一、疾病介紹（一）腦卒中概述腦卒中，又稱急性腦血管病，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點，嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全。（二）腦卒中分類缺血性腦卒中：又稱腦梗死，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征，約占全部腦卒中的70%-80%。常見病因包括動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞等。出血性腦卒中：包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%-30%，常見病因有高血壓合并細(xì)小動脈硬化、腦血管畸形、動脈瘤等。蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，常見病因有顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形等。（三）腦卒中臨床表現(xiàn)腦卒中的臨床表現(xiàn)因病變部位、范圍和性質(zhì)不同而有所差異，常見的癥狀和體征包括：突然出現(xiàn)的一側(cè)肢體無力或麻木，可表現(xiàn)為上肢、下肢或面部的無力、癱瘓。突然出現(xiàn)的言語障礙，如說話含糊不清、表達困難或理解障礙。突然出現(xiàn)的視力障礙，如單眼或雙眼視力模糊、視野缺損。突然出現(xiàn)的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時可伴有意識障礙。平衡障礙和共濟失調(diào)，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、向一側(cè)偏斜。（四）腦卒中診斷與治療診斷：腦卒中的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及影像學(xué)檢查。常用的影像學(xué)檢查包括頭顱CT、頭顱磁共振成像（MRI）等，可明確病變的部位、范圍和性質(zhì)。治療：腦卒中的治療強調(diào)早期診斷、早期治療，以挽救缺血半暗帶，減輕神經(jīng)功能缺損。缺血性腦卒中的治療包括溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、腦保護治療等；出血性腦卒中的治療包括控制血壓、降低顱內(nèi)壓、止血治療、手術(shù)治療等。同時，還需進行對癥支持治療和康復(fù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男，65歲，已婚，退休工人，于2025年7月28日因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時”入院。（二）現(xiàn)病史患者入院前3小時，在晨起散步時突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左上肢不能抬舉，左下肢行走拖沓，同時伴有言語含糊，表達不流利，無頭痛、嘔吐，無抽搐及意識障礙。家屬立即將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查未見明顯出血灶，為求進一步診治轉(zhuǎn)診至我院。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓165/95mmHg。神志清楚，精神尚可，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌左偏。左側(cè)上肢肌力1級，左側(cè)下肢肌力2級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分12分。急診行頭顱MRI檢查示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。（三）既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可，波動在140-150/85-95mmHg之間。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制欠佳，空腹血糖波動在8-10mmol/L，餐后2小時血糖波動在11-13mmol/L。否認(rèn)冠心病、房顫等病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（四）個人史吸煙30年，每日20支，已戒煙5年。飲酒20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒3年。無冶游史，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史。（五）家族史父親患有高血壓、腦梗死，母親身體健康，兄弟姐妹均無特殊病史。子女身體健康。三、護理評估（一）一般狀況評估生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓150/90mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)下）。神志狀態(tài)：神志清楚，精神狀態(tài)良好，能夠配合各項檢查和治療。飲食與睡眠：發(fā)病后進食量減少，以流質(zhì)飲食為主，每日進食約300-400ml。睡眠質(zhì)量欠佳，夜間入睡困難，易醒，每日睡眠時間約5-6小時。大小便情況：大小便正常，無尿失禁、大便失禁情況。（二）神經(jīng)系統(tǒng)評估意識狀態(tài)：神志清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分。瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。語言功能：言語含糊，表達不流利，能聽懂簡單指令，命名困難，屬于運動性失語。肢體肌力：左側(cè)上肢肌力1級，左側(cè)下肢肌力2級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌張力正常。感覺功能：左側(cè)肢體痛覺、觸覺減退，右側(cè)肢體感覺正常。反射：左側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，右側(cè)正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。共濟運動：左側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗不能完成，右側(cè)正常。（三）身體功能評估吞咽功能：采用洼田飲水試驗評估，患者能一次飲完30ml溫水，但有嗆咳，評估為3級，存在吞咽功能障礙。平衡功能：采用Berg平衡量表評估，得分30分，存在平衡功能障礙，行走需輔助。日常生活活動能力：采用Barthel指數(shù)評估，得分30分，日常生活大部分需依賴他人協(xié)助。（四）心理社會評估患者因突發(fā)疾病導(dǎo)致肢體活動障礙和言語障礙，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，擔(dān)心預(yù)后。對疾病的認(rèn)知程度較低，缺乏康復(fù)知識。家屬對患者關(guān)心體貼，積極配合治療和護理，但存在過度保護現(xiàn)象。家庭經(jīng)濟狀況良好，能承擔(dān)醫(yī)療費用。（五）實驗室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐80μmol/L。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.0mmol/L。總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。心電圖：竇性心律，心率76次/分，未見明顯ST-T改變。頭顱CT：入院時未見明顯出血灶。頭顱MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，右側(cè)頸動脈可見一大小約1.2×0.8mm的粥樣硬化斑塊。四、護理問題（一）肢體活動障礙與右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死導(dǎo)致左側(cè)肢體肌力減退有關(guān)。表現(xiàn)為左側(cè)上肢肌力1級，左側(cè)下肢肌力2級，無法自主完成肢體活動，行走需依賴他人協(xié)助。（二）語言溝通障礙與腦梗死累及語言中樞有關(guān)。表現(xiàn)為言語含糊，表達不流利，命名困難，只能進行簡單的交流。（三）吞咽功能障礙與腦梗死導(dǎo)致吞咽中樞受損有關(guān)。表現(xiàn)為洼田飲水試驗3級，飲水時有嗆咳，進食量減少。（四）焦慮、抑郁與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。表現(xiàn)為情緒低落，對治療和康復(fù)缺乏信心，睡眠質(zhì)量差。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與左側(cè)肢體活動障礙、長期臥床或體位固定有關(guān)?；颊咦髠?cè)肢體活動受限，若長期保持同一姿勢，易導(dǎo)致局部皮膚受壓，血液循環(huán)障礙，引發(fā)壓瘡。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成與左側(cè)肢體活動障礙、長期臥床導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢有關(guān)。下肢靜脈血流不暢，易形成血栓，若血栓脫落，可引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。（七）知識缺乏與對腦卒中的病因、治療、康復(fù)知識不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹膊〉恼J(rèn)知不足，不知道如何進行有效的康復(fù)訓(xùn)練和預(yù)防復(fù)發(fā)。（八）有受傷的風(fēng)險與平衡功能障礙、肢體活動不利有關(guān)?；颊連erg平衡量表得分30分，行走時易跌倒，導(dǎo)致受傷。五、護理措施（一）針對肢體活動障礙的護理措施體位擺放：指導(dǎo)患者保持正確的體位，仰臥位時，在左側(cè)肩胛下墊一軟枕，使肩胛骨向前突出，左上肢外展、外旋，肘、腕、指關(guān)節(jié)伸直，掌心向上；左下肢伸直，膝下墊一軟枕，防止髖關(guān)節(jié)外旋。健側(cè)臥位時，左側(cè)上肢向前伸，掌心向下，左下肢屈曲放在健側(cè)下肢前方，在兩腿之間墊一軟枕?；紓?cè)臥位時，左側(cè)上肢前伸，掌心向上，左下肢稍屈曲，背后墊一軟枕支撐。每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免長期保持同一姿勢。肢體功能鍛煉：被動運動：每日協(xié)助患者進行左側(cè)肢體的被動運動，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每次10-15分鐘，以促進血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。主動運動：鼓勵患者進行右側(cè)肢體的主動運動，同時引導(dǎo)左側(cè)肢體進行力所能及的主動運動，如手指的抓握、伸屈等，逐漸增加運動量和難度。平衡功能訓(xùn)練：待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行平衡功能訓(xùn)練，如坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練等。先從坐位開始，逐漸過渡到站立位，剛開始訓(xùn)練時需有人協(xié)助，防止跌倒。物理治療：遵醫(yī)囑給予患者針灸、理療、按摩等物理治療，促進肢體功能恢復(fù)。針灸選取左側(cè)肢體的穴位，如肩髃、曲池、手三里、足三里、陽陵泉等，每日1次，每次30分鐘。按摩時手法要輕柔，從遠(yuǎn)端向近端按摩左側(cè)肢體，每次15-20分鐘，每日2次。康復(fù)器械輔助：根據(jù)患者的病情，選擇合適的康復(fù)器械進行輔助訓(xùn)練，如上肢訓(xùn)練器、下肢訓(xùn)練器等，逐漸提高患者的肢體肌力和活動能力。（二）針對語言溝通障礙的護理措施溝通技巧：與患者交流時，語速要慢，吐字要清晰，使用簡單、易懂的語言，避免使用復(fù)雜的詞匯和句子。耐心傾聽患者的表達，鼓勵患者用手勢、表情等方式輔助溝通。語言訓(xùn)練：發(fā)音訓(xùn)練：從簡單的元音、輔音開始，指導(dǎo)患者進行發(fā)音訓(xùn)練，如“a”“o”“e”等，逐漸過渡到單詞、短語和句子的發(fā)音。命名訓(xùn)練：選擇日常生活中常見的物品，如杯子、毛巾、牙刷等，讓患者說出其名稱，若患者無法說出，給予提示，逐漸提高患者的命名能力。閱讀和書寫訓(xùn)練：讓患者閱讀簡單的文章、報紙，進行書寫練習(xí)，如寫自己的名字、簡單的句子等，促進語言功能的恢復(fù)。心理支持：鼓勵患者積極參與語言訓(xùn)練，對患者的每一點進步都給予肯定和表揚，增強患者的自信心。（三）針對吞咽功能障礙的護理措施飲食護理：根據(jù)患者的吞咽功能情況，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、米糊、藕粉等，避免給予干硬、粗糙、辛辣刺激性食物。進食時采取坐位或半坐位，頭部稍前傾，以減少嗆咳的發(fā)生。每次進食量不宜過多，約3-5ml，緩慢進食，進食后清潔口腔，防止食物殘留。吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等?？昭视?xùn)練是讓患者反復(fù)進行空咽動作，每次10-15次，每日3-4次。冰刺激訓(xùn)練是用冰棉簽刺激患者的咽喉部，誘發(fā)吞咽反射，每次5-10分鐘，每日2-3次。病情觀察：密切觀察患者進食時的情況，注意有無嗆咳、呼吸困難等癥狀，一旦發(fā)生嗆咳，應(yīng)立即停止進食，協(xié)助患者拍背，清除口腔內(nèi)的食物殘渣，防止誤吸引起肺部感染。（四）針對焦慮、抑郁的護理措施心理疏導(dǎo)：與患者進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，傾聽患者的訴說，給予患者安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹腦卒中的治療和康復(fù)知識，讓患者了解疾病的預(yù)后，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。環(huán)境調(diào)整：為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，保持病房空氣流通，溫度和濕度適宜。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。音樂療法：根據(jù)患者的喜好，播放一些舒緩、輕松的音樂，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，促進睡眠。藥物治療：若患者焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重，遵醫(yī)囑給予抗焦慮、抗抑郁藥物治療，如舍曲林、帕羅西汀等，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。（五）針對有皮膚完整性受損風(fēng)險的護理措施皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是受壓部位，如骶尾部、臀部、足跟等。擦拭后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥。及時更換床單、被套，保持床鋪平整、清潔、無褶皺。翻身叩背：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身的同時給予叩背，促進痰液排出，防止肺部感染。壓瘡預(yù)防：在患者的受壓部位放置氣墊床或壓瘡墊，減輕局部壓力。觀察受壓部位皮膚的顏色、溫度、濕度等情況，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹等異常情況，及時采取相應(yīng)的措施，如局部按摩、更換體位等。（六）針對潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成的護理措施活動指導(dǎo)：鼓勵患者在床上進行適當(dāng)?shù)幕顒樱缱惚成烨\動、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動等，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進下肢靜脈血液循環(huán)。病情允許時，協(xié)助患者早期下床活動，但要注意避免過度勞累。體位護理：臥床時，將患者的下肢抬高20-30°，促進靜脈回流，減輕下肢靜脈壓力。病情觀察：密切觀察患者下肢的皮膚溫度、顏色、腫脹程度等情況，觸摸足背動脈搏動，若發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高或降低等異常情況，及時報告醫(yī)生處理。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予患者抗凝藥物治療，如低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。用藥期間觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮下瘀斑等。（七）針對知識缺乏的護理措施健康宣教：向患者及家屬講解腦卒中的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防復(fù)發(fā)等知識，采用通俗易懂的語言，結(jié)合圖片、視頻等方式進行講解，提高患者及家屬的認(rèn)知水平?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬進行正確的康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，告知訓(xùn)練的方法、頻率、注意事項等，確保康復(fù)訓(xùn)練的有效性和安全性。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。告知患者定期復(fù)查的重要性，如血常規(guī)、生化檢查、頭顱CT等。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理飲食，低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，戒煙限酒。保持規(guī)律的作息時間，避免過度勞累和情緒激動。（八）針對有受傷風(fēng)險的護理措施環(huán)境安全：保持病房內(nèi)環(huán)境整潔、寬敞，無障礙物，地面干燥防滑。在患者的床旁安裝床欄，防止患者墜床。將患者常用的物品放在易于取用的地方，如水杯、呼叫器等。安全指導(dǎo)：告知患者在行走時要有人陪伴，避免獨自外出。指導(dǎo)患者正確使用助行器，如拐杖、輪椅等，確保使用安全。病情觀察：密切觀察患者的病情變化，尤其是平衡功能和肢體活動情況，若發(fā)現(xiàn)患者有頭暈、乏力等不適癥狀，及時協(xié)助患者臥床休息，防止跌倒。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男，65歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時”入院，診斷為右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死?；颊哂懈哐獕?、2型糖尿病病史，入院時左側(cè)肢體肌力減退，言語含糊，存在吞咽