骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)病案分析專(zhuān)題報(bào)告椎板青枝骨折漏診導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能惡化病例分析椎板青枝骨折最早由Denis和Burkus提出，指骨折線(xiàn)僅累及腹側(cè)椎板，而背側(cè)椎板保持相對(duì)完整，常見(jiàn)于下腰椎爆裂骨折。合并椎板青枝骨折的下腰椎爆裂骨折可能會(huì)造成硬脊膜撕裂，或硬膜囊及其內(nèi)容納的馬尾神經(jīng)卡壓，但術(shù)前常常難以明確，尤其是當(dāng)患者無(wú)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)時(shí)。在解除神經(jīng)卡壓之前進(jìn)行骨折復(fù)位操作將導(dǎo)致椎板骨折裂隙關(guān)閉，進(jìn)而出現(xiàn)或加重患者神經(jīng)損傷癥狀。筆者回顧性分析1例合并椎板青枝骨折的下腰椎爆裂骨折，就其診治過(guò)程結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。病例報(bào)道患者，女，39歲，因“高處墜落受傷后腰背部疼痛10h”于2017-01-21入院。入院查體：神清語(yǔ)明，心肺腹無(wú)特殊，無(wú)異常感覺(jué)平面，無(wú)二便障礙，雙下肢感覺(jué)、肌力及肌張力均正常，病理征陰性。影像學(xué)檢查顯示L2椎體爆裂骨折（圖1、2），骨折塊向后移位，壓迫相應(yīng)水平硬膜囊。入院診斷為L(zhǎng)2椎體爆裂骨折。于傷后第3天在全身麻醉下行后路骨折復(fù)位、椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)（L1、L3經(jīng)肌間隙入路置入椎弓根釘），手術(shù)順利。術(shù)后患者訴右下肢麻木感，右側(cè)股四頭肌、脛前肌肌力4級(jí)，右側(cè)足拇背伸、腓腸肌肌力3級(jí)，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（L3水平以下）感覺(jué)減退，鞍區(qū)感覺(jué)稍減退。復(fù)查X線(xiàn)片及CT三維重建顯示骨折復(fù)位滿(mǎn)意，椎弓根釘位置滿(mǎn)意（圖3），給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，但無(wú)好轉(zhuǎn)。復(fù)查MRI后考慮硬膜囊及馬尾神經(jīng)卡壓（圖4），于是在全身麻醉下行腰椎椎板切除減壓術(shù)，術(shù)中見(jiàn)L2背側(cè)椎板完整，小心咬除L2右側(cè)半椎板，顯露硬膜囊，見(jiàn)硬脊膜破裂，腦脊液漏出，部分馬尾神經(jīng)卡壓于椎板腹側(cè)骨折間隙，小心解除卡壓，修補(bǔ)破裂硬脊膜后逐層縫合。椎板切除減壓術(shù)后第1天右下肢麻木明顯減退，鞍區(qū)感覺(jué)好轉(zhuǎn)，右下肢肌力顯著改善；術(shù)后6周右下肢感覺(jué)、肌力基本恢復(fù)正常。討論椎體爆裂骨折常發(fā)生于脊柱腰段，多由高處墜落傷所致，部分可合并椎板骨折。椎板骨折根據(jù)骨折線(xiàn)累及范圍分為完全和不完全骨折，椎板不完全骨折又稱(chēng)為椎板青枝骨折，指骨折線(xiàn)僅累及椎板腹側(cè)皮質(zhì)，而背側(cè)皮質(zhì)相對(duì)完好。Skiak等研究發(fā)現(xiàn)，114例腰椎爆裂骨折中有34例（29.8%）合并椎板骨折，其中21例（18.4%）為椎板完全骨折，13例（11.4%）為椎板青枝骨折。對(duì)于合并椎板骨折的腰椎爆裂骨折，可能會(huì)造成硬脊膜撕裂，或硬膜囊及其內(nèi)容納的馬尾神經(jīng)卡壓，是一種較為特殊的脊柱骨折類(lèi)型。在強(qiáng)大的軸向負(fù)荷作用下（如從高處墜落），椎弓根、后方椎板及棘突基底部向側(cè)方崩裂，硬膜囊及其內(nèi)容納的馬尾神經(jīng)卡壓被擠進(jìn)椎板骨折裂隙內(nèi)，軸向負(fù)荷消散后則形成卡壓。1980年，Miller等首次提出了這種骨折類(lèi)型，其發(fā)現(xiàn)在胸腰椎爆裂骨折中，椎弓根間距增寬與硬脊膜撕裂和馬尾神經(jīng)卡壓的發(fā)生率存在一定的關(guān)聯(lián)性。Ozturk等回顧了28例合并椎板青枝骨折的腰椎爆裂骨折，發(fā)現(xiàn)有7例（25%）并發(fā)硬脊膜撕裂。而Skiak等研究發(fā)現(xiàn)，34例合并椎板骨折的腰椎爆裂骨折中16例（47.1%）并發(fā)硬脊膜撕裂，其中12例（35.3%）并發(fā)于椎板完全骨折，另4例（11.8%）并發(fā)于椎板青枝骨折。Cammisa等還發(fā)現(xiàn)，并發(fā)硬脊膜撕裂者中有36%的患者明確存在馬尾神經(jīng)疝出、卡壓；而Miller等的研究則發(fā)現(xiàn)，明確存在馬尾神經(jīng)疝出、卡壓者占硬脊膜撕裂患者的44%。因此，合并椎板骨折的腰椎爆裂骨折中，有相當(dāng)一部分并發(fā)硬脊膜撕裂或硬膜囊及其內(nèi)容納的馬尾神經(jīng)卡壓。在解除神經(jīng)卡壓之前，任何骨折復(fù)位操作將進(jìn)一步關(guān)閉椎板骨折裂隙，進(jìn)而出現(xiàn)或加重神經(jīng)損傷癥狀。為避免此類(lèi)并發(fā)癥，一些學(xué)者嘗試根據(jù)患者術(shù)前的體格檢查和影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)判斷是否合并硬脊膜撕裂或硬膜囊及其內(nèi)容納的馬尾神經(jīng)卡壓。Lee等認(rèn)為，當(dāng)爆裂椎體的椎弓根間距＞28mm，椎管剩余容積＜46%，突出骨塊角度＜135°時(shí)并發(fā)硬脊膜撕裂的可能性較大。Park等也認(rèn)為，在腰椎爆裂骨折中，術(shù)前神經(jīng)功能損傷、椎板骨折裂隙越大、椎弓根間距越寬及椎管骨折塊侵占越嚴(yán)重則提示存在硬脊膜撕裂可能。但上述學(xué)者的研究結(jié)果均不能為臨床診治提供明確的特異性征象。Yoshiiwa等提出了馬尾切跡征，又稱(chēng)之為V形征，其認(rèn)為V形征可預(yù)測(cè)是否存在馬尾神經(jīng)卡壓，敏感性及特異性均達(dá)到100%。對(duì)于術(shù)前無(wú)神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)的腰椎爆裂骨折，臨床醫(yī)師常常容易忽略硬脊膜撕裂及馬尾神經(jīng)卡壓的可能性。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，椎板青枝骨折合并硬脊膜撕裂及馬尾神經(jīng)卡壓漏診導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能惡化的病例只有少數(shù)個(gè)案報(bào)道。因此，筆者認(rèn)為有必要總結(jié)該病例診治經(jīng)驗(yàn)，為臨床決策提供參考。Denis等報(bào)道14例并發(fā)硬脊膜撕裂及馬尾神經(jīng)卡壓的患者中有5例（35%）完全沒(méi)有神經(jīng)癥狀，其中1例合并椎板青枝骨折的L4爆裂骨折由于術(shù)前無(wú)神經(jīng)癥狀而忽略了硬脊膜撕裂及馬尾神經(jīng)卡壓的可能，在前路手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀?lèi)夯ydinli等報(bào)道了20例椎板青枝骨折合并硬脊膜撕裂及馬尾神經(jīng)卡壓，3例術(shù)前神經(jīng)功能完全正常，其中1例由于忽略了硬脊膜撕裂及馬尾神經(jīng)卡壓，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。Ozturk等也報(bào)道了1例類(lèi)似情況。因此，對(duì)于術(shù)前神經(jīng)功能正常的腰椎爆裂骨折，尤其是合并椎板青枝骨折患者，需高度警惕合并硬脊膜撕裂或硬膜囊及其內(nèi)容納的馬尾神經(jīng)卡壓等情況。本例術(shù)前CT及MRI已提示右側(cè)椎板青枝骨折，并存在Yoshiiwa等提出的馬尾切跡征象，但由于對(duì)該類(lèi)損傷認(rèn)識(shí)不足，加之患者又完全無(wú)神經(jīng)癥狀，因此采取后路骨折復(fù)位、椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)，而且L1、L3經(jīng)肌間隙入路置入椎弓根釘，結(jié)果造成患者術(shù)后立即出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。對(duì)于合并硬脊膜撕裂及馬尾神經(jīng)卡壓的腰椎爆裂骨折，大多學(xué)者提倡后路手術(shù)，以利于松解、修復(fù)卡壓的馬尾神經(jīng)，修補(bǔ)撕裂的硬脊膜。因?yàn)楣钦劬€(xiàn)可能僅僅累及腹側(cè)椎板，所以術(shù)中不可僅根據(jù)背側(cè)椎板完整性而排除椎板骨折可能。在解除椎板骨折裂縫內(nèi)卡壓的硬膜囊及馬尾神經(jīng)之前，不應(yīng)做任何復(fù)位操作，因?yàn)槠淇蓪?dǎo)致卡壓的硬膜囊及馬尾神經(jīng)進(jìn)一步受損。進(jìn)行減壓時(shí)，應(yīng)自?xún)蓚?cè)向正中小心切除椎板，必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大減壓范圍，謹(jǐn)慎將被卡壓的硬膜囊和馬尾神經(jīng)與骨折塊分離，顯露并解除卡壓于椎板裂縫中的硬膜囊和馬尾神經(jīng)。如合并