急診科護(hù)理安全隱患排查護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）急性心肌梗死概述急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。本病在歐美最常見，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患至少200萬。（二）病因與發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死。大量研究已證明，絕大多數(shù)的心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：晨起6-12時交感神經(jīng)活動增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左心室負(fù)荷明顯加重。休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。（三）臨床表現(xiàn)疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)約一周。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。心律失常：見于75%-95%的患者，多發(fā)生在起病1-2天，而以24小時內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時（RonT），常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（每小時少于20ml），神志遲鈍，甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%-48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。（四）輔助檢查心電圖：常有進(jìn)行性的改變。對心肌梗死的診斷、定位、定范圍、估計(jì)病情演變和預(yù)后都有幫助。心肌壞死標(biāo)志物檢查：肌紅蛋白在起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)高峰，24-48小時內(nèi)恢復(fù)正常；肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）在起病3-4小時后升高，cTnI于11-24小時達(dá)高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小時達(dá)高峰，10-14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。肌酸激酶同工酶CK-MB升高，在起病后4小時內(nèi)增高，16-24小時達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。超聲心動圖：有助于了解心室壁的運(yùn)動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。冠狀動脈造影：可明確冠狀動脈病變的部位、程度和范圍，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，于2025年7月26日8時15分因“持續(xù)性胸痛4小時”入院。聯(lián)系電話：138xxxx5678，家庭住址：xx省xx市xx縣xx村。（二）發(fā)病情況患者4小時前在田間勞作時突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，伴有大汗、胸悶、氣短，休息后無緩解，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。家屬發(fā)現(xiàn)后，立即撥打120急救電話，由急救車送入我院急診科。（三）既往史高血壓病史8年，最高血壓170/100mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在140-150/90-95mmHg。2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制不佳，空腹血糖波動在8-10mmol/L，餐后2小時血糖12-15mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（四）入院查體體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓105/70mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，平臥位?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。（五）輔助檢查結(jié)果心電圖：入院時心電圖示竇性心動過速，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，可見病理性Q波。心肌壞死標(biāo)志物：肌紅蛋白350ng/ml（正常參考值0-70ng/ml），肌鈣蛋白I3.5ng/ml（正常參考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶CK-MB65U/L（正常參考值0-25U/L）。血常規(guī)：白細(xì)胞11.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞82%（正常參考值50%-70%），紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。血糖：12.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。腎功能：肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常參考值3.2-7.1mmol/L）。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），氯102mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）。超聲心動圖：左心室前壁、前間壁運(yùn)動減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)45%（正常參考值50%-70%）。三、護(hù)理評估（一）生理評估疼痛：患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，疼痛評分7分（數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），疼痛持續(xù)存在，休息后無緩解，使用硝酸甘油后疼痛稍有減輕，評分降至5分。呼吸功能：呼吸頻率22次/分，略快于正常范圍，口唇輕度發(fā)紺，雙肺可聞及少量濕性啰音，提示存在輕度缺氧和左心功能不全。動脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.38，PaO?65mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常參考值35-45mmHg），SaO?92%（正常參考值95%-100%）。循環(huán)功能：脈搏102次/分，血壓105/70mmHg，心率稍快，血壓較基礎(chǔ)血壓有所下降。心電圖示竇性心動過速，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示心肌缺血壞死。左心室射血分?jǐn)?shù)45%，心功能下降。消化系統(tǒng)：患者無惡心、嘔吐，腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，3-4次/分。泌尿系統(tǒng)：入院后尿量約15ml/h（正常參考值30ml/h以上），尿色深黃，提示腎灌注不足。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神萎靡，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。皮膚黏膜：皮膚濕冷，有大汗，口唇輕度發(fā)紺，無皮疹、出血點(diǎn)。（二）心理評估患者因突發(fā)劇烈胸痛，擔(dān)心病情嚴(yán)重，害怕死亡，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，對治療和預(yù)后缺乏信心，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，情緒不穩(wěn)定，易激動。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子在家務(wù)農(nóng)，子女在外打工，目前由妻子陪伴照顧?；颊邔膊〉南嚓P(guān)知識了解甚少，缺乏自我護(hù)理能力。家庭支持系統(tǒng)尚可，妻子積極配合治療和護(hù)理。（四）安全評估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)：患者目前病情較重，需臥床休息，肢體活動能力受限，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估為中風(fēng)險(xiǎn)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：患者因疼痛和病情需要，活動減少，皮膚濕冷，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估為中風(fēng)險(xiǎn)。用藥安全：患者同時服用降壓藥和降糖藥，需注意藥物之間的相互作用，以及藥物對血壓、血糖的影響。管道安全：目前患者未留置管道，但后續(xù)可能根據(jù)病情需要進(jìn)行靜脈置管、導(dǎo)尿等操作，需提前做好管道護(hù)理的準(zhǔn)備。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)患者入院時胸痛評分7分，使用硝酸甘油后降至5分，疼痛持續(xù)存在，影響患者的休息和情緒。（二）氣體交換受損與左心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)患者呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，雙肺聞及濕性啰音，動脈血?dú)夥治鍪綪aO?和SaO?降低。（三）活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)患者因胸痛、心功能下降，活動后不適癥狀加重，目前臥床休息，活動能力明顯受限。（四）焦慮與恐懼與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，對治療缺乏信心，情緒不穩(wěn)定。（五）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死急性心肌梗死患者在發(fā)病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及生命。（六）排尿異常：少尿與腎灌注不足有關(guān)患者入院后尿量約15ml/h，低于正常范圍。（七）知識缺乏與對疾病的認(rèn)識不足有關(guān)患者對急性心肌梗死的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防等知識了解甚少。（八）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與臥床、皮膚濕冷有關(guān)患者活動減少，皮膚濕冷，存在壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（九）有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)與臥床、肢體活動受限有關(guān)患者病情較重，肢體活動能力受限，存在跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛立即遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，必要時15-30分鐘后可重復(fù)使用，觀察止痛效果及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。持續(xù)吸氧，流量2-4L/min，改善心肌缺氧，減輕疼痛。囑患者絕對臥床休息，避免搬動，減少心肌耗氧量。密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每30分鐘評估一次疼痛評分，并記錄。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持收縮壓在90mmHg以上。（二）改善氣體交換協(xié)助患者取半臥位或端坐位，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時記錄一次。保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、排痰，必要時給予吸痰。遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米20mg靜脈注射），減輕肺淤血，改善呼吸功能。定期復(fù)查動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整吸氧流量和治療方案。（三）提高活動耐力根據(jù)患者的心功能情況制定個性化的活動計(jì)劃，從床上被動活動開始，逐漸過渡到主動活動、床邊活動等。在患者活動過程中，密切觀察其心率、血壓、呼吸及胸痛等癥狀，如出現(xiàn)不適，立即停止活動，并給予相應(yīng)處理。保證患者充足的休息和睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，給予低鹽、低脂、高維生素、易消化的飲食，少量多餐，避免過飽。（四）緩解焦慮與恐懼主動與患者溝通，傾聽其訴說，給予心理安慰和支持，向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵家屬陪伴患者，給予親情支持，減輕患者的孤獨(dú)感。保持環(huán)境安靜、整潔，減少不必要的干擾，讓患者感到安全和舒適。操作前向患者做好解釋，減輕其緊張情緒，操作時動作輕柔、熟練，增加患者的信任感。（五）預(yù)防并發(fā)癥持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，每小時記錄一次，發(fā)現(xiàn)心律失常及時報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。準(zhǔn)備好除顫儀、臨時起搏器等搶救設(shè)備和藥品。監(jiān)測患者的血壓、呼吸、體溫、尿量等指標(biāo)，每小時測量一次血壓，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察有無心力衰竭、心源性休克的早期表現(xiàn)，如呼吸困難加重、血壓下降、尿量減少等，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如出血傾向、肌肉疼痛等。保持大便通暢，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑，防止因腹壓增加導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，誘發(fā)心律失?；蛐牧λソ?。（六）改善排尿異常密切觀察尿量、尿色變化，每小時記錄一次尿量，監(jiān)測腎功能指標(biāo)。遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，改善腎灌注，必要時使用利尿劑。鼓勵患者適當(dāng)飲水，促進(jìn)排尿，但需根據(jù)心功能情況調(diào)整飲水量。（七）健康教育向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，提高其對疾病的認(rèn)識。指導(dǎo)患者合理飲食，宜低鹽、低脂、低糖、高纖維素飲食，避免暴飲暴食，戒煙限酒。講解用藥知識，告知患者藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，根?jù)心功能恢復(fù)情況逐漸增加活動量，避免過度勞累。告知患者及家屬急性心肌梗死的預(yù)防措施，如控制血壓、血糖、血脂，保持心情舒暢，避免情緒激動等。指導(dǎo)患者及家屬識別病情變化的征象，如再次出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸等癥狀時，應(yīng)立即撥打急救電話。（八）預(yù)防皮膚完整性受損每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，溫水擦浴，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。給予氣墊床或壓瘡墊，減輕局部壓力。觀察皮膚情況，特別是骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等，有無紅腫、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（九）預(yù)防跌倒/墜床加床檔，必要時使用約束帶，防止患者墜床。告知患者及家屬臥床休息的重要性，避免擅自下床活動，如需下床，應(yīng)先通知醫(yī)護(hù)人員協(xié)助。保持病室環(huán)境整潔、光線充足，地面干燥無積水，減少障礙物。將呼叫器放在患者易觸及的位置，告知患者有需求時及時呼叫醫(yī)護(hù)人員。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對急性心肌梗死患者張某進(jìn)行了全面的護(hù)理評估，確定了存在的護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施?；颊吣壳爸饕嬖谛赝?、氣體交換受損、活動無耐力、焦慮與恐懼等問題，同時存在多種潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)理過程中，