冠心病人術前評估和麻醉處理1定義

因冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄，甚至完全堵塞，使冠狀動脈血流不同程度減少，引起心肌氧供和氧需的失衡而導致的心臟病。2冠心病病人非心臟手術的麻醉1.術前評估2.術前準備3.術中處理4.術后處理3有關術前心臟評估的邏輯推理圍手術期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病人手術后最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，因此是外科病人醫(yī)療和醫(yī)療費用增加的核心問題術前心臟危險因素評估、鑒別和有效的圍手術期處理可以改善心臟病人進行非心臟手術后的結局4心臟評估的目標確立高危病人（外科手術應延遲甚至取消）術前適當?shù)膬瓤浦委熆梢愿纳撇∪说男呐K情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等）判斷術前冠狀動脈旁路手術是否對病人有益5術前心血管評估的主要手段術前心血管評估病史體格檢查特殊的心血管檢查其中病史、體檢和ECG是術前心臟評估的基礎6病史、體格檢查和ECG檢查可以確診有癥狀的心臟病（如冠狀動脈病變、瓣膜病變和心律失常等）評估心臟病變的嚴重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定（依據(jù)體能狀況和近期心血管治療情況）確定伴隨的疾病。如：糖尿病、周圍血管病變、呼吸系統(tǒng)病變和腎功能不全等7病史、體檢和ECG對確定或排除CAD的效能有限75%缺血意外和20~30%心梗為“Silent”所有心梗中30~90%無前驅癥狀有報告廣泛心梗病人可有半數(shù)為“Silent”25~50%CAD病人的12導聯(lián)心電圖可正常另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG無法作出正確的診斷以往有心梗的病人僅25~50%可作出診斷8不能確定冠心病患者易患因素男性老年病人吸煙史高血壓病糖尿病，高脂血癥血管病變肥胖9已知冠心病病人，應了解心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況10心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期內心梗（<30天）急性心?？祻推冢?~6個月）陳舊性心梗（>6個月）11心梗時間和圍手術期再次心梗的發(fā)生心梗后時間（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0~337%,n=185.8%,n=524.3%,n=234~616%,n=192.3%,n=860%,n=18>65.6%,n=3221.5%,n=5955.7%,n=174未知--------3.3%,n=6012高危病人顯著增加圍手術期心臟并發(fā)癥和死亡率以往觀點心梗后3~6個月禁忌進行外科手術此觀點存在較大問題科學性不夠研究方法學有缺陷回顧性資料的分析病例數(shù)太少，不能進行有價值的統(tǒng)計分析既往心梗時的嚴重性和外科手術時的心臟功能均無法反應無圍手術期的標準化處理無CABG或PTCA{經皮冠脈腔內成形術}術的作用，亦未考慮外科手術類型的影響13目前已不再考慮心梗后3~6月才行外科手術的界限心梗后心臟功能康復約需要30天。因此任何類型手術最好不在此時間內進行病人耐受外科手術程度的影響：心臟功能儲備比時間間隔更加重要病人心臟儲備功能可以通過評價病人剩余的心肌缺血程度得到估計。通常采用臨床癥狀、ECG、DTS和DSE等判定心梗后近期內靜息性心絞痛復發(fā)、心衰且EF<0.3；心梗發(fā)生48小時后又發(fā)生室速和室顫，提示心臟儲備功能嚴重下降，此類情況為外科手術的絕對禁忌證14心梗后外科手術相對禁忌證：心臟儲備功能降低體能儲備受損運動心電圖顯示ST段壓低≥2mm運動試驗達最大運動量時血壓降低DTS檢查存在可逆性充盈缺損1520世紀90年代初確定MI后外科手術的時機普通擇期外科手術延遲至MI后6個月進行急診手術危及生命，必須進行。術中應全面監(jiān)測病人的血流動力學限期手術病人低危病人一般心梗4~6周后就可進行外科手術高危病人超聲心動圖、心導管檢查，先行或同時行CABG或PTCA術（經皮冠狀動脈成內形術）16心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛17穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級1級：日常活動無癥狀2級：日?；顒由允芟?，上三樓可誘發(fā)3級：日?；顒用黠@受限，上二樓可誘發(fā)4級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛18不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內心梗：即急性心梗30天內，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重的心肌缺血危險不穩(wěn)定型心絞痛嚴重的穩(wěn)定性心絞痛（加拿大分級3~4級）19心功能分級Ⅰ級：為體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等Ⅱ級：為日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適20心功能分級Ⅲ級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級：為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感21心臟特殊檢查無創(chuàng)檢查冠狀動脈造影常規(guī)心電圖運動心電圖動態(tài)心電圖超聲心動圖放射性核素掃描22術前常規(guī)無創(chuàng)檢查的指征冠心病危險程度達到中?；颊唧w能儲備<4MET高危的外科手術23常規(guī)心電圖檢查（12導聯(lián)）多數(shù)冠心病病人會出現(xiàn)心電圖改變但至少有15%的病人沒有任何心電圖表現(xiàn)常見的心電圖表現(xiàn)心律紊亂：各種早搏、傳導異常和房顫等ST-T改變左心室肥大24常規(guī)心電圖檢查的價值價值作為術前進一步心臟檢查的依據(jù)術前心電圖改變可以指導術前治療作為術中和術后心電圖改變的對照和比較，有利于及時發(fā)現(xiàn)術中和術后異常缺點缺乏特異性，需要結合臨床判斷25動態(tài)心電圖檢查（AmbulatoryECG）利用連續(xù)和動態(tài)心電圖記錄發(fā)現(xiàn)靜止缺血、心律紊亂和心率變化Raby等人研究176名血管外科病人進行動態(tài)心電圖檢查，32例出現(xiàn)靜止缺血，其中12例(12/32)術后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥144例正常病人僅1例術后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥因此認為：敏感性92%，特異性88%26動態(tài)心電圖的價值Raby、Fleisher和Mcphail等以為動態(tài)心電圖陽性預示率低，但具有較好的陰性預示價值但Eagle等1996年制訂心臟病人進行非心臟手術的指南時指出動態(tài)心電圖不僅陽性預示率低（4~15%），而且陰性預示價值也低，不適合術前心臟危險的分層評估

Circulation1996,93:1278~131727運動心電圖檢查通過運動激發(fā)心肌缺血陽性者有缺血性心電圖改變或出現(xiàn)心肌缺血，為左心功能減退的癥狀運動中血壓下降常預示全心缺血，心功能減退在較低的心臟負荷就出現(xiàn)陽性癥狀者常預示有心臟并發(fā)癥的高度危險28運動心電圖的價值敏感性為81%特異性為67%陽性可診斷為冠心病，但陰性不能完全排除冠心病的可能可以判斷病人對應激的耐受程度缺點是：部分病人缺乏運動能力，難以完成運動試驗。如下肢血管病變的病人等29放射性核素掃描201鉈掃描有兩種方式運動201鉈掃描藥物激發(fā)201鉈掃描靜脈注射201鉈后即刻掃描，4小時后再次掃描。陽性者開始有充盈缺損，4小時后有201鉈再分布，表示心肌缺血無201鉈再分布，可能是梗死病灶放射性核素掃描對冠心病的診斷有幫助，但不能根據(jù)其結果評估心臟功能狀況，判斷是否存在心肌缺血30放射性核素掃描的價值運動201鉈掃描的敏感性達94%，特異性為82%藥物激發(fā)201鉈掃描的敏感性為85%，特異性為90%對冠心病的診斷有幫助，但不能評估心臟功能狀況最大缺點是檢查結果與實際結果無顯著的相關性，提示其對預后的警示作用較差31放射性核素掃描的價值陽性預示價值4～20％，陰性預示價值98～100％準確性不高是否能夠改變治療方案目前尚無前瞻性隨機對照研究證明放射性核素掃描能夠改變原有的治療方案利弊權衡結果是否利大于弊不佳。陽性結果者一般都會繼續(xù)做冠狀動脈造影，既增加花費，還不必要的拖延手術時間32超聲心動圖檢查檢查方式常規(guī)超聲心動圖應激超聲心動圖運動應激試驗藥物應激試驗（多巴酚丁胺）33常規(guī)超聲心動圖心臟的基本解剖結構了解心室壁的運動情況了解心瓣膜的活動情況測量壓力測量心臟射血分數(shù)34超聲心動圖應激試驗利用藥物或運動使心臟應激多巴酚丁胺、阿托品或潘生丁均可使用可以發(fā)現(xiàn)心臟應激后心肌缺血的表現(xiàn)出現(xiàn)心室壁活動異常原有心室壁活動異常加重35超聲心動圖檢查的價值臨床充分肯定其價值，已經被列入嚴重冠心病人術中常規(guī)監(jiān)測項目對左心室射血分數(shù)的預示作用尚有爭論術前超聲心動圖應激試驗的敏感性和特異性分別達到87%和99%，被認為對圍手術期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率最具有警示作用36超聲心動圖檢查的價值陽性預示價值7～25％，陰性預示價值93～100％準確性不高陽性似然比低，陰性似然比高。低、中危病人無額外價值是否能夠改變治療方案目前尚無前瞻性隨機對照研究證明放射性核素掃描能夠改變原有的治療方案利弊權衡結果是否利大于弊不佳。陽性結果者一般都會繼續(xù)做冠狀動脈造影，既增加花費，還不必要的拖延手術時間37冠狀動脈造影是診斷冠心病的“黃金標準”冠狀動脈造影的指征藥物難以控制的心絞痛或休息時也有心絞痛發(fā)作，癥狀嚴重近期心絞痛癥狀加重運動試驗心電圖陽性潘生丁-鉈閃爍照相存在可逆性充盈缺損超聲心動圖應激試驗有異常的心室壁活動38有關進行冠狀動脈造影的建議除非經皮冠狀動脈成形術或冠狀動脈旁路移植術是可行的，否則，冠狀動脈血管造影只會增加費用和危險而無益處冠狀血管造影應限于極高危病人，包括那些有高度缺血風險證據(jù)或癥狀者，尤其是懷疑有左主支或三支冠狀動脈病變者39增加冠心病非心臟手術危險的內科疾病糖尿病高血壓心瓣膜病變慢性阻塞性肺病（COPD）腎功能不全血液系統(tǒng)疾病40冠心病人術前評估指南應將以下三種情況結合進行綜合評估冠心病的嚴重程度（ClinicalPredictors）病人的體能儲備（FunctionalCapacity）外科手術的危險程度（Surgicalprocedure）41冠心病人術前綜合評估指南FunctionalCapacitySurgicalprocedureClinicalPredictors42高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內心梗，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重的心肌缺血危險不穩(wěn)定性或嚴重心絞痛（CCSCIII或IV級）失代償性充血性心力衰竭ClinicalPredictors43高危因素顯著的心律失常高度房室傳導阻滯心臟病基礎上的有臨床癥狀的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常嚴重的瓣膜疾病ClinicalPredictors44中危因素輕度心絞痛（CCSC分級I或II級）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿?。┠I功能不全ClinicalPredictors45低危因素高齡心電圖異常（LVH、LBBB和ST－T異常）非竇性心律（如房顫）體能儲備差（MET<4）腦血管意外史高血壓未控制ClinicalPredictors46高危手術報導的心臟風險>5%急診大手術，尤其是高齡患者主動脈或其它的大血管手術外周血管手術長時間的有大量液體轉移和（或）血液丟失的手術Surgicalprocedure47中危手術報導的心臟風險<5%頸動脈內膜剝脫術頭頸部手術腹腔內和胸腔內手術矯形外科手術前列腺手術Surgicalprocedure48低危手術報導的心臟風險<1%內窺鏡手術表淺手術白內障手術乳房手術Surgicalprocedure49體能評估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓

吃穿、自己上衛(wèi)生間

平地走6.4km/h

平地走1~2個街區(qū)

短距離跑

每小時走3.2~4.8km

做重家務活，擦地板或搬動重家俱

能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作

參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪FunctionalCapacity50術前心臟評估的步驟1.外科手術的緊急程度2.在5年內是否做過CABG{冠脈搭橋術}3.近期內是否做過心臟評估4.臨床有何種程度危險因素5.病人的體能狀況如何6.計劃進行外科手術的危險程度51心臟病人進行非心臟手術圍手術期心血管評估指南

（ACC/AHA2002）擇期外科手術急診手術CABG<5年，無癥狀再發(fā)兩年內作過心臟評估，至今無變化臨床評估病史和體檢高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴重瓣膜病變中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病腎功能不全低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等（>4METs）低危手術中危手術高危手術手術室考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術內科治療體能差（<4METs）無創(chuàng)檢查冠脈造影

體能良好或中等（>4METs）手術室體能差（<4METs）中、低危手術高危手術無創(chuàng)檢查冠脈造影

52Goldman多因素心臟危險指數(shù)（1977年）病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動脈手術3急診手術453心功能分級與心臟危險因素對圍手術期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之關系心臟危險程度分級計分心臟原因死亡（%）危及生命并發(fā)癥

（%）Ⅰ0~50.20.6Ⅱ6~121.03.0Ⅲ13~253.011.0Ⅳ≥2639.012.0

非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動過速54DetskyCardiacRiskIndex,1986嚴重主動脈瓣狹窄5點心絞痛（CCSC）Ⅲ10點心絞痛（CCSC）Ⅳ20點心梗<6月10點心梗>6月5點不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)6月10點一周內有過肺水腫10點曾經有心絞痛5點非竇性節(jié)律5點室性早搏>5次/分5點一般情況差5點年齡>70歲5點急診外科10點累計超過15點預示高危55EagleCardiacRiskIndex

1989年建立于200例血管外科手術病例年齡>70歲糖尿病心絞痛ECGQ波室性心律失常以上因素存在3項以上為高危56心臟評估后的三種結局取消手術首先進行CABG手術或PTCA手術推遲手術進行必要的術前準備（內科治療），降低手術風險可以手術低危急診57術前一般不主張做CABG或PTCA圍手術期CABG和PTCA的指征與一般病人無異CABG手術的死亡率大于非心臟手術PTCA手術的死亡率比較低嚴格掌握手術指征58可以改善的心臟情況心律失常藥物治療放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血壓59可以改善的非心臟情況糖尿病控制血糖，預防糖尿病的并發(fā)癥慢性阻塞性肺病減少圍手術期肺部并發(fā)癥發(fā)生率60術前準備調整心血管用藥洋地黃類

受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯類藥物抗高血壓藥物術前用藥治療其它非心臟疾病61調整心血管用藥洋地黃類不是冠心病人的常用藥治療窗較小，過量產生毒性癥狀用于心衰病人控制房顫病人的心室率注意預防低鉀術前1天停藥，術中、術后按需追加62調整心血管用藥

－受體阻斷藥用于治療缺血性心臟病，心絞痛和中、重度高血壓尤其適合于缺血性心臟病，頻發(fā)心絞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血壓，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率較快的病人63文獻報告心梗后合并心衰同時有糖尿病的病人，最適合用美托洛爾可使心臟猝死發(fā)生率降低40~50%改善心功能改善病人運動能力和生活質量總體評價－受體阻斷藥在圍手術期的應用十分重要64Ferguson,etal.JAMA,2002,287：22211996~1999年497個心臟中心的629,887例病人的分析證明，CABG術前應用受體阻滯劑可使病人獲得持久的生存效益，LVEF<30%者除外。該分析還提示，術前應用受體阻滯劑可能是改善CABG質量的有效措施65心臟病人非心臟手術受體阻滯劑的應用

（Fleisher提出）心率達何程度將發(fā)生缺血危險并無絕對值，應個體化文獻和臨床經驗均證明用受體阻滯劑可降低圍手術期心肌缺血危險圍手術期保持心率穩(wěn)定與降低并發(fā)癥，用受體阻滯劑極重要圍手術期發(fā)生缺血最大危險時期是拔氣管導管的時候。短效受體阻滯劑如艾司洛爾是理想的選擇病人術前用受體阻滯劑治療，在整個圍手術期應繼續(xù)應用66調整心血管用藥鈣拮抗藥擴張冠狀動脈減輕心臟后負荷，減少心肌氧耗抑制心肌收縮力67調整心血管用藥鈣拮抗藥缺點對圍手術期心肌缺血無保護作用無交感腎上腺素抑制作用，故對麻醉和外科手術的傷害性刺激無保護作用總體評價：單獨用于冠心病術前準備效果較差68調整心血管用藥鈣拮抗藥常和受體阻斷藥合用應注意兩藥聯(lián)合應用時可以嚴重抑制心肌收縮力聯(lián)合用藥組合受體阻斷藥+硝苯地平或恬爾心受體阻斷藥+尼卡地平69調整心血管用藥硝酸酯類藥物的使用建議有明確的心肌缺血癥狀而無低血壓的高危冠心病病人，且先前已經服用硝酸酯類藥物。是術中使用硝酸酯類藥物的適應證高危冠心病病人預防性使用硝酸酯類藥物。尤其是需要控制心絞痛的病人是相對適應證有低血壓或低血容量的病人是硝酸酯類藥物的禁忌證70調整心血管用藥抗高血壓藥物治療常用利尿劑和受體阻斷藥聯(lián)合應用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA應控制舒張壓<110mmHg抗高血壓藥物術前不宜停藥一般應口服至手術當日晨71調整心血管用藥抗高血壓藥物治療

2受體激動劑圍手術期給予2受體激動劑有助于預防心血管事件的發(fā)生

2受體激動劑的相對適應證是：控制高血壓、伴有高血壓的冠心病和高危冠心病病人72圍手術期冠心病病人的麻醉處理1.術前內科用藥處理（1）術前B受體阻滯劑繼續(xù)使用（2）有心功能不全或或用于控制房顫心室率的病人洋地黃繼續(xù)使用，但應注意血鉀，用芬太尼誘導易出現(xiàn)心動過緩。（3）鈣通道阻滯劑術前不宜停藥，異搏定（鹽酸維拉帕米）抑制房室結傳導，使心率減慢；硝苯吡啶引起外周血管擴張，反射性心動過速。73術前內科用藥處理（4）降糖藥、胰島素手術當日病人禁食，不宜再用。（5)抗凝藥阿司匹林類術前應停藥7-10天，雙香豆素類停藥3-5天，尤其是大手術前，停藥期間改用低分子肝素，使用抗凝藥的病人慎（禁）椎管內麻醉阻滯。（6)血管緊張素轉換酶抑制劑，術前停藥或改用其他降壓藥為上，否則麻醉誘導期間以發(fā)生持續(xù)性低血壓。74術中管理原則避免心動過速避免心律失常保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降避免缺氧和二氧化碳蓄積，或PaCO2長時間低于30mmHg75心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動過速心肌收縮力增強心室壁張力增加心臟后負荷增加心臟前負荷增加76心臟病病人麻醉和圍手術期管理一般原則及時糾正電解質和酸堿平衡紊亂避免心臟前負荷增加過多，同時也要防止輸血或（和）輸液不足造成低循環(huán)動力避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長時間低于30mmHg保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強監(jiān)測，及時處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術時間并減少手術創(chuàng)傷77麻醉前用藥78術中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心電圖血壓SpO2和ETCO2尿量較重病人中心靜脈壓創(chuàng)傷性測壓79可選擇的監(jiān)測肺動脈導管術中和術后ST段監(jiān)測經食管超聲心動圖對其價值仍未完全肯定80麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量81椎管內麻醉與全身麻醉優(yōu)劣之爭保持病人清醒，便于發(fā)現(xiàn)心絞痛癥狀無誘導和蘇醒過程對肺功能影響小術后完善鎮(zhèn)痛術后血栓栓塞機會較少82椎管內麻醉缺點病人保持清醒，容易緊張和焦慮椎管內注藥后引起血壓波動，對冠心病病人不利高平面椎管內阻滯抑制呼吸83硬膜外阻滯對冠心病病人是否有利，受多種因素的影響。其中硬膜外阻滯的平面起重要作用。一般認為硬膜外阻滯對心臟的保護作用應是阻滯平面達到胸1水平84硬膜外阻滯對心臟的保護低位硬膜外阻滯阻滯平面低，對心臟無特殊保護作用若發(fā)生低血壓可出現(xiàn)心動過速、心肌缺血高位椎管內阻滯平面達到T1~2，則阻斷了心交感神經可以阻斷交感興奮所引起的冠狀動脈收縮最終效果取決于多因素的平衡85麻醉選擇并不影響最終的結局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡單和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheability