2025年醫(yī)院病歷書寫及病案首頁填寫規(guī)范試卷A卷（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《2025年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，入院記錄應在患者入院后幾小時內完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄的核心內容不包括以下哪項？A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.上級醫(yī)師查房意見D.診療計劃3.搶救記錄需在搶救結束后幾小時內據(jù)實補記，并注明補記時間？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時4.病案首頁中“住院號”的填寫要求是？A.由患者自行提供B.醫(yī)院唯一標識，終身不變C.每次住院重新生成D.與門診號一致5.關于手術記錄的書寫，以下說法正確的是？A.由住院醫(yī)師獨立完成B.術后24小時內完成即可C.必須由術者或第一助手書寫D.可省略手術步驟中的關鍵細節(jié)6.現(xiàn)病史中“診療經(jīng)過”需記錄的內容不包括？A.外院檢查結果B.外院診斷名稱C.外院治療費用D.外院用藥名稱及劑量7.病案首頁中“主要診斷”的選擇原則是？A.患者最關心的癥狀B.對健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多的疾病C.醫(yī)生最先發(fā)現(xiàn)的疾病D.住院時間最短的疾病8.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷需經(jīng)以下哪項程序？A.直接修改并保存B.申請審批后，保留原記錄并添加修改痕跡C.由科主任口頭同意后修改D.刪除原記錄后重新錄入9.死亡記錄應在患者死亡后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時10.病案首頁中“離院方式”不包括以下哪項？A.治愈B.轉院C.自動出院D.未愈但拒絕治療二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整2.病案首頁中“患者信息”必填項包括：A.姓名B.性別C.年齡D.身份證號E.聯(lián)系方式3.以下屬于“其他診斷”填寫范圍的是：A.入院前已存在的慢性病B.本次住院期間新發(fā)的并發(fā)癥C.與主要診斷無關但需治療的疾病D.患者自述的既往未確診癥狀E.預防性使用抗生素的情況4.手術操作編碼（ICD-9-CM-3）填寫要求包括：A.按手術風險等級排序B.主要手術在前，次要手術在后C.按操作時間順序填寫D.僅填寫治療性操作E.必須與實際手術名稱一致5.病歷修改規(guī)范包括：A.錯字用雙線劃改B.保留原記錄清晰可辨C.修改人簽名并注明修改時間D.電子病歷需保留修改痕跡E.已歸檔病歷不得修改三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.電子病歷可以僅用電子簽名，無需手寫簽名。（）2.死亡記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字后生效。（）3.現(xiàn)病史中需詳細記錄疾病從起病到入院前的全過程。（）4.病案首頁中“出生日期”可填寫為“約1980年”。（）5.搶救記錄中需記錄參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述首次病程記錄的核心內容及書寫要求。2.列舉病案首頁“主要診斷”選擇的5項基本原則。3.入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別有哪些？4.電子病歷歸檔的基本要求包括哪些？五、案例分析題（23分）患者張某，男，65歲，因“反復胸痛3年，加重1天”于2025年3月10日9:00入院。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制在130/80mmHg左右。入院查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；心界不大，心率95次/分，律齊，未聞及雜音；心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.3mV。心肌酶譜：肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。初步診斷：冠心病急性前壁心肌梗死心功能Ⅲ級（NYHA分級）。3月10日14:00在局麻下行“冠狀動脈造影+左前降支支架置入術”，術中見左前降支近段99%狹窄，植入支架1枚，術后生命體征平穩(wěn)。3月17日病情好轉出院。請根據(jù)上述案例，回答以下問題：1.該患者入院記錄中“現(xiàn)病史”應重點記錄哪些內容？（5分）2.病案首頁中“主要診斷”應選擇哪項？請說明理由。（6分）3.手術操作編碼應采用哪個分類系統(tǒng)？該手術的主要操作編碼可能是什么？（6分）4.病案首頁“離院方式”應填寫什么？（3分）5.若病歷中發(fā)現(xiàn)“冠狀動脈支架置入術”的手術記錄由實習醫(yī)師書寫且無術者簽名，是否符合規(guī)范？為什么？（3分）答案及解析一、單項選擇題1.C（解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，入院記錄應在患者入院后24小時內完成。）2.C（解析：首次病程記錄核心為病例特點、擬診討論、診療計劃，上級醫(yī)師查房意見屬于日常病程記錄內容。）3.C（解析：搶救記錄需在搶救結束后6小時內補記，注明補記時間。）4.B（解析：住院號是醫(yī)院對患者的唯一標識，需終身不變，確保病歷可追溯。）5.C（解析：手術記錄必須由術者或第一助手書寫，術后24小時內完成，需詳細記錄關鍵步驟。）6.C（解析：現(xiàn)病史中“診療經(jīng)過”記錄檢查、診斷、治療措施，不包括費用。）7.B（解析：主要診斷是對健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病。）8.B（解析：已歸檔病歷修改需審批，保留原記錄及修改痕跡，確?？勺匪?。）9.C（解析：死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。）10.D（解析：離院方式包括治愈、好轉、未愈、死亡、轉院、自動出院等，“拒絕治療”屬于自動出院范疇。）二、多項選擇題1.ABCDE（解析：病歷書寫需遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范原則。）2.ABCD（解析：病案首頁患者信息必填項包括姓名、性別、年齡、身份證號等，聯(lián)系方式非強制。）3.ABC（解析：其他診斷需為已確診的疾病或需治療的情況，自述未確診癥狀及預防性用藥不納入。）4.BE（解析：手術編碼需按主要手術在前、次要在后，且與實際操作名稱一致。）5.ABCD（解析：已歸檔病歷可按規(guī)定修改，需保留痕跡，其他選項均符合修改規(guī)范。）三、判斷題1.×（解析：電子病歷需同時具備電子簽名和手寫簽名（如患者知情同意書）。）2.×（解析：死亡記錄需經(jīng)主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽字。）3.√（解析：現(xiàn)病史需記錄疾病從起病到入院前的發(fā)生、發(fā)展、診療全過程。）4.×（解析：病案首頁“出生日期”需準確填寫，不可用“約”等模糊表述。）5.√（解析：搶救記錄需記錄參與人員姓名及職稱，體現(xiàn)搶救責任。）四、簡答題1.首次病程記錄核心內容及要求：-病例特點：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結果；-擬診討論：提出初步診斷及依據(jù)，分析鑒別診斷的要點；-診療計劃：包括檢查、治療、護理等具體措施。書寫要求：入院8小時內完成，經(jīng)治醫(yī)師手寫或電子錄入并簽名。2.主要診斷選擇原則：-對患者健康危害最大；-消耗醫(yī)療資源最多；-住院時間最長；-手術或操作針對的疾?。?并發(fā)癥或合并癥優(yōu)先于原發(fā)?。ㄈ舨l(fā)癥為主要治療目標）。3.入院記錄與再次入院記錄的區(qū)別：-再次入院記錄需在標題中注明“第X次入院”；-現(xiàn)病史需記錄本次發(fā)病與前次住院的關系；-既往史中詳細記錄前幾次住院的診斷、治療及轉歸；-需重點描述新出現(xiàn)的癥狀或體征，以及前次出院后至本次入院前的病情變化。4.電子病歷歸檔要求：-及時歸檔：患者出院后3個工作日內完成；-存儲規(guī)范：采用符合國家標準的格式（如PDF/A、XML）；-備份安全：至少雙介質備份，異地存儲；-權限管理：歸檔后僅授權人員可查看，修改需審批并留痕；-完整性驗證：歸檔前檢查病歷內容是否齊全（如知情同意書、檢查報告）。五、案例分析題1.現(xiàn)病史重點記錄內容：-胸痛的誘因（如活動、情緒激動）、性質（壓榨性、燒灼感）、部位（心前區(qū)）、持續(xù)時間（3年中發(fā)作頻率，本次加重1天的具體時長）；-伴隨癥狀（如出汗、惡心、放射至左肩）；-緩解方式（休息或含服硝酸甘油是否有效）；-本次加重的具體情況（如1天前無誘因胸痛持續(xù)30分鐘不緩解）；-外院診療經(jīng)過（如既往是否診斷為冠心病，是否行冠脈造影）；-本次入院前的處理（如是否服用阿司匹林）。2.主要診斷選擇：急性前壁心肌梗死。理由：主要診斷應選擇對健康危害最大（心肌梗死可危及生命）、消耗醫(yī)療資源最多（行介入手術）、住院時間最長（本次住院核心治療目標）的疾病。冠心病為基礎疾病，心功能Ⅲ級為并發(fā)癥，但急性心肌梗死是本次住院的直接原因。3.手術編碼系統(tǒng)：采用ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術與操作第九版臨床修訂本）。