2025年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育心力衰竭容量管理試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項是心力衰竭患者容量超負荷最典型的體格檢查體征？A.雙下肢輕度水腫（脛前指凹性水腫1+）B.頸靜脈怒張（半臥位30°時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣2cm）C.肺部散在干啰音D.心率增快至90次/分答案：B解析：頸靜脈怒張是右心衰竭或全心衰竭時體循環(huán)淤血的典型體征，半臥位30°時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣2cm提示中心靜脈壓升高（>8cmH?O），是容量超負荷的直接證據(jù)。雙下肢輕度水腫可能為生理性或輕度淤血；肺部干啰音更多見于氣道痙攣；心率增快是非特異性代償表現(xiàn)。2.慢性心力衰竭患者門診隨訪時，評估容量狀態(tài)最簡便且敏感的指標是？A.體重變化（每日晨起空腹體重）B.N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）C.超聲心動圖LVEFD.血肌酐（Scr）答案：A解析：體重變化是反映容量負荷最直接、簡便的指標，每日體重增加≥1kg提示水鈉潴留；NT-proBNP雖與容量相關，但受腎功能、年齡等因素影響；LVEF反映心功能但不直接反映容量；Scr升高可能提示腎灌注不足，但滯后于容量變化。3.心力衰竭患者使用袢利尿劑（如呋塞米）時，以下哪種情況需警惕“利尿劑抵抗”？A.每日尿量1500ml，體重穩(wěn)定B.呋塞米80mgbid口服，尿量<800ml/dC.血鈉135mmol/L，血鉀4.2mmol/LD.超聲提示下腔靜脈內(nèi)徑1.8cm（吸氣塌陷率50%）答案：B解析：利尿劑抵抗定義為常規(guī)劑量利尿劑無法達到預期尿量（通常<800ml/d）或體重下降，需增加劑量或更換給藥方式。選項A為有效；C為電解質(zhì)正常；D提示容量正常（下腔靜脈內(nèi)徑<2cm且塌陷率>50%）。4.心力衰竭合并低鈉血癥（血鈉125mmol/L）患者，限水治療的目標是？A.每日飲水量<500mlB.每日飲水量<1000mlC.每日飲水量<1500mlD.無需嚴格限水，以口渴為指導答案：B解析：低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）多為稀釋性，需限制水攝入至1000ml/d以下（嚴重者<800ml/d），避免加重低滲狀態(tài)；過度限水（<500ml）可能導致脫水；完全不限水會加重稀釋。5.急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者入院時，中心靜脈壓（CVP）20cmH?O，血壓85/50mmHg，首選的容量管理措施是？A.快速靜脈輸注生理鹽水擴容B.靜脈注射呋塞米40mgC.應用血管加壓素（特利加壓素）D.超濾治療答案：D解析：患者CVP顯著升高（正常2-8cmH?O）提示容量超負荷，但血壓低（休克狀態(tài)），此時單純利尿劑可能因腎灌注不足無效（利尿劑抵抗），超濾可直接清除容量，同時避免血壓進一步下降。擴容會加重淤血；呋塞米可能無效；血管加壓素用于低血容量性休克，不適用此場景。6.心力衰竭患者教育中，關于“限鹽”的正確指導是？A.每日鹽攝入<6g（相當于一啤酒瓶蓋）B.每日鹽攝入<2g（相當于一牙膏蓋）C.無需嚴格限鹽，以口味清淡為主D.急性期限鹽<2g，穩(wěn)定期<5g答案：D解析：2023年ACC/AHA/HFSA指南推薦：急性失代償期或容量超負荷時，每日鹽攝入<2g；穩(wěn)定期可放寬至<5g（約一啤酒瓶蓋為6g）。過度限鹽（<2g長期）可能導致食欲下降和低鈉血癥。7.以下哪種情況提示心力衰竭患者存在“隱性容量超負荷”？A.體重較基線增加2kg，無明顯水腫B.夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后緩解C.頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性D.超聲提示下腔靜脈內(nèi)徑2.5cm（吸氣塌陷率30%）答案：A解析：隱性容量超負荷指無典型體征（如水腫、頸靜脈怒張）但存在水鈉潴留，體重增加（>1-2kg）是早期信號；夜間陣發(fā)性呼吸困難是肺淤血表現(xiàn)（顯性）；C、D為顯性體征。8.心力衰竭患者使用托伐普坦（血管加壓素V2受體拮抗劑）時，最需監(jiān)測的指標是？A.血鉀B.血鈉C.血肌酐D.血糖答案：B解析：托伐普坦通過抑制水重吸收排自由水，可能導致血鈉快速升高（尤其是低鈉血癥患者），需每2-4小時監(jiān)測血鈉，避免糾正過快引發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。9.慢性心力衰竭患者長期使用氫氯噻嗪（25mgqd）聯(lián)合螺內(nèi)酯（20mgqd），出現(xiàn)乏力、腹脹，查血鉀2.8mmol/L，最可能的原因是？A.螺內(nèi)酯劑量不足B.氫氯噻嗪排鉀作用C.患者飲食中鉀攝入不足D.合并腎小管酸中毒答案：B解析：氫氯噻嗪為排鉀利尿劑，螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，二者聯(lián)用理論上可平衡血鉀，但氫氯噻嗪劑量較大或患者腎功能不全時，可能導致低鉀。此例中氫氯噻嗪25mgqd已屬常規(guī)劑量，螺內(nèi)酯20mgqd劑量偏低（指南推薦目標劑量20-40mgqd），但主要原因仍是氫氯噻嗪的排鉀作用。10.心力衰竭合并腎功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2）患者，首選的利尿劑是？A.氫氯噻嗪（噻嗪類）B.呋塞米（袢利尿劑）C.阿米洛利（保鉀利尿劑）D.托伐普坦（精氨酸加壓素拮抗劑）答案：B解析：噻嗪類利尿劑在eGFR<30ml/min時療效顯著下降（依賴腎小球濾過）；袢利尿劑（如呋塞米）主要作用于髓袢升支粗段，腎功能不全時仍可通過增加劑量起效；阿米洛利作用弱，僅作為輔助；托伐普坦用于低鈉血癥，非首選。11.以下哪項是心力衰竭患者“干體重”的定義？A.無容量超負荷體征時的最低體重B.發(fā)病前的基礎體重C.血NT-proBNP正常時的體重D.超聲提示下腔靜脈內(nèi)徑正常時的體重答案：A解析：干體重是指患者無容量超負荷（如無水腫、頸靜脈怒張、肺淤血）且無低血容量表現(xiàn)時的最低體重，需結(jié)合臨床評估，而非單一指標。12.急性心力衰竭患者使用靜脈呋塞米后，尿量顯著增加（>3000ml/d），出現(xiàn)血壓下降（90/60mmHg）、心率110次/分，最可能的原因是？A.心源性休克B.低血容量C.藥物過敏D.快速性心律失常答案：B解析：大量利尿后尿量過多可能導致血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降、心率代償性增快；心源性休克多伴LVEF顯著降低和組織低灌注（如少尿、意識改變）；過敏應有皮疹等表現(xiàn)；心律失常需心電圖證實。13.心力衰竭患者出現(xiàn)“利尿劑抵抗”時，以下處理措施中錯誤的是？A.增加呋塞米劑量（口服改靜脈，劑量加倍）B.聯(lián)用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪25mgqd）C.限制液體攝入（<1500ml/d）D.立即行血液透析答案：D解析：利尿劑抵抗的處理包括：增加利尿劑劑量（靜脈優(yōu)于口服）、聯(lián)用不同作用部位利尿劑（袢利尿劑+噻嗪類）、限制液體攝入；血液透析或超濾僅用于嚴重容量超負荷且利尿劑無效時（如急性腎損傷、高鉀血癥），非首選。14.心力衰竭合并糖尿病患者，以下哪種藥物可能加重水鈉潴留？A.沙庫巴曲纈沙坦B.達格列凈（SGLT2抑制劑）C.地高辛D.吡格列酮（噻唑烷二酮類）答案：D解析：吡格列酮可引起水鈉潴留（尤其與胰島素聯(lián)用時），加重心力衰竭；沙庫巴曲纈沙坦改善心室重構(gòu)；達格列凈通過排糖排鈉減輕容量負荷；地高辛無明顯潴鈉作用。15.老年心力衰竭患者（80歲），血鈉120mmol/L（稀釋性低鈉），以下處理正確的是？A.快速靜脈輸注3%高滲鹽水（每小時提升血鈉2mmol/L）B.限制水攝入<1000ml/d，聯(lián)用托伐普坦C.增加利尿劑劑量以促進排水D.鼓勵多飲淡鹽水（每日>2000ml）答案：B解析：稀釋性低鈉需限水（<1000ml/d），托伐普坦可選擇性排水升高血鈉；快速糾正高滲鹽水（每小時>0.5mmol/L）可能導致脫髓鞘；增加利尿劑可能加重低血容量；鼓勵飲水會加重稀釋。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.心力衰竭容量超負荷的“多維度評估”應包括以下哪些方面？A.癥狀（呼吸困難、端坐呼吸、腹脹）B.體征（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）C.實驗室指標（NT-proBNP、血尿素氮/肌酐比值）D.影像學（超聲下腔靜脈內(nèi)徑、肺部超聲B線）答案：ABCD解析：容量評估需綜合癥狀（肺/體循環(huán)淤血）、體征（靜脈壓升高、組織水腫）、生物標志物（NT-proBNP反映容量和壓力）、影像學（下腔靜脈評估中心靜脈壓，肺部超聲B線提示肺間質(zhì)水腫）。2.以下哪些情況提示心力衰竭患者需加強容量管理？A.3天內(nèi)體重增加2kgB.夜間需高枕臥位（2個枕頭）C.超聲提示下腔靜脈內(nèi)徑2.2cm（吸氣塌陷率25%）D.血NT-proBNP較基線升高50%答案：ABCD解析：體重增加>1kg/d、高枕臥位（肺淤血）、下腔靜脈內(nèi)徑>2cm且塌陷率<50%（容量超負荷）、NT-proBNP升高（容量或壓力增加）均提示需加強管理。3.心力衰竭患者使用利尿劑時，需監(jiān)測的指標包括？A.尿量（每日記錄）B.電解質(zhì)（血鉀、血鈉）C.腎功能（血肌酐、尿素氮）D.血壓（避免低灌注）答案：ABCD解析：利尿劑可能導致低鉀/低鈉、腎功能惡化（腎前性）、低血壓，需監(jiān)測尿量（評估療效）、電解質(zhì)（避免紊亂）、腎功能（監(jiān)測灌注）、血壓（避免休克）。4.關于“利尿劑抵抗”的處理，正確的措施有？A.呋塞米靜脈持續(xù)泵入（10-40mg/h）B.聯(lián)用氫氯噻嗪（25-50mgqd）C.加用螺內(nèi)酯（20-40mgqd）D.限制鈉鹽攝入（<2g/d）答案：ABCD解析：利尿劑抵抗時，靜脈持續(xù)給藥可維持血藥濃度（優(yōu)于單次推注）；聯(lián)用不同作用部位利尿劑（袢+噻嗪）增強療效；螺內(nèi)酯抑制醛固酮可改善抵抗；限鹽減少鈉負荷，提高利尿劑敏感性。5.心力衰竭患者“限水”的指征包括？A.稀釋性低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）B.嚴重下肢水腫（3+）C.每日尿量<1000ml（利尿劑抵抗）D.超聲提示肺間質(zhì)水腫（B線>3條/肋間）答案：ABD解析：稀釋性低鈉需限水；嚴重水腫和肺間質(zhì)水腫（B線）提示容量超負荷，需限水；尿量<1000ml可能因利尿劑抵抗，需增加利尿而非單純限水（可能加重腎灌注不足）。6.以下哪些藥物可能影響心力衰竭患者的容量管理？A.非甾體抗炎藥（NSAIDs）B.糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）C.鈣通道阻滯劑（地爾硫?）D.抗抑郁藥（舍曲林）答案：ABC解析：NSAIDs抑制前列腺素，減少腎血流并潴鈉；糖皮質(zhì)激素促進鈉重吸收；地爾硫?負性肌力可能加重心衰；舍曲林無直接容量影響。7.慢性心力衰竭穩(wěn)定期患者的容量管理目標包括？A.維持干體重（體重波動<1kg/d）B.無靜息呼吸困難或端坐呼吸C.頸靜脈無充盈（半臥位30°時不超過鎖骨上緣）D.NT-proBNP降至基線水平或<1000pg/ml（根據(jù)腎功能調(diào)整）答案：ABCD解析：穩(wěn)定期目標為無淤血癥狀體征（體重穩(wěn)定、無呼吸困難、頸靜脈正常），生物標志物達標（NT-proBNP反映容量狀態(tài)）。8.急性心力衰竭患者容量管理的原則包括？A.優(yōu)先靜脈利尿劑（如呋塞米）B.避免過度利尿?qū)е碌脱萘緾.血壓正常者可聯(lián)用血管擴張劑（如硝酸甘油）D.低血壓（收縮壓<90mmHg）時慎用利尿劑答案：ABCD解析：急性心衰需快速利尿（靜脈給藥）；需平衡利尿與灌注（避免低血壓）；血管擴張劑降低心臟前后負荷；低血壓時利尿劑可能無效且加重休克，需先維持灌注（如正性肌力藥）。9.心力衰竭合并腎功能不全患者的容量管理注意事項包括？A.首選袢利尿劑（如呋塞米）并增加劑量B.避免聯(lián)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）C.監(jiān)測血肌酐變化（3天內(nèi)升高>30%提示腎損傷）D.出現(xiàn)利尿劑抵抗時盡早超濾答案：ABCD解析：腎功能不全時袢利尿劑需增加劑量（因排泄減少）；避免腎毒性藥物；血肌酐驟升提示腎前性損傷（需調(diào)整利尿）；超濾用于利尿劑無效的嚴重容量超負荷。10.心力衰竭患者的容量管理教育應包括？A.每日晨起空腹稱重（固定時間、相同衣物）B.記錄24小時尿量（尿量應略多于飲水量）C.識別容量超負荷的早期癥狀（如夜間咳嗽、體重增加）D.嚴格限鹽（無論是否水腫）答案：ABC解析：教育內(nèi)容包括體重監(jiān)測（固定方法）、尿量記錄（指導利尿效果）、早期癥狀識別；限鹽需個體化（穩(wěn)定期可放寬至5g/d），過度限鹽可能影響生活質(zhì)量。三、案例分析題（共40分）案例：患者男性，68歲，因“活動后氣促加重3天，夜間不能平臥1天”入院。既往有“擴張型心肌病”病史10年（LVEF30%），長期口服“沙庫巴曲纈沙坦100mgbid、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd”。入院查體：BP110/70mmHg，R22次/分，半臥位，頸靜脈怒張（鎖骨上緣3cm），雙肺底可聞及濕啰音，心界擴大，心率95次/分，律齊，肝肋下2cm（肝頸靜脈回流征陽性），雙下肢凹陷性水腫（2+）。輔助檢查：NT-proBNP8500pg/ml（基線4000pg/ml），血鈉132mmol/L，血鉀4.0mmol/L，Scr110μmol/L（基線100μmol/L），尿量記錄：入院前3天尿量約800ml/d，體重較基線增加3kg。問題1：該患者目前的容量狀態(tài)如何？依據(jù)是什么？（10分）答案：患者存在顯性容量超負荷。依據(jù)：①癥狀：活動后氣促加重、夜間不能平臥（肺淤血）；②體征：頸靜脈怒張（半臥位30°超過鎖骨上緣2cm）、雙肺底濕啰音（肺間質(zhì)水腫）、肝大伴肝頸靜脈回流征陽性（體循環(huán)淤血）、雙下肢2+水腫；③實驗室：NT-proBNP較基線升高（容量和壓力增加）；④體重增加3kg（水鈉潴留）；⑤尿量減少（800ml/d<1500ml/d）。問題2：針對當前容量狀態(tài)，需調(diào)整哪些治療措施？請說明理由。（15分）答案：治療調(diào)整措施及理由如下：（1）利尿劑調(diào)整：將口服呋塞米20mgqd改為靜脈注射40mgbid（或持續(xù)泵入10-20mg/h）。理由：患者存在利尿劑抵抗（口服呋塞米尿量不足），靜脈給藥生物利用度更高，起效更快；可聯(lián)用氫氯噻嗪25mgqd（作用于遠曲小管，增強排鈉）。（2）限制鈉鹽和液體攝入：急性期限鹽<2g/d，液體攝入<1500ml/d（根據(jù)尿量調(diào)整，尿量應>1500ml/d）。理由：減少鈉水攝入，降低容量負荷。