急診科糖尿病酮癥酸中毒護理查房記錄一、疾病介紹（一）疾病概述糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種急性嚴重并發(fā)癥，主要是由于體內(nèi)胰島素嚴重缺乏或作用明顯減弱，導(dǎo)致糖代謝紊亂加重，機體不能有效利用葡萄糖作為能量來源，轉(zhuǎn)而分解脂肪供能，產(chǎn)生大量酮體，當酮體在體內(nèi)蓄積到一定程度時，便引發(fā)代謝性酸中毒。該并發(fā)癥起病急、進展快，若不及時治療，可危及患者生命。（二）發(fā)病機制糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機制主要是胰島素缺乏和拮抗胰島素激素（如胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等）增多共同作用的結(jié)果。胰島素缺乏使得組織對葡萄糖的攝取和利用顯著減少，導(dǎo)致血糖水平急劇升高。同時，拮抗胰島素激素增多會促進肝糖原分解和糖異生，進一步升高血糖。由于葡萄糖不能被有效利用，機體能量供應(yīng)不足，便會加速脂肪分解代謝，產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，乙酰輔酶A在肝臟中經(jīng)過一系列反應(yīng)生成酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。當酮體生成速度超過組織利用和腎臟排泄能力時，就會在體內(nèi)蓄積，引發(fā)酮癥。隨著酮體不斷積累，血中氫離子濃度升高，導(dǎo)致代謝性酸中毒。此外，高血糖會引起滲透性利尿，導(dǎo)致大量水分、電解質(zhì)（如鈉、鉀等）丟失，加重水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（三）常見誘因感染：是最常見的誘因，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織等部位的感染，如肺炎、腎盂腎炎、癤腫等。感染可使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致升糖激素分泌增加，胰島素需求增多，若此時胰島素補充不足，易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。胰島素治療中斷或不適當減量：糖尿病患者需要長期規(guī)律使用胰島素或口服降糖藥控制血糖，若突然中斷胰島素治療或自行減少胰島素劑量，會導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平驟降，從而誘發(fā)本病。飲食不當：過量進食高糖、高脂肪食物，或飲酒等，可使血糖迅速升高，加重代謝紊亂，誘發(fā)酮癥酸中毒。應(yīng)激因素：如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)下，機體分泌大量升糖激素，拮抗胰島素作用，導(dǎo)致血糖升高和酮體生成增加。其他：如妊娠、分娩、藥物（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等）使用不當?shù)纫部赡苷T發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民。因“腹痛、嘔吐伴意識模糊6小時”于2025年7月20日15:30收入我院急診科。（二）現(xiàn)病史患者6小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐5次，量約800ml，無咖啡樣物及鮮血。嘔吐后腹痛無明顯緩解，逐漸出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，家屬發(fā)現(xiàn)其呼吸深快，呼出氣體有爛蘋果味，遂緊急送至我院急診科。患者發(fā)病以來，精神差，未進食，尿量較前明顯減少，約200ml/6h。（三）既往史患者有2型糖尿病病史8年，平時口服格列美脲片（2mg/次，每日1次）聯(lián)合二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次）控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖，自述血糖多在10-15mmol/L左右。否認高血壓、冠心病、腦血管病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（四）入院檢查體格檢查：T38.5℃，P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志模糊，急性病容，呼吸深大，有爛蘋果味。皮膚彈性差，口唇干燥，眼窩凹陷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，2次/分。雙下肢無水腫。實驗室檢查：（1）血糖：32.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。（2）血酮體：6.8mmol/L（正常參考值＜0.6mmol/L）。（3）血氣分析：pH7.08，PaCO?18mmHg，PaO?95mmHg，HCO??6.5mmol/L，BE-22mmol/L（正常參考值pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg，HCO??22-27mmol/L，BE-3至+3mmol/L）。（4）血常規(guī)：白細胞15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.5%，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板256×10?/L（正常參考值白細胞4-10×10?/L，中性粒細胞百分比50-70%，紅細胞4.3-5.8×1012/L，血紅蛋白130-175g/L，血小板125-350×10?/L）。（5）電解質(zhì)：鈉128mmol/L，鉀5.8mmol/L，氯90mmol/L，鈣2.0mmol/L（正常參考值鈉135-145mmol/L，鉀3.5-5.5mmol/L，氯96-108mmol/L，鈣2.2-2.7mmol/L）。（6）肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，尿素氮12.5mmol/L，肌酐135μmol/L（正常參考值谷丙轉(zhuǎn)氨酶5-40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶5-40U/L，尿素氮3.2-7.1mmol/L，肌酐57-97μmol/L）。（7）尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（++++），尿蛋白（+）。影像學(xué)檢查：（1）胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，未見明顯實變影。（2）腹部B超：肝膽胰脾未見明顯異常。三、護理評估（一）身體評估生命體征：T38.5℃，P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。體溫升高，提示可能存在感染；心率加快，呼吸深大，血壓偏低，均與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致的代謝紊亂、血容量不足有關(guān)。神志狀態(tài)：神志模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，說明存在不同程度的意識障礙，與嚴重酸中毒及高血糖導(dǎo)致的腦水腫有關(guān)。皮膚黏膜：皮膚彈性差，口唇干燥，眼窩凹陷，提示存在中度脫水，由于高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，大量水分丟失所致。呼吸系統(tǒng)：呼吸深大，有爛蘋果味，為糖尿病酮癥酸中毒的特征性呼吸表現(xiàn)，是機體通過加深加快呼吸排出過多二氧化碳，以代償代謝性酸中毒。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，暫未提示肺部嚴重感染或其他肺部病變。消化系統(tǒng)：上腹部壓痛，腸鳴音減弱，與酸中毒導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂有關(guān)。泌尿系統(tǒng)：尿量較前明顯減少，約200ml/6h，為脫水及腎灌注不足的表現(xiàn)。（二）心理社會評估患者心理狀態(tài)：患者目前神志模糊，暫無法準確評估其心理狀態(tài)。但在病情稍穩(wěn)定、意識清醒后，可能會因?qū)膊〉目謶?、?dān)心預(yù)后等出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒。家屬心理狀態(tài)：家屬因患者病情危急，表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔(dān)憂，對疾病的相關(guān)知識了解較少，迫切希望得到有效的治療和護理，對醫(yī)護人員的操作和解釋較為關(guān)注。社會支持系統(tǒng)：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，有妻子和一子一女，子女均在外打工，目前主要由妻子照顧。家屬表示會盡力配合治療，但擔(dān)心治療費用較高。（三）治療依從性評估患者既往有2型糖尿病史8年，未規(guī)律監(jiān)測血糖，口服降糖藥不規(guī)律，存在治療依從性差的問題，這也是導(dǎo)致本次糖尿病酮癥酸中毒發(fā)作的重要原因之一。四、護理問題（一）體液不足與大量水分丟失、攝入不足有關(guān)患者因高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，出現(xiàn)大量水分丟失，同時惡心、嘔吐導(dǎo)致液體攝入不足，表現(xiàn)為皮膚彈性差、口唇干燥、眼窩凹陷、尿量減少等脫水癥狀。（二）氣體交換受損與代謝性酸中毒導(dǎo)致的呼吸深快有關(guān)由于體內(nèi)酮體蓄積，引發(fā)代謝性酸中毒，機體通過加深加快呼吸來排出過多的二氧化碳，以維持酸堿平衡，但這種異常呼吸模式會影響氣體交換的效率。（三）體溫過高與感染有關(guān)患者體溫38.5℃，血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞百分比升高，提示可能存在感染，感染是導(dǎo)致體溫升高的原因。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心、嘔吐、攝入不足有關(guān)患者發(fā)病以來未進食，且惡心、嘔吐明顯，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入嚴重不足，無法滿足機體的代謝需求。（五）潛在并發(fā)癥：腦水腫、低血鉀、腎功能衰竭等腦水腫：糖尿病酮癥酸中毒治療過程中，若血糖下降過快、補液過多過快等，可能誘發(fā)腦水腫。低血鉀：治療過程中，隨著酸中毒的糾正、胰島素的應(yīng)用，鉀離子會向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，若未及時補充鉀離子，可導(dǎo)致低血鉀。腎功能衰竭：由于嚴重脫水、腎灌注不足，若未及時糾正，可能導(dǎo)致腎功能衰竭。（六）知識缺乏與對糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒的相關(guān)知識了解不足有關(guān)患者既往糖尿病治療依從性差，未規(guī)律監(jiān)測血糖，家屬對疾病知識也缺乏了解，說明存在知識缺乏的問題。五、護理措施（一）補充體液，糾正脫水建立靜脈通路：立即建立兩條以上靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注胰島素及其他藥物。選擇較粗的靜脈，保證液體能夠快速輸入。補液種類和速度：遵循“先快后慢、先鹽后糖”的原則。開始時給予0.9%氯化鈉注射液，快速補充血容量，第一個2小時內(nèi)輸入1000-2000ml，隨后根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補液速度，第2-6小時輸入1000-2000ml，24小時內(nèi)補液總量約4000-6000ml，嚴重脫水者可達6000-8000ml。當血糖降至13.9mmol/L時，改輸5%葡萄糖注射液加胰島素，以防止低血糖發(fā)生。監(jiān)測補液效果：密切觀察患者的生命體征（血壓、心率、呼吸）、尿量、皮膚彈性、眼窩凹陷程度等，評估脫水糾正情況。每小時記錄尿量，若尿量達到40ml/h以上，提示補液有效。同時監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補液速度和量，防止補液過多過快導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。（二）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)糾正酸中毒：對于輕度酸中毒患者，經(jīng)過補液和胰島素治療后，酸中毒可逐漸糾正，無需補堿。當pH＜7.1、HCO??＜5mmol/L時，給予5%碳酸氫鈉注射液靜脈滴注，補堿速度不宜過快，避免引起腦水腫、低血鉀等不良反應(yīng)。補堿過程中密切監(jiān)測血氣分析，直至pH恢復(fù)至7.2以上。補鉀：患者入院時血鉀5.8mmol/L，偏高，與酸中毒導(dǎo)致細胞內(nèi)鉀外移有關(guān)。隨著補液和胰島素治療的進行，血鉀會逐漸下降，因此在尿量恢復(fù)（＞40ml/h）后，即開始靜脈補鉀。根據(jù)血鉀水平調(diào)整補鉀量和速度，一般每小時補鉀10-20mmol/L，24小時補鉀總量約6-10g。補鉀過程中密切監(jiān)測血鉀濃度、心電圖變化，防止高血鉀或低血鉀的發(fā)生。（三）改善呼吸功能保持呼吸道通暢：協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。及時清除口腔和鼻腔分泌物，必要時給予吸痰。監(jiān)測呼吸情況：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸音，監(jiān)測血氣分析，了解酸堿平衡情況，評估呼吸功能改善程度。吸氧：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改善機體缺氧狀態(tài)，維持血氧飽和度在95%以上。（四）控制血糖胰島素治療：采用小劑量胰島素靜脈滴注，劑量為0.1U/（kg?h）。將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液中持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素滴速。每小時監(jiān)測血糖一次，當血糖降至13.9mmol/L時，改輸5%葡萄糖注射液加胰島素（按每3-4g葡萄糖加1U胰島素計算），維持血糖在8-13.9mmol/L之間，避免血糖下降過快導(dǎo)致腦水腫。監(jiān)測血糖：嚴格按照醫(yī)囑每小時監(jiān)測血糖，準確記錄血糖數(shù)值，及時向醫(yī)生匯報血糖變化情況，以便調(diào)整胰島素用量。（五）控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素：根據(jù)血常規(guī)及可能的感染部位，遵醫(yī)囑給予足量、有效的抗生素治療，如頭孢類抗生素等。嚴格按照醫(yī)囑的時間和劑量給藥，確保藥物療效。監(jiān)測體溫變化：每4小時測量體溫一次，觀察體溫波動情況，評估感染控制效果。若體溫持續(xù)升高或不降，及時通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。加強基礎(chǔ)護理：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身拍背，防止壓瘡和肺部感染的發(fā)生。做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（六）營養(yǎng)支持病情允許時進食：當患者惡心、嘔吐癥狀緩解，意識清醒后，鼓勵其少量多次進食清淡、易消化的食物，如米湯、面湯等，逐漸過渡到正常飲食。飲食以低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)為宜，遵循糖尿病飲食原則。靜脈營養(yǎng)支持：若患者無法經(jīng)口進食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)。（七）并發(fā)癥的預(yù)防和護理腦水腫的預(yù)防和護理：嚴格控制血糖下降速度，避免血糖每小時下降超過5.6mmol/L。密切觀察患者的神志、瞳孔變化，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、意識障礙加重等腦水腫表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水藥物治療。低血鉀的預(yù)防和護理：補鉀過程中密切監(jiān)測血鉀濃度和心電圖變化，觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等低血鉀表現(xiàn)。若出現(xiàn)低血鉀，及時調(diào)整補鉀量和速度。腎功能衰竭的預(yù)防和護理：密切監(jiān)測尿量、腎功能指標（尿素氮、肌酐等），保證充足的腎灌注。若出現(xiàn)尿量持續(xù)減少、腎功能指標異常等，及時通知醫(yī)生處理。（八）心理護理患者的心理護理：當患者意識清醒后，用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案和預(yù)后情況，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬的心理護理：主動與家屬溝通，及時向家屬介紹患者的病情變化和治療進展，解答家屬的疑問，減輕家屬的焦慮和擔(dān)憂。指導(dǎo)家屬如何配合治療和護理，如協(xié)助患者進食、翻身等，讓家屬感受到醫(yī)護人員的關(guān)心和支持。（九）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解糖尿病酮癥酸中毒的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施等知識，提高他們對疾病的認識。強調(diào)規(guī)律用藥、定期監(jiān)測血糖的重要性，避免自行停藥或減量。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵循糖尿病飲食原則，控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，避免進食高糖、高脂肪食物，戒煙限酒。運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，指導(dǎo)其進行適當?shù)倪\動，如散步、慢跑等，運動強度和時間要適中，避免過度勞累。運動前后要監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，掌握血糖監(jiān)測的時間和頻率（如空腹、餐后2小時等），記錄血糖數(shù)值。告知患者若出現(xiàn)血糖明顯升高、惡心、嘔吐、腹痛等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細介紹所用降糖藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項，指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“惡心、嘔吐3天，加重伴呼吸困難1天”入院，確診為糖尿病酮癥酸中毒。入院