2012年胸腔外科博士研究生復(fù)試試題含答案一、名詞解釋（每題5分，共30分）1.肺門肺門是指肺內(nèi)側(cè)面（縱隔面）中部的凹陷處，為支氣管、肺動脈、肺靜脈、支氣管動脈、支氣管靜脈、淋巴管和神經(jīng)等出入肺的部位。這些結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞，稱為肺根。肺門主要有三部分重要結(jié)構(gòu)，肺動脈將含二氧化碳較多的靜脈血輸送至肺進行氣體交換；肺靜脈則把經(jīng)過氣體交換后富含氧氣的動脈血送回心臟；支氣管是氣體進出肺的通道。肺門的準確位置和結(jié)構(gòu)對于肺部疾病的診斷和手術(shù)操作具有重要意義，例如在肺癌的診斷中，判斷腫瘤是否累及肺門結(jié)構(gòu)對于制定治療方案至關(guān)重要。2.支氣管袖狀切除術(shù)支氣管袖狀切除術(shù)是一種用于治療中心型肺癌等肺部疾病的手術(shù)方式。當腫瘤位于主支氣管或葉支氣管，且腫瘤累及范圍相對局限，但直接行肺葉切除或全肺切除會導(dǎo)致肺功能過度損失時，可采用該手術(shù)。手術(shù)過程是將包含腫瘤的一段支氣管切除，然后將支氣管的兩斷端進行吻合，在切除病變的同時保留了更多的肺組織，有助于維持患者較好的肺功能。這種手術(shù)對技術(shù)要求較高，需要精細的操作以確保支氣管吻合口的良好愈合，減少術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。例如，對于一些肺功能較差但又有手術(shù)指征的中心型肺癌患者，支氣管袖狀切除術(shù)為其提供了保留肺功能、提高生活質(zhì)量的治療選擇。3.反常呼吸運動反常呼吸運動多見于多根多處肋骨骨折。在正常呼吸時，吸氣胸廓擴張，胸腔內(nèi)負壓增加，空氣進入肺內(nèi)；呼氣時胸廓回縮，胸腔內(nèi)壓力升高，氣體排出。而當多根多處肋骨骨折時，骨折部位的胸壁失去完整肋骨的支撐而軟化，形成浮動胸壁。在吸氣時，由于胸腔內(nèi)負壓增加，軟化區(qū)的胸壁反而內(nèi)陷；呼氣時，胸腔內(nèi)壓力升高，軟化區(qū)的胸壁卻向外凸出，與正常的呼吸運動方向相反，這種現(xiàn)象稱為反常呼吸運動。反常呼吸運動會嚴重影響呼吸功能，導(dǎo)致患者通氣不足、缺氧等，需要及時處理，常見的治療方法包括胸壁外固定、手術(shù)固定等。4.縱隔撲動縱隔撲動常見于開放性氣胸。當胸壁存在開放性傷口，空氣可隨呼吸自由進出胸腔，使傷側(cè)胸腔內(nèi)壓力與大氣壓相等。吸氣時，健側(cè)胸腔內(nèi)負壓增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時，健側(cè)胸腔內(nèi)壓力升高，縱隔又向傷側(cè)移位，縱隔在吸氣和呼氣時發(fā)生左右擺動，稱為縱隔撲動?？v隔撲動會影響靜脈血液回流到心臟，導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，同時還會引起兩側(cè)肺內(nèi)氣體的對流，進一步加重缺氧和二氧化碳潴留。對于開放性氣胸患者，應(yīng)立即封閉胸壁傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，以消除縱隔撲動。5.肺大皰肺大皰是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織內(nèi)形成的含氣囊腔。肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫等。根據(jù)其形態(tài)和發(fā)生機制，可分為先天性和后天性肺大皰。先天性肺大皰多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，黏膜皺襞呈瓣膜狀，導(dǎo)致活瓣作用所致；后天性肺大皰多見于成人、老年患者，常伴慢性支氣管炎和肺氣腫。較小的、數(shù)目少的單純肺大皰可無任何癥狀，體積大或多發(fā)性肺大皰可引起胸悶、氣短等癥狀，嚴重時可導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，需要手術(shù)治療，如肺大皰切除術(shù)等。6.食管憩室食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋。根據(jù)其發(fā)生部位可分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。咽食管憩室多因咽下縮肌與環(huán)咽肌之間的薄弱區(qū)膨出所致；食管中段憩室常因氣管、支氣管淋巴結(jié)炎癥粘連牽拉食管壁形成；膈上食管憩室則與食管下段肌層薄弱有關(guān)。大多數(shù)食管憩室患者可無明顯癥狀，部分患者可能出現(xiàn)吞咽困難、食物反流、胸背部疼痛等癥狀。對于有癥狀的食管憩室，通常需要手術(shù)治療，切除憩室。二、簡答題（每題15分，共45分）1.簡述肺癌的臨床表現(xiàn)及治療原則。肺癌的臨床表現(xiàn)：-早期癥狀：多數(shù)早期肺癌患者可無明顯癥狀，部分患者可能出現(xiàn)咳嗽，多為刺激性干咳，是由于腫瘤刺激支氣管黏膜引起；咯血，多為痰中帶血或少量咯血，是因為腫瘤侵犯支氣管黏膜血管所致；胸痛，一般為隱痛或鈍痛，程度較輕，可能與腫瘤侵犯胸膜或胸壁有關(guān)。-中晚期癥狀：隨著病情進展，可出現(xiàn)呼吸困難，這是由于腫瘤阻塞支氣管導(dǎo)致肺不張、肺部感染或胸腔積液等引起；聲音嘶啞，是因為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲帶麻痹；吞咽困難，可能是腫瘤侵犯食管所致；上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫，胸前部淤血和靜脈曲張，是由于腫瘤壓迫上腔靜脈，使血液回流受阻；Horner綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗，是由于腫瘤侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)引起。此外，肺癌還可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移至骨骼可引起骨痛、病理性骨折；轉(zhuǎn)移至腦可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肺癌的治療原則：-非小細胞肺癌：-早期（Ⅰ、Ⅱ期）：手術(shù)治療是主要的治療方法，包括肺葉切除、楔形切除等，對于部分患者可進行根治性手術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)情況可輔助化療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。-局部晚期（Ⅲ期）：多采用綜合治療，可先進行新輔助化療，使腫瘤縮小后再行手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)進行輔助化療和（或）放療。對于無法手術(shù)切除的患者，可采用同步放化療。-晚期（Ⅳ期）：以姑息治療為主，包括化療、靶向治療、免疫治療等。對于有特定基因突變的患者，靶向治療可取得較好的療效，如表皮生長因子受體（EGFR）突變陽性的患者可使用EGFR-TKI類藥物；免疫治療通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細胞，為晚期肺癌患者提供了新的治療選擇。-小細胞肺癌：小細胞肺癌惡性程度高，生長迅速，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移。治療以化療為主，放療為輔。對于局限期小細胞肺癌，可先進行化療和放療，對于化療后病灶縮小明顯的患者，可考慮手術(shù)切除。廣泛期小細胞肺癌則以化療為主，可聯(lián)合姑息性放療緩解癥狀。2.試述氣胸的分類及各自的治療原則。氣胸可分為以下三類：-閉合性氣胸：空氣進入胸腔后，傷口自行閉合，空氣不再繼續(xù)進入胸腔。肺萎陷程度取決于胸腔內(nèi)積氣量的多少。少量閉合性氣胸（肺萎陷在30%以下）可無明顯癥狀，一般可在1-2周內(nèi)自行吸收，無需特殊處理，可給予患者臥床休息，吸氧等對癥治療，促進氣體吸收。中量或大量閉合性氣胸（肺萎陷超過30%）可出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，需要進行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)氣體，促進肺復(fù)張。-開放性氣胸：胸壁有開放性傷口，空氣可隨呼吸自由進出胸腔。患者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、休克等癥狀，同時伴有縱隔撲動。治療原則是立即封閉胸壁傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，可使用無菌敷料如凡士林紗布等覆蓋傷口，并進行包扎固定。然后進行胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)氣體，改善呼吸和循環(huán)功能。對于病情穩(wěn)定后的患者，可根據(jù)情況進行清創(chuàng)縫合胸壁傷口等進一步處理。-張力性氣胸：又稱高壓性氣胸，是一種極其危險的氣胸類型。破裂口呈單向活瓣作用，吸氣時空氣進入胸腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能排出，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體不斷積聚，壓力持續(xù)升高，高于大氣壓?；颊弑憩F(xiàn)為嚴重的呼吸困難、煩躁不安、意識障礙等，可迅速危及生命。治療原則是立即排氣減壓，可使用粗針頭在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線處刺入胸腔，排出胸腔內(nèi)高壓氣體，降低胸腔內(nèi)壓力。然后進行胸腔閉式引流，持續(xù)排出胸腔內(nèi)氣體。對于胸腔閉式引流后仍有持續(xù)漏氣或肺無法復(fù)張的患者，可能需要進行手術(shù)治療，如胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)等。3.簡述食管癌的診斷方法及治療進展。食管癌的診斷方法：-癥狀與體征：早期食管癌患者可能出現(xiàn)吞咽時胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛，進食通過緩慢并有滯留感或輕度哽噎感等癥狀。中晚期患者主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。體格檢查時，早期多無明顯體征，中晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等體征。-食管鋇餐造影：是診斷食管癌的常用方法之一。通過口服鋇劑，在X線下觀察食管的形態(tài)、黏膜情況等。早期食管癌可表現(xiàn)為食管黏膜皺襞增粗、迂曲、中斷，小的充盈缺損或龕影；中晚期食管癌可見食管狹窄、充盈缺損、黏膜破壞等表現(xiàn)。-內(nèi)鏡檢查：包括食管鏡和胃鏡檢查，是診斷食管癌的重要手段。內(nèi)鏡可以直接觀察食管黏膜的病變情況，并可取組織進行病理檢查，明確診斷。對于早期食管癌，內(nèi)鏡下還可進行染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等檢查，提高病變的檢出率。-影像學(xué)檢查：-胸部CT：可以清晰地顯示食管與周圍組織的關(guān)系，判斷腫瘤的大小、位置、有無外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于食管癌的分期診斷具有重要意義。-PET-CT：將正電子發(fā)射斷層顯像（PET）與CT相結(jié)合，能夠從功能和解剖結(jié)構(gòu)兩個方面對腫瘤進行評估，有助于發(fā)現(xiàn)全身其他部位的轉(zhuǎn)移病灶，對于制定治療方案和判斷預(yù)后有重要價值。食管癌的治療進展：-手術(shù)治療：手術(shù)仍然是食管癌的主要治療方法。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和手術(shù)方式的改進，如胸腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，逐漸得到廣泛應(yīng)用。對于一些早期食管癌患者，還可采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），這種微創(chuàng)治療方法可以完整切除病變組織，保留食管的正常結(jié)構(gòu)和功能，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。-化療：化療在食管癌的綜合治療中起著重要作用。新輔助化療可以使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率；輔助化療可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。近年來，一些新型化療藥物和化療方案不斷涌現(xiàn)，如多西他賽、奧沙利鉑等藥物的應(yīng)用，提高了化療的療效。-放療：放療可分為術(shù)前放療、術(shù)后放療和根治性放療。術(shù)前放療可以使腫瘤體積縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率；術(shù)后放療可以減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，如三維適形放療、調(diào)強放療等，能夠更精確地照射腫瘤組織，減少對周圍正常組織的損傷。-靶向治療和免疫治療：靶向治療針對腫瘤細胞特定的分子靶點進行治療，如抗人表皮生長因子受體-2（HER-2）藥物對于HER-2陽性的食管癌患者有一定療效。免疫治療通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細胞，目前在食管癌治療中也取得了一定的進展，為晚期食管癌患者提供了新的治療選擇。三、論述題（每題25分，共25分）請詳細論述胸部損傷的急救與處理原則。胸部損傷的急救與處理原則需要根據(jù)損傷的類型和嚴重程度進行綜合判斷和處理，以下是詳細論述：-院前急救：-保持呼吸道通暢：對于胸部損傷患者，首先要確保呼吸道通暢。及時清除口腔、鼻腔內(nèi)的異物、血塊、分泌物等，防止窒息。對于有舌后墜的患者，可將其下頜向前抬起，或使用口咽通氣道等輔助通氣裝置。-止血：對于開放性胸部損傷有明顯出血的患者，應(yīng)立即進行止血。對于較小的傷口，可使用壓迫止血法，用干凈的紗布或毛巾等按壓傷口；對于較大的血管出血，可使用止血帶或止血鉗等進行止血，但要注意記錄止血時間，避免長時間使用導(dǎo)致肢體缺血壞死。-封閉開放性氣胸傷口：如遇開放性氣胸患者，應(yīng)立即用無菌敷料封閉胸壁傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，防止縱隔撲動和進一步的呼吸、循環(huán)功能障礙。-固定浮動胸壁：對于多根多處肋骨骨折導(dǎo)致的浮動胸壁，可使用胸帶或其他外固定裝置進行固定，減少反常呼吸運動，改善呼吸功能。-抗休克：對于有休克表現(xiàn)的患者，應(yīng)立即建立靜脈通道，快速補充液體，如生理鹽水、平衡鹽溶液等，以維持有效循環(huán)血量。同時，要注意保暖，避免患者因寒冷導(dǎo)致血管收縮，加重休克。-院內(nèi)處理：-進一步評估病情：患者送至醫(yī)院后，應(yīng)立即進行全面的檢查和評估，包括生命體征監(jiān)測、胸部X線、CT等影像學(xué)檢查，以明確損傷的類型和嚴重程度。-處理氣胸和血胸：-氣胸：根據(jù)氣胸的類型進行相應(yīng)處理。對于閉合性氣胸，少量氣胸可觀察等待其自行吸收，中大量氣胸需進行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流；開放性氣胸需在封閉傷口后進行胸腔閉式引流；張力性氣胸應(yīng)立即排氣減壓，然后進行胸腔閉式引流。-血胸：少量血胸可自行吸收，可密切觀察病情變化。中量以上血胸應(yīng)進行胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)積血，促進肺復(fù)張。對于進行性血胸，即胸腔閉式引流后每小時引流量超過200ml，持續(xù)3小時以上，或經(jīng)輸血、補液等治療后休克癥狀無改善，應(yīng)及時進行手術(shù)探查，止血并清除胸腔內(nèi)積血。-處理肋骨骨折：對于單根或多根單處肋骨骨折，主要是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥?？墒褂弥雇此幬锞徑馓弁矗眯貛Ч潭ㄐ乩獪p少骨折斷端活動。對于多根多處肋骨骨折導(dǎo)致的浮動胸壁，如外固定效果不佳，可考慮手術(shù)固定肋骨，以消除反常呼吸運動。-處理心臟損傷：對于心臟損傷患者，如心臟破裂，應(yīng)立即進行手術(shù)修補。對于心包填塞患者，可進行心包穿刺抽液或心包開窗引流，緩解心臟受壓癥狀，然后根據(jù)情況進行進一步的手術(shù)治療。-處理氣管、支氣管損傷：對于氣管、支氣管損傷，應(yīng)根據(jù)損傷的部位和程度進行處理。較小的損傷可進行保守治療，如