一、疾病介紹（一）乳腺癌概述乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，女性發(fā)病率較高，男性罕見(jiàn)。其病因尚未完全明確，可能與遺傳、激素水平、生活方式等多種因素相關(guān)。早期常表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀，晚期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。（二）乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)是目前治療乳腺癌常用的手術(shù)方式之一，該手術(shù)切除整個(gè)乳房，包括乳頭乳暈復(fù)合體，同時(shí)清掃腋窩淋巴結(jié)，但保留了胸大肌、胸小肌，與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，減少了對(duì)胸壁肌肉的損傷，有利于術(shù)后患肢功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。（三）術(shù)后功能鍛煉的重要性乳腺癌改良根治術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、腋窩淋巴結(jié)清掃等原因，患者容易出現(xiàn)患肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等問(wèn)題。術(shù)后早期進(jìn)行科學(xué)合理的功能鍛煉，能夠促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕水腫，防止肩關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)患肢的運(yùn)動(dòng)功能，幫助患者盡快回歸正常生活。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，女性，48歲，已婚，育有一子，無(wú)吸煙、飲酒史，月經(jīng)初潮13歲，絕經(jīng)年齡46歲，家族中其母親曾患乳腺癌。（二）發(fā)病及診療經(jīng)過(guò)患者于2025年1月無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房外上象限有一腫塊，約3.0cm×2.5cm大小，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，未予重視。2025年3月，腫塊逐漸增大至4.0cm×3.5cm，遂來(lái)我院就診。乳腺超聲檢查示：右側(cè)乳腺外上象限可見(jiàn)一低回聲腫塊，大小約4.0cm×3.5cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI示其內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，提示右側(cè)乳腺占位性病變，BI-RADS分級(jí)為5類(lèi)。乳腺鉬靶檢查示：右側(cè)乳腺外上象限可見(jiàn)一高密度腫塊影，邊緣毛糙，可見(jiàn)毛刺征，伴簇狀細(xì)小鈣化，考慮為乳腺癌。為明確診斷，行右側(cè)乳腺腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果示：（右側(cè)乳腺）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅱ級(jí)，免疫組化：ER（+，約80%）、PR（+，約60%）、HER-2（-）、Ki-67（約30%）。結(jié)合患者病情及檢查結(jié)果，于2025年4月10日在全麻下行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中切除右側(cè)乳房及清掃腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后病理示：右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫瘤大小4.2cm×3.8cm，腋窩淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（3/15）。（三）術(shù)后恢復(fù)情況術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。右側(cè)胸壁切口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，腋窩引流管通暢，引流出淡紅色血性液體約50ml。患肢（右側(cè)）輕度腫脹，手指活動(dòng)尚可，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，只能做輕微的前屈動(dòng)作，角度約30°。術(shù)后第3天，腋窩引流管引流出淡紅色液體約30ml，患肢腫脹較前稍有減輕，可進(jìn)行握拳、伸指等動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)前屈角度約45°。術(shù)后第7天，拆除腋窩引流管，切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。患肢腫脹明顯減輕，肩關(guān)節(jié)前屈角度約60°，可進(jìn)行小范圍的外展動(dòng)作，角度約20°。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理狀況評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg，生命體征平穩(wěn)。傷口情況：右側(cè)胸壁切口已拆線(xiàn)，愈合良好，瘢痕無(wú)紅腫、滲液，局部皮膚溫度正常，無(wú)壓痛。患肢情況：右側(cè)上肢輕度腫脹，肘上10cm處臂圍較健側(cè)多1.5cm，皮膚顏色正常，無(wú)發(fā)紺。手指活動(dòng)靈活，可完成抓握、伸展等動(dòng)作。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈約90°，后伸約20°，外展約45°，內(nèi)收約30°，旋轉(zhuǎn)約30°。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，患者訴患肢活動(dòng)時(shí)輕微疼痛，評(píng)分為2分。飲食與睡眠：患者飲食規(guī)律，以高蛋白、高維生素飲食為主，每日進(jìn)食量約500g，睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時(shí)間約7-8小時(shí)。排便與排尿：排便正常，每日1次，無(wú)便秘；排尿通暢，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（二）心理狀況評(píng)估患者對(duì)疾病的預(yù)后存在一定的擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心術(shù)后患肢功能恢復(fù)不佳影響日常生活，偶爾出現(xiàn)焦慮情緒。通過(guò)與患者溝通交流，發(fā)現(xiàn)其情緒波動(dòng)較小，能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)功能鍛煉有一定的認(rèn)識(shí)和重視。（三）功能鍛煉情況評(píng)估患者目前已掌握術(shù)后早期功能鍛煉的基本方法，如握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈伸等，每日鍛煉3-4次，每次15-20分鐘。但在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉時(shí)，由于存在輕微疼痛，鍛煉的主動(dòng)性和強(qiáng)度稍顯不足，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚未達(dá)到理想水平。（四）社會(huì)支持評(píng)估患者家屬對(duì)其關(guān)心照顧周到，能夠督促患者進(jìn)行功能鍛煉，給予患者心理支持。患者所在單位也給予了一定的假期支持，使其能夠安心休養(yǎng)和康復(fù)。四、護(hù)理問(wèn)題（一）患肢功能障礙與手術(shù)創(chuàng)傷、腋窩淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、患肢水腫有關(guān)，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度未達(dá)到正常范圍，患肢腫脹。（二）疼痛與手術(shù)切口及患肢功能鍛煉有關(guān)，患者在患肢活動(dòng)時(shí)存在輕微疼痛，影響鍛煉的積極性。（三）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、患肢功能恢復(fù)情況有關(guān)。（四）知識(shí)缺乏對(duì)術(shù)后功能鍛煉的重要性、正確方法及注意事項(xiàng)了解不夠全面，可能影響鍛煉效果。（五）潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)存在患肢深靜脈血栓形成、切口感染等潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)患肢功能障礙的護(hù)理措施制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃：根據(jù)患者目前的患肢功能狀況，制定逐步進(jìn)階的鍛煉計(jì)劃。術(shù)后第2周，繼續(xù)加強(qiáng)手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，增加肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收的鍛煉幅度，每次鍛煉前進(jìn)行5-10分鐘的熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，每次鍛煉時(shí)間延長(zhǎng)至20-30分鐘，每日4-5次。術(shù)后第3-4周，逐漸增加肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉的強(qiáng)度和范圍，可借助墻壁進(jìn)行爬墻運(yùn)動(dòng)，每日2-3次，每次10-15分鐘，逐漸提高爬墻高度。指導(dǎo)正確的鍛煉方法：示范并指導(dǎo)患者進(jìn)行各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，確保動(dòng)作規(guī)范，避免過(guò)度用力導(dǎo)致?lián)p傷。如進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展鍛煉時(shí)，應(yīng)保持軀干挺直，緩慢將患肢向外展開(kāi)，達(dá)到最大耐受角度后停留5-10秒，再緩慢收回。促進(jìn)患肢消腫：指導(dǎo)患者抬高患肢，使其高于心臟水平，促進(jìn)血液和淋巴液回流。避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺、測(cè)血壓等操作，防止加重水腫。必要時(shí)可給予氣壓治療，每日1次，每次30分鐘。（二）針對(duì)疼痛的護(hù)理措施疼痛評(píng)估與觀(guān)察：密切觀(guān)察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，定期采用NRS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛變化。疼痛緩解措施：指導(dǎo)患者在鍛煉前30分鐘服用止痛藥（如布洛芬緩釋膠囊，0.3g/次，每日2次），減輕鍛煉時(shí)的疼痛。鍛煉過(guò)程中，若疼痛加劇，應(yīng)暫停鍛煉，適當(dāng)休息，避免過(guò)度活動(dòng)?？刹捎寐?tīng)音樂(lè)、聊天等方式分散患者注意力，緩解疼痛。物理鎮(zhèn)痛：給予患肢局部冷敷或理療，如紅外線(xiàn)照射，每日2次，每次20-30分鐘，減輕疼痛和炎癥反應(yīng)。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：與患者進(jìn)行一對(duì)一的溝通交流，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心的擔(dān)憂(yōu)和顧慮，給予針對(duì)性的解釋和安慰，向患者介紹成功康復(fù)的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。提供信息支持：向患者詳細(xì)講解乳腺癌改良根治術(shù)的預(yù)后情況、術(shù)后功能鍛煉的重要性及恢復(fù)過(guò)程，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減少因未知而產(chǎn)生的焦慮。鼓勵(lì)家屬參與：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒，營(yíng)造溫馨和諧的康復(fù)環(huán)境。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理措施健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀(guān)看視頻等多種方式，向患者及家屬普及術(shù)后功能鍛煉的知識(shí)，包括鍛煉的時(shí)間、方法、強(qiáng)度、注意事項(xiàng)等。每周組織1次健康講座，邀請(qǐng)康復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)。個(gè)體化指導(dǎo)：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，對(duì)于理解有困難的內(nèi)容，反復(fù)講解，直至患者完全掌握。定期考核：定期檢查患者對(duì)功能鍛煉知識(shí)的掌握情況，通過(guò)提問(wèn)、讓患者演示鍛煉方法等方式，了解其掌握程度，及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知和操作。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防患肢深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行患肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。觀(guān)察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，若出現(xiàn)患肢明顯腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。預(yù)防切口感染：保持切口部位清潔干燥，避免沾水，指導(dǎo)患者正確更換敷料。觀(guān)察切口有無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染跡象，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。其他并發(fā)癥的預(yù)防：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防感冒等其他疾病的發(fā)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，48歲，因右側(cè)乳腺癌行改良根治術(shù)，目前術(shù)后2周，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，患肢輕度腫脹，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)后初期有所改善，但尚未達(dá)到理想水平?；颊叽嬖谝欢ǖ慕箲]情緒，對(duì)功能鍛煉的知識(shí)掌握不夠全面，鍛煉的主動(dòng)性和強(qiáng)度有待提高。通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施，患者的患肢功能逐漸恢復(fù)，疼痛得到緩解，焦慮情緒有所減輕，對(duì)功能鍛煉的重視程度和配合度提高。（二）醫(yī)囑功能鍛煉：繼續(xù)按照個(gè)性化鍛煉計(jì)劃進(jìn)行患肢功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，注意動(dòng)作規(guī)范，避免過(guò)度勞累。爬墻運(yùn)動(dòng)每日增加高度1-2cm，每周復(fù)查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。飲食：保持高蛋白、高維生素、低脂飲食，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。用藥：繼續(xù)遵醫(yī)囑服用止痛藥（布洛芬緩釋膠囊，0.3g/次，每日2次），疼痛評(píng)分≤1分時(shí)可停藥。根據(jù)病理結(jié)果及患者身體狀況，術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行輔助化療，具體方案為AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺），每