2025年醫(yī)保知識考試題及參考參考答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.戶籍在本地的農(nóng)村居民B.持有本地居住證的外地務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保的在校大學(xué)生D.本地戶籍的新生兒（出生90天內(nèi)）2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：三級醫(yī)院首次住院1200元，第二次住院800元。參保人張某年內(nèi)首次在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用3萬元，其中乙類藥品費用5000元（乙類藥品需先自付10%）。若統(tǒng)籌基金報銷比例為80%，則張某需個人負(fù)擔(dān)的費用為？A.6960元B.7280元C.7600元D.8120元3.關(guān)于2025年醫(yī)保藥品目錄管理，下列說法正確的是？A.所有中藥飲片均納入甲類藥品管理B.談判藥品實行“雙通道”管理，可通過定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)購買C.地方可自行增補目錄外藥品，但需報國家醫(yī)保局備案D.目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍僅適用于門診患者4.參保人李某（職工醫(yī)保）因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其住院費用報銷比例與備案人員相比：A.降低5個百分點B.降低10個百分點C.降低15個百分點D.不予報銷5.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革后，下列哪項費用可使用個人賬戶支付？A.配偶在定點醫(yī)院的體檢費用B.本人購買滋補類中藥的費用C.父母在非定點藥店購買感冒藥的費用D.子女在私立醫(yī)院的牙科矯正費用6.某定點零售藥店為增加營業(yè)額，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品標(biāo)注為“醫(yī)?？伤ⅰ?，誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，該行為屬于：A.合理促銷行為B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取基金C.串換藥品騙取基金D.重復(fù)收費騙取基金7.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年：A.610元B.650元C.680元D.720元8.參保人王某（居民醫(yī)保）確診為高血壓（門診慢特?。?，2025年統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定門診慢特病年度支付限額為4000元，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報銷比例60%。王某當(dāng)年門診購藥發(fā)生符合規(guī)定的費用5000元，其可報銷金額為：A.2280元B.2880元C.3000元D.3480元9.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，下列說法錯誤的是？A.可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP申領(lǐng)B.與實體醫(yī)保卡具有同等法律效力C.僅限本人使用，不可授權(quán)他人D.支持在定點醫(yī)藥機構(gòu)掃碼結(jié)算10.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保用人單位繳費率為8%，其中30%劃入個人賬戶；職工個人繳費率2%全部劃入個人賬戶。職工月工資為1萬元（高于統(tǒng)籌地區(qū)社平工資的60%），則其個人賬戶每月劃入金額為：A.200元B.240元C.440元D.800元11.下列哪項不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶?？A.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用B.因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用（經(jīng)司法認(rèn)定無第三方責(zé)任）C.美容整形手術(shù)費用D.符合規(guī)定的不孕不育治療費用12.參保人趙某申請辦理異地就醫(yī)備案時，統(tǒng)籌地區(qū)要求其提供“異地居住證明”，該行為違反了2025年哪項政策要求？A.取消異地就醫(yī)備案證明材料B.簡化異地就醫(yī)備案流程C.擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍D.提高異地就醫(yī)報銷比例13.2025年國家醫(yī)保談判藥品“續(xù)約規(guī)則”中，對連續(xù)納入目錄2年以上的藥品，若基金實際支出未超過預(yù)算，可優(yōu)先采用哪種方式續(xù)約？A.重新談判降價B.簡易續(xù)約（維持原支付標(biāo)準(zhǔn)）C.調(diào)出目錄D.調(diào)整限定支付范圍14.某定點醫(yī)療機構(gòu)為增加收入，在患者未實際住院的情況下，虛開住院發(fā)票并申報醫(yī)?；?。該行為屬于：A.掛床住院騙取基金B(yǎng).過度診療騙取基金C.分解住院騙取基金D.重復(fù)收費騙取基金15.2025年居民醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，報銷比例為90%。參保人孫某住院費用為5000元（全部符合目錄），其需個人負(fù)擔(dān)：A.100元B.510元C.600元D.900元二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制覆蓋的待遇包括：A.普通門診統(tǒng)籌報銷B.門診慢特病報銷C.個人賬戶家庭共濟使用D.門診急診搶救費用報銷2.下列哪些情形可辦理居民醫(yī)保中途參保？A.新生兒出生90天內(nèi)B.退役士兵退役后3個月內(nèi)C.因就業(yè)斷保后重新參保D.普通居民因遺忘錯過集中參保期3.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”管理規(guī)則包括：A.需先由個人自付一定比例（如10%）B.剩余部分按醫(yī)保報銷比例支付C.全部費用由醫(yī)保基金支付D.限定支付范圍（如僅限某種疾病使用）4.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括：A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.智能審核5.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有：A.已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)C.醫(yī)療費用符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄D.參保狀態(tài)正常6.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景包括：A.掛號、就診B.購藥結(jié)算C.查詢醫(yī)保繳費記錄D.辦理異地就醫(yī)備案7.下列哪些行為屬于定點零售藥店的違規(guī)行為？A.串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品結(jié)算）B.為參保人套取現(xiàn)金（刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品后返現(xiàn)）C.未核驗參保人身份，允許他人冒用醫(yī)保卡購藥D.按規(guī)定上傳藥品銷售數(shù)據(jù)至醫(yī)保信息系統(tǒng)8.居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別包括：A.繳費標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保按月繳費，居民醫(yī)保按年繳費）B.籌資機制（職工醫(yī)保由單位和個人共繳，居民醫(yī)保由個人繳費和財政補助）C.待遇水平（職工醫(yī)保報銷比例通常高于居民醫(yī)保）D.個人賬戶（職工醫(yī)保有個人賬戶，居民醫(yī)保無）9.2025年國家醫(yī)保局推動的“DRG/DIP支付方式改革”核心目標(biāo)是：A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)?；鹗褂眯蔆.規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為D.提高參保人報銷比例10.參保人申請門診慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近1年內(nèi)的相關(guān)病歷資料（如檢查報告、診斷證明）C.單位或社區(qū)開具的收入證明D.定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《門診慢特病認(rèn)定申請表》三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡且累計繳費滿25年（含視同繳費），可享受退休人員醫(yī)保待遇，無需繼續(xù)繳費。（）2.居民醫(yī)保參保人員未在集中參保期繳費的，可隨時補繳，但需等待3個月才能享受待遇（新生兒等特殊群體除外）。（）3.定點醫(yī)療機構(gòu)為提高床位周轉(zhuǎn)率，將未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后重新入院，屬于“分解住院”違規(guī)行為。（）4.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全部由醫(yī)保基金支付，參保人無需自付。（）5.參保人使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時，無需攜帶實體醫(yī)?？?。（）6.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人個人財產(chǎn)，可繼承。（）7.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）8.定點零售藥店可以使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ酥Ц侗＝∈称焚M用。（）9.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ嗽诰惩獍l(fā)生的醫(yī)療費用。（）10.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的待遇核定結(jié)果有異議，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）四、案例分析題（共30分）案例1（10分）：參保人張某（職工醫(yī)保，年齡55歲）2025年7月因冠心病在A市三級醫(yī)院住院治療15天，總醫(yī)療費用8萬元。費用明細如下：-甲類藥品：2萬元（全部符合目錄）-乙類藥品：3萬元（乙類藥品自付比例10%）-檢查治療費：2萬元（全部符合目錄）-自費項目（心臟支架）：1萬元已知A市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院住院起付線1200元，報銷比例為：起付線以上至5萬元部分85%，5萬元以上至10萬元部分90%。問題：計算張某本次住院需個人負(fù)擔(dān)的費用。案例2（10分）：參保人李某（居民醫(yī)保）2025年1月從B市到C市務(wù)工，未辦理異地就醫(yī)備案。2月因突發(fā)急性闌尾炎在C市三級醫(yī)院急診住院，總費用2.5萬元（全部符合醫(yī)保目錄）。B市居民醫(yī)保政策：市內(nèi)三級醫(yī)院起付線1500元，報銷比例65%；未備案異地就醫(yī)報銷比例降低10個百分點（即55%）。問題：（1）李某是否可享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？說明理由。（2）計算李某本次住院可報銷的金額。案例3（10分）：2025年3月，醫(yī)保部門對某定點藥店開展檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：-銷售記錄顯示：3月10日，參保人王某使用醫(yī)?？ㄙ徺I“維生素C片”（醫(yī)保目錄內(nèi)），但實際交付的是“蛋白粉”（非目錄內(nèi)）。-3月15日，參保人趙某使用醫(yī)?？ㄙ徺I藥品后，藥店工作人員以“積分返現(xiàn)”名義退還其現(xiàn)金200元。問題：指出該藥店存在的違規(guī)行為，并說明依據(jù)的政策條款。參考答案一、單項選擇題1.C（已參加職工醫(yī)保的在校大學(xué)生應(yīng)按職工醫(yī)保參保，不屬于居民醫(yī)保范圍）2.A（計算：起付線1200元；乙類藥品自付5000×10%=500元；符合報銷范圍費用=30000-1200-500=28300元；報銷金額=28300×80%=22640元；個人負(fù)擔(dān)=30000-22640=7360元？注：可能題目數(shù)據(jù)需調(diào)整，正確計算應(yīng)為：總費用3萬，其中乙類藥5000元需先自付500元，剩余符合報銷的費用=30000-500=29500元；扣除起付線1200元后，可報銷部分=29500-1200=28300元；報銷金額=28300×80%=22640元；個人負(fù)擔(dān)=500（乙類自付）+1200（起付線）+（29500-28300）=500+1200+1200=2900？可能題目數(shù)據(jù)有誤，正確選項應(yīng)為A或需重新核對。）（注：經(jīng)修正，正確計算應(yīng)為：總費用30000元，其中乙類藥5000元需先自付10%即500元，剩余符合目錄費用=30000-500=29500元；扣除起付線1200元后，可報銷部分=29500-1200=28300元；報銷金額=28300×80%=22640元；個人負(fù)擔(dān)=500（乙類自付）+1200（起付線）+（29500-28300）=500+1200+1200=2900元，但選項無此答案，可能題目中“符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用3萬元”指已扣除自費部分，即乙類藥5000元為目錄內(nèi)但需自付10%，則總符合目錄費用=30000元（含乙類5000元）。此時：乙類自付=5000×10%=500元；可報銷費用=30000-500=29500元；扣除起付線1200元后，可報銷=29500-1200=28300元；報銷=28300×80%=22640元；個人負(fù)擔(dān)=500+1200+（29500-28300）=500+1200+1200=2900元，仍無對應(yīng)選項，可能題目設(shè)定總費用為3萬元（含自費），但題干明確“符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用3萬元”，則乙類藥5000元屬于目錄內(nèi)，需自付10%即500元，剩余29500元扣除起付線1200元，報銷28300×80%=22640元，個人負(fù)擔(dān)=30000-22640=7360元，對應(yīng)選項A可能為正確，可能題目中“符合目錄費用”指未扣除乙類自付部分，需調(diào)整。）3.B（談判藥品實行“雙通道”管理）4.B（未備案降低10個百分點）5.A（個人賬戶可支付配偶在定點醫(yī)院的體檢費用）6.C（串換藥品）7.C（2025年財政補助標(biāo)準(zhǔn)680元）8.A（可報銷費用=5000-200=4800元，未超限額4000元，報銷=4000×60%=2400元？或限額為4000元，即最多報4000元。正確計算：起付線200元，符合費用5000元，超過限額4000元，按限額計算。可報銷=（4000-200）×60%=2280元，選A）9.C（醫(yī)保電子憑證可授權(quán)他人使用）10.C（單位繳費劃入=10000×8%×30%=240元；個人繳費=10000×2%=200元；合計240+200=440元）11.D（符合規(guī)定的不孕不育治療費用可支付）12.A（2025年取消異地就醫(yī)備案證明材料）13.B（簡易續(xù)約）14.A（掛床住院）15.B（個人負(fù)擔(dān)=100+（5000-100）×10%=100+490=590元？或報銷=（5000-100）×90%=4410元，個人負(fù)擔(dān)=5000-4410=590元，選項無此答案，可能題目起付線100元，報銷比例90%，則個人負(fù)擔(dān)=100+（5000-100）×（1-90%）=100+490=590元，可能選項B為510元，數(shù)據(jù)有誤，正確應(yīng)為590元，可能題目中費用為5000元，起付線100元，報銷=（5000-100）×90%=4410，個人負(fù)擔(dān)=5000-4410=590元，可能選項B為正確，需確認(rèn)。）二、多項選擇題1.ABCD（門診共濟覆蓋普通門診、慢特病、家庭共濟、急診搶救）2.AB（新生兒90天內(nèi)、退役士兵3個月內(nèi)可中途參保）3.ABD（乙類藥品需先自付，剩余部分報銷，有限定支付范圍）4.ABCD（日常巡查、專項檢查、飛行檢查、智能審核均為監(jiān)督方式）5.ABCD（備案、定點醫(yī)院、符合就醫(yī)地目錄、參保狀態(tài)正常）6.ABCD（掛號、購藥、查詢、備案均為應(yīng)用場景）7.ABC（串換藥品、套取現(xiàn)金、冒用醫(yī)?？ň`規(guī)）8.ABCD（繳費方式、籌資機制、待遇水平、個人賬戶均為區(qū)別）9.ABC（DRG/DIP核心是控費、提效、規(guī)范診療）10.ABD（收入證明非必需材料）三、判斷題1.√（累計繳費達標(biāo)后可享受退休待遇）2.√（居民醫(yī)保中途補繳需等待期）3.√（分解住院屬于違規(guī)）4.×（甲類藥品按比例報銷，非全部支付）5.√（電子憑證與實體卡等效）6.√（個人賬戶可繼承）7.×（需在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算）8.×（保健食品不可用醫(yī)?；鹬Ц叮?.×（境外費用不予支付）10.√（參保人有權(quán)申請復(fù)議或訴訟）四、案例分析題案例1：（1）起付線：1200元（