）甲狀旁腺激素測定：血清PTH水平升高是診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)的關(guān)鍵指標(biāo)。（4）尿鈣、尿磷測定：尿鈣、尿磷排出量增多。影像學(xué)檢查（1）X線檢查：可發(fā)現(xiàn)骨骼脫鈣、骨質(zhì)疏松、骨囊腫、骨折等改變。（2）超聲檢查：可用于甲狀旁腺的定位診斷，了解甲狀旁腺是否有增生、腺瘤等病變。（3）CT、MRI檢查：對于超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，可進(jìn)一步行CT或MRI檢查，提高診斷的準(zhǔn)確性。（四）治療原則手術(shù)治療對于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，手術(shù)切除病變的甲狀旁腺是首選的治療方法，尤其是對于有癥狀、血鈣明顯升高或伴有并發(fā)癥的患者。藥物治療（1）對于不能手術(shù)或手術(shù)禁忌的患者，可采用藥物治療，如雙膦酸鹽類藥物、降鈣素等，以降低血鈣水平，緩解骨痛癥狀。（2）對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如補充維生素D、糾正腎功能不全等，同時可根據(jù)病情使用甲狀旁腺激素抑制劑。其他治療（1）飲食治療：限制高鈣食物的攝入，增加水分?jǐn)z入，以預(yù)防腎結(jié)石的形成。（2）對癥治療：對于骨痛患者，可給予止痛藥物；對于腎結(jié)石患者，可根據(jù)病情采取碎石、取石等治療措施。二、病史簡介患者張某，男性，60歲，因“反復(fù)腰背部及雙下肢骨痛2月余，加重1周”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，活動后疼痛加重，休息后稍有緩解，同時伴有雙下肢酸痛，行走時癥狀明顯。起初未予重視，自行口服“布洛芬”等止痛藥物，癥狀時好時壞。1周前上述骨痛癥狀明顯加重，腰背部呈持續(xù)性劇痛，雙下肢活動受限，夜間難以入睡，為求進(jìn)一步診治來我院就診。既往史：患者有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。腰背部及雙下肢壓痛明顯，活動受限，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。生化檢查：血鈣3.5mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.7mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），血肌酐75μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值3.2-7.1mmol/L），堿性磷酸酶350U/L（正常參考值45-125U/L）。甲狀旁腺激素測定：血清甲狀旁腺激素（PTH）950pg/ml（正常參考值15-65pg/ml）。影像學(xué)檢查：腰椎X線片示腰椎骨質(zhì)疏松，椎體呈“柵欄樣”改變；雙腎B超未見明顯結(jié)石及積水；甲狀旁腺超聲示右側(cè)甲狀旁腺區(qū)可見一大小約1.5cm×1.0cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，考慮甲狀旁腺腺瘤。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀與體征患者目前主要表現(xiàn)為腰背部及雙下肢劇烈疼痛，視覺模擬評分（VAS）為8分，嚴(yán)重影響睡眠及日常生活。雙下肢活動受限，肌力Ⅳ級。生命體征平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。皮膚黏膜完整，無壓瘡、皮疹等。營養(yǎng)狀況患者因疼痛影響食欲，近1周進(jìn)食量明顯減少，體重較入院前下降2kg。身高175cm，體重60kg，體重指數(shù)（BMI）為19.6kg/m2，略低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2）。睡眠狀況由于骨痛劇烈，患者夜間入睡困難，平均每晚睡眠時間僅3-4小時，且易醒，睡眠質(zhì)量差。排泄?fàn)顩r患者目前大小便正常，無便秘、尿潴留等情況。每日飲水量約1000ml。活動與自理能力因雙下肢活動受限，患者日常生活部分自理，如洗漱、穿衣等需家人協(xié)助，行走需借助拐杖。（二）心理評估患者因骨痛劇烈、病情較重，且對疾病預(yù)后不了解，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、易怒、情緒低落，多次向家屬及醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況。（三）社會評估家庭支持患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對其關(guān)心照顧周到，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理工作。經(jīng)濟狀況患者有職工醫(yī)療保險，醫(yī)療費用報銷比例較高，經(jīng)濟壓力相對較小。社會支持患者退休前為企業(yè)職工，同事及朋友對其較為關(guān)心，偶爾前來探望。（四）治療依從性評估患者能夠遵醫(yī)囑服用降壓藥物，但對止痛藥物的使用存在顧慮，擔(dān)心成癮，有時會自行減少服藥劑量。對各項檢查及治療措施能夠配合，但對疾病相關(guān)知識了解較少。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨骼脫鈣、骨質(zhì)疏松有關(guān)患者表現(xiàn)為腰背部及雙下肢劇烈疼痛，VAS評分8分，影響睡眠和日常生活。（二）焦慮：與疾病疼痛劇烈、擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險有關(guān)患者出現(xiàn)煩躁、易怒、情緒低落，頻繁詢問病情及治療效果。（三）有受傷的風(fēng)險：與骨質(zhì)疏松、雙下肢活動受限有關(guān)患者存在腰椎骨質(zhì)疏松，雙下肢活動不便，易發(fā)生跌倒、骨折等意外。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)患者近1周進(jìn)食量減少，體重下降，BMI略低于正常。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與劇烈骨痛有關(guān)患者夜間入睡困難，睡眠時間短，睡眠質(zhì)量差。（六）知識缺乏：與對甲狀旁腺功能亢進(jìn)的疾病知識、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)患者對疾病的病因、治療措施、術(shù)后注意事項等知識知曉甚少。五、護(hù)理措施（一）急性疼痛的護(hù)理疼痛監(jiān)測密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時評估一次VAS評分，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如肌肉注射哌替啶50mg，每6小時一次，或口服氨酚羥考酮片1片，每6小時一次。用藥后密切觀察止痛效果及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。向患者解釋止痛藥物的作用及合理使用的重要性，消除其對藥物成癮的顧慮，確?；颊甙磿r按量用藥。非藥物止痛（1）舒適體位：協(xié)助患者采取舒適的體位，如仰臥位時在腰背部墊一軟枕，側(cè)臥位時在兩腿之間放置軟枕，以減輕骨骼的壓力，緩解疼痛。（2）物理治療：根據(jù)患者病情，可給予局部熱敷、按摩等物理治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。熱敷時溫度控制在50-60℃，避免燙傷皮膚，每次熱敷20-30分鐘，每日2-3次。（3）分散注意力：指導(dǎo)患者通過聽音樂、看電視、與家人聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。休息與活動保證患者充足的休息，減少活動量，避免劇烈運動及負(fù)重，防止疼痛加重。在疼痛緩解后，可協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，如四肢關(guān)節(jié)的屈伸運動，預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。（二）焦慮的護(hù)理心理疏導(dǎo)主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因及程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后情況，介紹成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營造為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，使其感受到家庭的溫暖。放松訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等放松訓(xùn)練，每日2-3次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠。（三）預(yù)防受傷的護(hù)理安全環(huán)境保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，防止患者跌倒。病床兩側(cè)安裝床檔，防止患者墜床?；顒又笇?dǎo)告知患者在活動時注意安全，避免快速轉(zhuǎn)身、彎腰、負(fù)重等動作，行走時需有人攙扶或借助拐杖，防止跌倒、骨折。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動時，動作輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致骨骼損傷。病情觀察密切觀察患者有無骨折的跡象，如局部疼痛加劇、腫脹、畸形、活動受限等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（四）營養(yǎng)支持的護(hù)理飲食指導(dǎo)根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低鈣的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，避免進(jìn)食牛奶、豆制品、蝦皮等高鈣食物。鼓勵患者少量多餐，增加進(jìn)食次數(shù)，以保證營養(yǎng)的攝入。水分?jǐn)z入指導(dǎo)患者每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，促進(jìn)鈣的排泄，預(yù)防腎結(jié)石的形成。營養(yǎng)監(jiān)測定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況的改善情況，及時調(diào)整飲食計劃。（五）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理疼痛控制積極控制患者的疼痛，按醫(yī)囑給予止痛藥物，確?；颊咴谒疤弁吹玫接行Ь徑猓瑸樗邉?chuàng)造良好條件。睡眠環(huán)境保持病房安靜、光線柔和，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度，為患者提供舒適的睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患者在睡前避免劇烈運動、飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料，可聽一些輕柔的音樂或進(jìn)行放松訓(xùn)練，促進(jìn)睡眠。睡眠監(jiān)測觀察患者的睡眠情況，記錄睡眠時間、睡眠質(zhì)量及入睡困難的原因，及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮片5mg，睡前口服。（六）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)向患者及家屬講解甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施及預(yù)后情況，提高其對疾病的認(rèn)識。告知患者定期復(fù)查血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等指標(biāo)的重要性，以便及時了解病情變化。用藥指導(dǎo)向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者服用止痛藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法，消除其顧慮。術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)對于擬行手術(shù)治療的患者，術(shù)前向其介紹手術(shù)的目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項，如術(shù)后傷口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)等。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、低鈣血癥等，以及如何觀察和應(yīng)對。生活方式指導(dǎo)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，但應(yīng)避免劇烈運動及負(fù)重。保持心情舒暢，避免情緒波動。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“反復(fù)腰背部及雙下肢骨痛2月余，加重1周”入院，經(jīng)檢查診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲狀旁腺腺瘤）。入院后通過全面的護(hù)理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在急性疼痛、焦慮、有受傷的風(fēng)險、營養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂、知識缺乏等護(hù)理問題。針對這些問題，我們采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、安全護(hù)理、營養(yǎng)支持、睡眠護(hù)理及健康指導(dǎo)等。經(jīng)過一段時間的護(hù)理，患者的疼痛癥狀有所緩解，VAS評分降至4分，焦慮情緒得到改善，睡眠質(zhì)量有所提高，營養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)，對疾病相關(guān)知識的了解也有所增加，未發(fā)生跌倒、骨折等意外事件。（二）醫(yī)囑治療方面（1）繼續(xù)目前的止痛治療，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整止痛藥物的劑量和用法。（2）完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，排除手術(shù)禁忌證，擇期行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。（3）術(shù)前給予低鈣飲食，補充生理鹽水，促進(jìn)鈣的排泄，降低血鈣水平。護(hù)理方面（1）繼續(xù)密切觀察患者的疼痛情況，每4小時評估一次VAS評