廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科臨床診療指南

重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南....................................................2

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)指南................................................................5

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南.................................................................21

成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南.....................................33

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南.........................................40

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南....................................................................47

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南.............................................60

重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南...................................................69

低血容量休克復(fù)蘇指南....................................................................77

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南......................................................86

未找到目錄項。重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南

引言

重癥醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine,CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方

法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房（intensivecareunit,ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對因各

種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的

醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與

技術(shù)，對病情進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的

生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療

實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和ICU的組織與管理，應(yīng)該符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

為促進(jìn)我院重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，規(guī)范我院醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU的組織與管理，特制訂《重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）

建設(shè)與管理指南》。

【基本要求】

（-）我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部

門直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。

（-）ICU必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能

力的專職醫(yī)護(hù)人員。

（三）ICU必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。

[ICU的規(guī)?！?/p>

ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2%

?8%為宜，可根據(jù)實際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，每個ICU管理單元以8到12張床位為宜；床

位使用率以65%?75%為宜，超過80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。

[ICU的人員配備】

（-）ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8:1~1:1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、

進(jìn)修醫(yī)師。ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師

全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。

（二）ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5:1~3:1以上。

（三）ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。

[ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求】

（-?）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對重癥患者進(jìn)行各項監(jiān)測與治療的要求。

（二）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。

（三）ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知

識、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識和倫理學(xué)概念。

（四）ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：①復(fù)蘇；②休克；③呼吸

功能衰竭；④心功能不全、嚴(yán)重心律失常；⑤急性腎功能不全；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；⑦嚴(yán)重肝功能障礙;

⑧胃腸功能障礙與消化道大出血；⑨急性凝血功能障礙：⑩嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；?水電解質(zhì)與酸堿平衡紊

亂；?腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；?鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；?嚴(yán)重感染；?多器官功能障礙綜合征；?免疫功能紊亂。

（五）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力：①心肺復(fù)蘇

術(shù)：②人工氣道建立與管理；③機(jī)械通氣技術(shù)；④纖維支氣管鏡技術(shù)；⑤深靜脈及動脈置管技術(shù)：⑥血流動力

學(xué)監(jiān)測技術(shù)；⑦胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；⑧電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；⑨床旁臨時心臟起搏技術(shù)；⑩

持續(xù)血液凈化技術(shù)；?疾病危重程度評估方法。

（六）ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)

知識更新。

（七）ICU護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，經(jīng)過?？瓶己撕细窈?，才

能獨(dú)立上崗。

[ICU的醫(yī)療管理】

（?）ICU必須建立健全各項規(guī)章制度，制定各類人員的工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床

醫(yī)療的各種制度外，應(yīng)該制訂以下符合ICU相關(guān)工作特征的制度，以保證ICU的工作質(zhì)量：①醫(yī)療質(zhì)量控制

制度；②臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；③患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度；④抗生素使用制度；⑤血液與血液制品

使用制度；⑥搶救設(shè)備操作、管理制度；⑦特殊藥品管理制度；⑧院內(nèi)感染控制制度；⑨不良醫(yī)療事件防范與

報告制度；⑩疑難重癥患者會診制度；?醫(yī)患溝通制度；?突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。

（-）ICU的患者由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理?；颊叩南嚓P(guān)?？魄闆r，ICU醫(yī)生應(yīng)該與專科醫(yī)生共同協(xié)商處理。

（三）ICU的收治范圍

急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。

存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。

在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀

態(tài)的患者。

意性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU

的收治范圍。

HCU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)】

（-）ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要

服務(wù)對象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗室和血庫等，在橫向無法實現(xiàn)“接近”時，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接

近，。

（_）ICU開放式病床每床的占地面積為15?18m2；每個ICU最少配備?個單間病房，而積為18?25m2。

每個ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者專科來源和衛(wèi)生行政部門的要求決定，通常配備負(fù)壓

隔離病房1?2間。鼓勵在人力資源充足的條件下，多設(shè)計單間或分隔式病房。

（三）ICU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、

儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的ICU可配置其他輔助用房，包括示教

室、家屬接待室、實驗室、營養(yǎng)準(zhǔn)備室等。輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達(dá)到1.5:1以上。

（四）ICU的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔

助用房區(qū)域等有相對的獨(dú)立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。

（五）ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立

控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）。（：左右。每個單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立

控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少錘2床1套。

（六）ICU要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過不同的進(jìn)出通道實現(xiàn)，以最大限度

減少各種干擾和交叉感染。

（七）ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要

求的總原則。

（八）ICU的設(shè)計要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。

（九）除了患者的呼叫信號、監(jiān)護(hù)儀器的報警聲外，電話鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICU的

噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小的水平。根據(jù)國際噪音協(xié)會的建議，ICU白

天的噪音最好不要超過45dB（A）,傍晚40dB（A）,夜晚20dB（A）。地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用

高吸音的建筑材料。

（I）ICU應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)。

[ICU必配設(shè)備】

（-）每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病

床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負(fù)壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生

活照明用電線路分開。每個ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)

（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。

（二）應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。

（三）每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護(hù)。

為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺。

（四）三級醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺呼吸機(jī)，二級醫(yī)院的ICU可根據(jù)實際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸

機(jī)。每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺。

（五）輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注

泵。

（六）其他設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備、心

肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖

維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備等0

（七）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X線、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。

[ICU選配設(shè)備】

除上述必配設(shè)備外，有條件者，視需要可選配以下設(shè)備：

（-）簡易生化儀和乳酸分析儀。

（-）閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。

（三）腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。

（四）輸液加溫設(shè)備。

（五）胃黏膜二氧化碳張力與pHi測定儀。

（六）呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備。

（七）體外膜肺（ECMO）

（八）床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。

（九）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和左心輔助循環(huán)裝置。

（I）防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。

（十一）胸部震蕩排痰裝置。

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

1危重癥與營養(yǎng)支持

1.1營養(yǎng)支持概念的發(fā)展

現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，經(jīng)歷了約半個世紀(jì)的歷史。數(shù)十年來大量

強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營養(yǎng)不良）不僅增

加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時間和醫(yī)療費(fèi)用；而早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，可顯著地降低

上述時間與費(fèi)用。

近年來雖然醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進(jìn)步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降。其原因包括：社

會人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復(fù)雜遷延：應(yīng)激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)

底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長

期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。因此，臨

床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。

重癥醫(yī)學(xué)是對住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)

科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與

氧合。灌注與氧合的目的是維持和改善全身及各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,

營養(yǎng)支持是重要的手段。

早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱量和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充，隨著對機(jī)體代謝過程認(rèn)識的加深以及對各種

營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾

病的預(yù)后有著顯著不同的影響。例如不同蛋白質(zhì)（氨基酸）對于細(xì)胞生長與修復(fù)、多種醐系統(tǒng)活性、核酸代謝、

細(xì)胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能的影響各異；而不同脂質(zhì)的代謝則對于細(xì)胞膜的功能和穩(wěn)定，各種脩體激素與性激

素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時期的代謝也不

?致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔醐起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現(xiàn)代臨床營

養(yǎng)支持Li經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功

能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。

1.2危重病人營養(yǎng)支持目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂,

調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指

出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝和人體組成改變。病人對于所補(bǔ)充蛋白質(zhì)的保

存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及促進(jìn)合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良，防治其并

發(fā)癥。

1.3危重病人營養(yǎng)支持原則

嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5?l.Okg/d,機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速

下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失210%）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。臨床

研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)

攝人不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)

后。對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為笫一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重

的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)。此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與

器官功能的特點。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營

養(yǎng)支持很難有效實施。

應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN）,

應(yīng)配合應(yīng)用胰島素，控制血糖水平W8.3mmol/L,以降低碳水化合物或葡萄糖對糖代謝的影響。

推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）

推薦意見2:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。(B級)

推薦意見3:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。(E級)

1.4營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持(parenteralnutrition,PN,通過外周或中心靜

脈途徑)與腸內(nèi)營養(yǎng)支持(enteralnutrition,EN,通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑)兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支

持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主

的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對營養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認(rèn)識。設(shè)計較好的RCT及有外

科病人的薈萃分析結(jié)果顯示，PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比接受PN者為低。

有關(guān)營養(yǎng)支持時機(jī)的臨床研究顯示，早期EN,使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等。但并非所有重

癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比較EN與PN對預(yù)后改善、降低住院時間與機(jī)械通氣時間等方面，尚缺

乏有力的證據(jù)。這可能與多種因素有關(guān)，如所患疾病的情況、營養(yǎng)供給量及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。有關(guān)外科

重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN),另外10%可接受

PN和EN混合形式營養(yǎng)支持，其余的10%胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對適應(yīng)證。應(yīng)該指出，重癥病

人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查(MICU)顯示僅有50%左右接受EN的重癥病人可達(dá)

到目標(biāo)喂養(yǎng)量［25kcal/(kg?d)leal=4.184J］,

對于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，合并有營養(yǎng)不

良，而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥病人，如不給予有效的PN治療，死亡危險將增加3倍。

總之，經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營

養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。

推薦意見4:只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(B級)

推薦意見5:任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(PN,

PN+EN)。(C級)

1.5危重病人能量補(bǔ)充原則

合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測定的臨床研究表明：合并

全身感染病人，能量消耗(REE/MEE)第1周為25kcal/(kg?d),第2周可增加達(dá)40kcal/(kg?d)。創(chuàng)傷

患者第1周為30kcal/(kg-d),某些獻(xiàn)第2周可高達(dá)55kcal/(kg,d)。大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要(BMR)

的1.25?L46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能鼬跆目標(biāo)。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其

能量需求亦是不同的。應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在20?25kcal/(kg?d),

被認(rèn)為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。即所謂“允許性”低熱量喂養(yǎng)。其目的在于：避免

營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對ICU病人來說，營

養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情

況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖

的重癥病人能量補(bǔ)充應(yīng)在理想體重基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。

對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)卦黾樱繕?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30?

35kcal/(kg?d),否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。

由于重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響EN的有效實施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足(underfeeding),

并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來多中心研究證明，根據(jù)營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人

達(dá)到目標(biāo)能量供給，提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實施。

推薦意見6:重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱量”原則［20?25kcal/(kg?d)］；在應(yīng)激與代

謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)卦黾樱?0?35kcal/(kg?d)］?(C級)

2腸外營養(yǎng)支持(PN)

2.1應(yīng)用指征

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持(totalparenteralnutrition,

TPN)的途徑。主要指：①胃腸道功能障礙的重癥病人；②由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；③

存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘦等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給

予PN,將使其死廣的風(fēng)險增加3倍。薈萃分析表明：早期PN支持(入ICU或創(chuàng)傷后24小時內(nèi))與延遲的

EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。腸外營養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。近年來,

隨著對腸外營養(yǎng)了解的深入，特別是對“過度喂養(yǎng)”危害的認(rèn)識，使PN實施的安全有效性大大提高，成為任何

原因?qū)е挛改c道不能使用的ICU病人的營養(yǎng)支持方式。

胃腸道僅能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（partialparenteral

nutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能和保證足夠的營養(yǎng)供給。一旦病人胃腸道

可以安全使用時，則逐漸減少直至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。

存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與

酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。虎奂毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。

推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）

2.2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則

【碳水化合物】

碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組

織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，

每天需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參與，

但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生高乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。

嚴(yán)重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島

素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝

紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding）,增加CO,的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、

肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。特別是對合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，葡萄糖（絕對）供給量對于CO?產(chǎn)生量

的影響勝于葡萄糖-脂肪比例?？傊?，葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴(yán)重

應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40?50:50,以

及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。

推薦意見2:葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱量的50%?60%,應(yīng)根據(jù)糖

代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）

【脂肪乳劑】

脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細(xì)胞膜磷脂

的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。其中亞油酸（or6PUFA,必需脂肪酸）和cr亞麻酸U-3FA）提供

能量分別占總能量的1%?2%和0.5%時，即可滿足人體的需要。

長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型

（or6PUFA）,其濃度有：10%,20%,30%。LCT提供必需脂肪酸（EFA）,由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)

運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。

危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40%?50%,1?1.5g/（kg?d）,高齡及

合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。

此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度＞0」2g/（kg?h）時，

將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGFza,TXA2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指

出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸

注時，輸注時間應(yīng)＞12小時。

推薦意見3:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱量的40%?50%；攝入量可達(dá)1?1.5g/（kg?d）,應(yīng)根據(jù)血脂

廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）

【氨基酸/蛋白質(zhì)】

一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及

非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1:1-1:3。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要（量與種

類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡塑氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基

酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。

存在全身嚴(yán)重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失。

在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多地來自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織（無脂組織群leanbody

mass,LBM）的丟失速度從每天0.5%到1.0%。不同組織器官蛋白質(zhì)合成與降解的反應(yīng)是不同的，并在疾

病時發(fā)生變化。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營養(yǎng)支持的重要策略。ICU病人人體測量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）.

的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.2?1.5g/（kg?d）。熱氟比可在lOOkcal:lgN750kcal:IgN。高齡及腎功

能異常者可參照血清BUN及Cr變化進(jìn)行調(diào)整。

臨床研究表明，BCAA強(qiáng)化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。有

關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷病人的研究顯示，應(yīng)用強(qiáng)化支鏈氨基酸(36%BCAA)的復(fù)方氨基酸液的TPN支持，在節(jié)氮和促

進(jìn)蛋白質(zhì)合成方面，均未顯示出特殊優(yōu)勢。

推薦意見4:重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2~1.58/(1^?<1),約相當(dāng)于氮0.20?0.25g/(kg

?d);熱氮比lOOkcal:IgN?150kcal:IgN?(B級)

【水、電解質(zhì)的補(bǔ)充】

營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予

以調(diào)整。CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)。每H常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、

氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測。

【微營養(yǎng)素的補(bǔ)充(維生素與微量元素)】

重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和6-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。

只有少數(shù)幾個有關(guān)于重癥病人維生素與微量元素需要的研究報道,腹主動脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE600IU/d

(400mg/d),骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒的補(bǔ)充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎

衰發(fā)生率較對照組明顯降低，(3/21vs.9/21,P=0.035),死亡率亦有下降趨勢。ARDS病人血清維生

素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。由此提示應(yīng)增加ARDS病煬氧化物的補(bǔ)充量，

以滿足恢復(fù)其機(jī)體抗氧化能力的需要。一項涉及595例創(chuàng)傷病人的RCT研究顯示：補(bǔ)充維生素E、C,使肺

部并發(fā)癥有下降趨勢(CI=0.81,0.6?1.1),MODS發(fā)生率降低(26/595例，4%,CI=0.19?

0.96)。

但目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補(bǔ)充后的效果尚無更明確的報道。

推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)

增加抗氧化維生素(C級)及硒的補(bǔ)充量。(B級)

2.3腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持，如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇

經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，以及接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。

經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinserted

centralvenouscatheter,PICC)途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，

隨著穿刺技術(shù)和管材的提高，機(jī)械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管

相關(guān)性感染(catheterrelatedbloodinfection,CRBI)的發(fā)生。對于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由

于疾病難以脫離或完全脫離腸外營養(yǎng)的ICU病人，可選擇此途徑給予PN支持。

薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。2

項II級研究均提示：導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要

比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者玷污時應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通

紗布。

推薦意見6:經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨卜一靜脈置管途徑。(B級)

3腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)

3.1腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸

內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。

多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上

都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

多項H級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，

減少住院費(fèi)用。同時尚有研究表明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施(如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等)，早期

腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許的情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)

入1CU24?48小時內(nèi)”，在血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng)。

推薦意見1:重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。(B級)

【腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證】

當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、

腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加反流及吸人性肺炎的發(fā)生率,

并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)??步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無

改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(percutaneousendoscopic

gastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)、術(shù)中胃/

空腸造口，或經(jīng)腸瘦U等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

(1)經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是

簡單、易行。缺點是反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。

(2)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入卜二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，病

人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。

(3)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG):PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造U,將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是

去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食管梗阻等長時間不能

進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。

(4)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(PEJ):PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置

入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除有助于減少鼻咽與上呼吸道的感染并

發(fā)癥及反流與誤吸風(fēng)險外，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二

指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。

重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能

減少上述情況與肺炎的發(fā)生、提高重癥病人的熱量和蛋內(nèi)質(zhì)的攝取量，同時縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間，

但留置小腸營養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng)，在條件受限的單位，建

議對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人選擇經(jīng)空腸營養(yǎng),這些情況包括胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、

腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。

推薦意見2:對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，直選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。(B級)

3.3腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估

重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半

臥位較平臥位時，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降(5%vs23%,P<0.05)。

經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴

留量近250ml,可維持原速度，如果潴留量W100ml增加輸注速度20ml/h,如果殘留量》250ml,應(yīng)暫時停

止輸注或降低輸注速度。

在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留＞250ml、

嘔吐）的病人，可用促胃腸動力藥物：腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度

逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。

推薦意見3:重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30。?45。。（D級）

推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級）

3.4常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇

不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人

主要營養(yǎng)物組成

配

特點適用病人

方碳水化合

物氮源脂肪

整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈營養(yǎng)完全，可口，價胃腸道消化功能正常者

脂肪酸廉

短肽或短肽+

預(yù)消化配方糊精植物油胃腸道有部分消化功能者

氟基酸易消化吸收，少渣

單體配方葡萄結(jié)晶氨基酸植物油易消化吸收用于消化功能障礙患者

免疫營養(yǎng)配雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚創(chuàng)傷病入、大手術(shù)后病人

方油等

營汽成分全面，接腸道的消化吸收功能

勻漿膳庶糖牛奶、雞蛋植物油近正常飲食要求較高，基本上接近于

正常功能

組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分

低糖高脂雙糖完整蛋白植物油脂肪^50%適合糖尿病、通氣功能受限的

配方以上熱量重癥病人

適合限制液體攝入的病人

高能配方雙糖完整蛋臼植物油熱量密度高

膳食纖維配適合便秘或腹瀉的重癥病

方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維人

3項II級研究比較了高脂/低糖營養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)制劑的療效，高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的

機(jī)械通氣時間，并能很好地控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著性差異。1項研究比

較了標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時重癥病人預(yù)后的影響，兩者對預(yù)后的影響無顯著性差異，但低脂

制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率。盡管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待進(jìn)一步證實。1項II

級研究比較了高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑對顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著性差異，高蛋白

營養(yǎng)的病人有較高的細(xì)菌感染發(fā)生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。因此，目前尚無證據(jù)

表明哪一種特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更適合觸彘L

重癥病人的營養(yǎng)支持一營養(yǎng)制劑的選擇

4不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則

4.1Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持

4.1.1Sepsis和MODS病人的代謝特點

Sepsis病人處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常：對外源性營養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取

能量，其中對蛋白質(zhì)的消耗增幅最大，可在短期內(nèi)導(dǎo)致蛋白-能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition)。

對嚴(yán)重sepsis病人的研究中發(fā)現(xiàn)，LBM的丟失速度為每天0.5%?1%。前10天，2/3的氨基酸利用來自

骨骼肌，以后更多地轉(zhuǎn)向內(nèi)臟。即使提供充足的營養(yǎng)，也不能完全阻止LBM的分解。

4.1.2Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持

Sepsis與MODS病人營養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)參照重癥病人營養(yǎng)支持的原則。以應(yīng)激

性高血糖為突出的代謝紊亂及器官功能障礙，常常限制營養(yǎng)素的補(bǔ)充。有研究顯示，接受PN的sepsis病人，

靜脈補(bǔ)充1.5g/(kg?d)蛋白質(zhì)可以使蛋白分解代謝減少70%;給予，2.2g/(kg?d)蛋白質(zhì)時，蛋白分解代

謝卻明顯增加。還應(yīng)注意的是，當(dāng)病情發(fā)展到較嚴(yán)重階段，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時，能量消耗反而會降

低。

推薦意見1:嚴(yán)重sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱量：氮

比可進(jìn)一步降低至80kcal:lgN?130kcal:lgN。（D級）

支鏈氨基酸有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈

氨基酸提供，因此補(bǔ)充支鏈氨基酸有重要的意義。一項多中心、隨機(jī)、對照的臨床研究證實，在sepsis病人

靜脈補(bǔ)充強(qiáng)化支鏈氨基酸的氨基酸液（45%BCAA）l.l-1.5g/（kg.d）,較對照組（平衡氨基酸）

1.5g/（kg,d）能夠明顯降低死亡率。另一項前瞻性臨床研究還顯示，額外補(bǔ)充支鏈氨基酸有助于改善氮平

衡，減少肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝。有4項研究顯示高支鏈氨基酸和低支鏈氨基酸在死亡率上無顯著性差異，目

前尚無充分依據(jù)推薦常規(guī)給予高支鏈氨基酸配方。

研究表明補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細(xì)胞（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞）功能。谷氨

酰胺在增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能的同時不會增加促炎因子的產(chǎn)生。另外，還能促進(jìn)肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。對

ICU病人（其中71%為膿毒癥）應(yīng)用谷氨醮胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺［0.3?0.6g/（kg.d）］大于5天的

病人6個月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭。

一項前瞻、隨機(jī)、多中心、雙盲臨床研究表明，在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸、谷氨酰胺、抗氧化劑、脂肪酸

的病人與未添加這些物質(zhì)的病人比較，其住院時間、住ICU時間、機(jī)械通氣時間、感染率和死亡率等方面均無

顯著性差異。另一項前瞻、隨機(jī)、對照的多中心臨床研究顯示，嚴(yán)重sepsis的病人入ICU后48小時內(nèi)實施免

疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)（添加精氨酸、VitE、p-胡蘿卜素、鋅、3-3脂肪酸）治療，其ICU內(nèi)的死亡率高于對照

組（普通靜脈營養(yǎng)）。一項Meta-分析也顯示,sepsis病人應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)使死亡率增加。也有臨床

研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)相比，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)使嚴(yán)重感染的重癥病人病死率明顯增加。

推薦意見2:嚴(yán)重sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑。（C級）

4.2創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持

嚴(yán)重?zé)齻奈改c屏障功能損害十分嚴(yán)重，腸內(nèi)營養(yǎng)對維護(hù)病人的胃腸黏膜屏障功能具有特殊意義和重要性。

回顧性研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)顯著降低燒傷病人肺部感染的發(fā)生率。一項對比全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）和腸

內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)（PN+EN）的隨機(jī)臨床研究證明，后者（PN+EN組）的死亡率明顯高于TEN組病人，全

腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較合并腸外營養(yǎng)的病人能從腸內(nèi)接受更多的熱量。

研究表明，燒傷后6小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達(dá)到正氮平衡。一項回顧性研究顯

示，傷后15小時內(nèi)給予胃內(nèi)營養(yǎng)的病人在第72小時有82%的病人達(dá)到了目標(biāo)熱量；而延遲到傷后18小時再

開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)組，大部分病人不能達(dá)到目標(biāo)熱量。另一項回顧研究顯示，倉慚后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)

的病人較24小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下除

推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）

雖然腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地維護(hù)腸道黏膜屏障的完整性，但由于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷病人胃腸動力障礙發(fā)生率較高，

在這類病人營養(yǎng)途徑選擇時應(yīng)考慮到這一問題。一項研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在1周內(nèi)均有胃排空延遲，

半數(shù)以上病人在傷后第2周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)。有鑒于此，試圖

在早期對顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）有時是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸人性肺炎的發(fā)生。兩項研

究證明，對顱腦損傷病人實施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面并沒有顯

著性差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機(jī)比營養(yǎng)支持的途彳透重要得多。雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對

空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機(jī)、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受

傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達(dá)到70%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)

喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%,第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。

推薦意見2:對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）

4.3急性腎功能衰竭代謝病人的營養(yǎng)支持

4.3.1急性腎功能衰竭代謝變化

急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）是指腎臟排泄功能的可逆性的急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)

多種代謝改變，影響機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡，以及蛋白質(zhì)與能量的代謝。已經(jīng)存在的或醫(yī)院獲