等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療相關(guān)資料準(zhǔn)備

一、有關(guān)醫(yī)療法規(guī)（法規(guī)的學(xué)習(xí)記錄）

二、科室應(yīng)急預(yù)案及響應(yīng)機(jī)制

如建立需有學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、參與應(yīng)急的記錄

三、科室災(zāi)害脆弱性分析及對(duì)策：

有分析、有整改、有效果。有分析如火災(zāi)--用電線路老

化，氧氣爆炸，治安，窗戶無防護(hù)欄-墜樓、無床護(hù)欄一墜

床，有整改一-相關(guān)防護(hù)，有效果一效果分析。

四、科室應(yīng)急培訓(xùn)和演練：

1.醫(yī)院的相關(guān)培訓(xùn)及考核

2.科室每年一次的系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練記錄

3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案的應(yīng)急演練。

五、科室停電事件的應(yīng)急對(duì)策：

1.停電可能帶來的--胃腸鏡檢查中斷

2.治療一心電監(jiān)護(hù)，靜脈泵注射停止運(yùn)行

3.應(yīng)急措施：a.做好預(yù)充電儀器的維護(hù)；b.改為人工監(jiān)測(cè)

和靜脈點(diǎn)滴；c.由此引起的其它困難應(yīng)急電筒、蠟燭等。

六、患者入、出、轉(zhuǎn)科管理的制度和流程：

1.建立制度，流程（醫(yī)院相關(guān)文件）

2.科主任、護(hù)士長為負(fù)責(zé)人。

3.便民措施（如何便民？）

4.科室無床或設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患

者原因和處理方法一如在急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房留觀（指重

病人）一般病人電話預(yù)約床位，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院等；

5.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行一學(xué)習(xí)

記錄一醫(yī)教科的檢查結(jié)果記錄。

七、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者的病歷

與相關(guān)信息，提供方便快捷的服務(wù)：

L有醫(yī)院的相關(guān)文件和制度。

2.轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院前的準(zhǔn)備一a.會(huì)診；b.告知病人家屬轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)

科理由，可能在此過程中出現(xiàn)的危險(xiǎn)取得同意；C.交接班資

料一交接班本一交接班記錄（轉(zhuǎn)科記錄）。

八、建立入院、出院健康教育及預(yù)約隨訪登記本：

（C級(jí)）1.登記本。2.制度一健康教育；隨訪一預(yù)約。3.

落實(shí)情況①入院時(shí)的宣教單②出院小結(jié)。

（B級(jí)）隨訪的形式記錄有據(jù)性，護(hù)理部的督導(dǎo)檢查記

錄。

（A級(jí)）護(hù)理部定期修改下發(fā)的相應(yīng)制度及措施。

九、建立保障患者合法權(quán)益工作記錄：

（C級(jí)）1.職責(zé)與制度一醫(yī)院相關(guān)文件；2.醫(yī)患、護(hù)患溝

通書；3.相關(guān)學(xué)習(xí)記錄。

（B級(jí)）病歷記錄一溝通書每份病歷都有醫(yī)務(wù)處、護(hù)理

部的督導(dǎo)檢查登記。

2

（A級(jí)）持續(xù)改進(jìn)記錄一一醫(yī)教科、護(hù)理部的醫(yī)療質(zhì)控

反饋記錄中關(guān)于此方面的整改措施。

（一）相關(guān)制度（衛(wèi)生部的醫(yī)院的相關(guān)文件，病歷的要

求一相關(guān)談話溝通記錄病史部分簽字認(rèn)可）

（二）落實(shí)過程：具體的談話、溝通、同意書的完成一

一在病歷中可查；

（三）培訓(xùn)：a.有合法權(quán)益、知情同意告知方面的培訓(xùn)

與學(xué)習(xí)記錄（醫(yī)院、科室）；b.溝通技巧培訓(xùn)（醫(yī)院、科室）；

c.各種知情同意手續(xù)：1.病歷中有記錄2.有關(guān)表格應(yīng)歸攏收集

在一起以備查詢。

（四）改進(jìn)記錄（醫(yī)院、科室的工作記錄）

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的

制度與措施

（六）有保護(hù)患者隱私的相關(guān)措施，如，醫(yī)院有患者醫(yī)

療信息的電腦設(shè)置屏保，電梯間等公共場(chǎng)所張貼“請(qǐng)不要在

公共場(chǎng)所談?wù)摶颊叩牟∏椤薄?/p>

十、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療工作記錄。（有關(guān)制度、審查程序，

未開展的記錄）

十一、投訴管理

（一）有《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》

（二）有"首訴負(fù)責(zé)制”一一醫(yī)院相關(guān)文件

（三）投訴管理制度一一相關(guān)文件

3

不滿意一②..醫(yī)院（黨辦、行政辦，員工找相關(guān)負(fù)責(zé)院領(lǐng)導(dǎo)

直至院長。

對(duì)投訴的處理：包括整改措施，獎(jiǎng)罰規(guī)定（勞務(wù)費(fèi)、考

核、晉升掛鉤）。

（九）對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處埋的專門培訓(xùn)：

1.醫(yī)院的培訓(xùn)包括法律的學(xué)習(xí)，法律顧問的上課、科室

的學(xué)習(xí)；

2.典型案例的學(xué)習(xí)一一醫(yī)院部分、科室部分（通報(bào)）；

3.效果評(píng)價(jià)一一糾紛差錯(cuò)減少、溝通水平提高、內(nèi)容詳

盡。

（十）保護(hù)患者隱私權(quán)的設(shè)施、措施：

1.科室沒有病床間的隔簾（需解決）；

2.暴露部位檢查時(shí)要給病人解釋其意義，征得病人同意,

盡量避免暴露太多、太久，減少周圍人數(shù)等等；

3.溝通在辦公室，盡量減少無關(guān)人員在周圍；

4.有督導(dǎo)檢查總結(jié)的反饋改進(jìn)措施（醫(yī)院的、科室的）;

5.有成效：病人滿意度調(diào)查

十二、關(guān)于查對(duì)制度，患者身份識(shí)別：

身份識(shí)別：

1,有醫(yī)療護(hù)理中確認(rèn)患者身份的制度，方法和核對(duì)程序、

強(qiáng)調(diào)核對(duì)時(shí)有患者或其它親屬陳述患者姓名;

2.至少同時(shí)使用兩種身份識(shí)別方法：姓名、年齡、病歷

5

號(hào)、床號(hào)等；

3.醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，掌握制度及流程一一有記錄；

4,科室有制度執(zhí)行督查、整改、效果記錄；

5.醫(yī)療護(hù)理督查（醫(yī)院）總結(jié)反饋記錄，成效分析（年

終總結(jié)）；

6.全科所有病人實(shí)行了“腕帶”身份識(shí)別措施；職能部

門的督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋，

改進(jìn)措施、護(hù)理部的檢查記錄。

十三、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通：

（一）醫(yī)囑相關(guān)制度：

1,開具醫(yī)囑的相關(guān)制度與規(guī)范；

2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)有疑問、不確定內(nèi)容的澄清過程一一找開

醫(yī)囑者澄清；

3.職能部門的督查記錄一質(zhì)控檢查、處方點(diǎn)評(píng)，獎(jiǎng)懲措

施；

4.處方合格率。

（二）口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程：

1.制度與流程一醫(yī)院相關(guān)文件；

2,流程：醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑一執(zhí)行者復(fù)述一兩人核查

后執(zhí)行；

3.事后及時(shí)補(bǔ)記；

4.督導(dǎo)檢查記錄一質(zhì)量檢查過程記錄；

6

5.持續(xù)改進(jìn)記錄。

（三）“危急值”報(bào)告制度與處置流程：

1,制度與流程（醫(yī)院已有）一一檢查結(jié)果范圍（危急值

項(xiàng)目一一有更新項(xiàng)目）；

2.規(guī)范化接獲一記錄一報(bào)告一處理；

3.醫(yī)護(hù)人員知曉制度與流程一一培訓(xùn)考核記錄；

4.職能部門的督查記錄一一質(zhì)控檢查（每年至少一次）;

十四、手衛(wèi)生、院感控制

（一）手衛(wèi)生設(shè)施齊全：流水一清潔劑一擦手設(shè)施（一

人一毛巾一干凈、干燥即可）（上報(bào)院感復(fù)審辦明確）一宣

教圖示。

（二）手衛(wèi)生的培訓(xùn)考核記錄一要求全員掌握，正確率

在90%以上（A為95%以上）

（三）職能部門的督查記錄，整改措施？一效果

十五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，多部門協(xié)作;

（二）有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一再評(píng)估（病情加重、用

藥如：鎮(zhèn)靜劑等的使用），在護(hù)理記錄中有記錄；

（三）主動(dòng)告知患者跌、墜風(fēng)險(xiǎn)及防范措施（如：衛(wèi)生

間偏遠(yuǎn)，濕滑有臺(tái)階，蹲式排便，旁邊無扶手，普通床位沒

有護(hù)欄，需要家屬陪同上衛(wèi)生間，行動(dòng)不便、病情危重需家

屬用心陪護(hù)等）

7

（四）醫(yī)院設(shè)施（無走廊扶手，衛(wèi)生間及地面無防滑）

有改進(jìn)；

（五）對(duì)特殊病人有主動(dòng)告知，警示標(biāo)識(shí)（無）語言提

醒、攙扶，增設(shè)床檔等一需有相關(guān)記錄

（六）醫(yī)護(hù)衛(wèi)生員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及

報(bào)告程序一有培訓(xùn)記錄（人員內(nèi)容）

（七）高?；颊呷朐簳r(shí)跌、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率290%以上

（B）,A為100%

（八）跌、墜意外事件報(bào)告制度，處置預(yù)案，工作流程

（九）有培訓(xùn)考核，知曉率295%—有記錄可查

（十）根據(jù)跌、墜事件有總結(jié)分析，完善措施，保障安

全（科室跌倒病歷記錄）

十六、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（-）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，工作流程。

（-）有壓瘡程序及護(hù)理規(guī)范

（三）總結(jié)：高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率290%（C級(jí)）

（四）職能部門有督查、整改分析

（五）持續(xù)改進(jìn)有成效，高危評(píng)估達(dá)到100%（A級(jí)）

（六）有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

（七）醫(yī)護(hù)人員掌握一培訓(xùn)考核記錄

（八）職能部門督查改進(jìn)措施

（九）有成效一落實(shí)以上預(yù)防措施，沒有非預(yù)期壓瘡發(fā)

8

生

十七、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程

（二）對(duì)員工的教育和培訓(xùn)一必須有記錄

（三）有報(bào)告途徑：醫(yī)生護(hù)士一科主任、護(hù)士長一醫(yī)院

相關(guān)部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）

（四）每百張年報(bào)告210件（C級(jí)）、15件（B級(jí)）、20

件（A級(jí)）

（五）醫(yī)務(wù)人員知曉率100%

（六）對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施

（七）有鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制

（A）對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度

（九）嚴(yán)格執(zhí)行《新醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》

的規(guī)定

十八、患者參與醫(yī)療安全

（一）有主動(dòng)邀請(qǐng)病人及家屬參與醫(yī)療安全活動(dòng)的相

關(guān)規(guī)定如：L對(duì)現(xiàn)病史記錄的簽字認(rèn)可；2?有入院時(shí)的健康

宣教;3.有創(chuàng)操作及診治前的談話記錄；4.入院初、診治期

間、出院前談話記錄；5.治療方案改變時(shí)的談話，征求意見

記錄；6.特殊藥物和治療進(jìn)行前的談話記錄；7.對(duì)多種方案

選擇的告知宣教等（激素、抗結(jié)核、雜癥性腸病藥物的選擇

等）；8.輸血前談話記錄；9.胃腸鏡常規(guī)檢查及介入治療前

9

談話記錄（穿刺、腔鏡）。

（二）患者不了解的情況（有據(jù)可查、溝通記錄一在病

歷中反映）

（三）職能部門的監(jiān)管、改進(jìn)（每次的醫(yī)院質(zhì)量檢查情

況匯總和反饋）

（四）鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢一一具

體辦法（提供藥劑科電話、臨床藥學(xué)人員名單等）

（五）職能部門有督查、整改記錄

（六）有成效一一醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生率下降（與

往年同期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)比）

十九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（-）科室質(zhì)量與安全管理組織

L（1）有質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人

（2）有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施

（3）有科室質(zhì)量與安全管理工作制度并落實(shí)

（4）有科室質(zhì)量與安全管理工作的各項(xiàng)工作記錄

2.（1）定期檢查、召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施

（2）對(duì)科室質(zhì)量安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析（病歷質(zhì)

量，急危重病人輸血，抗菌藥物、特殊藥物、有創(chuàng)操作、胃

鏡室）

（3）運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行匯總分析、持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)。

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（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1.（1）有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（2）重點(diǎn)部門（內(nèi)鏡室）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（技術(shù)準(zhǔn)

入、院感防護(hù)措施、儀器的保養(yǎng)和正常使用）

（3）主管職能部門的監(jiān)管（醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科）

2.（1）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，

并落實(shí)：學(xué)習(xí)考核記錄

（2）主管部門的監(jiān)管職責(zé)履行情況：定期的檢查記錄、

分析、反饋及改進(jìn)措施記錄

（3）持續(xù)改進(jìn)有成效：存在的問題的改進(jìn)記錄、有關(guān)

數(shù)字統(tǒng)計(jì)、對(duì)比

3.執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、重點(diǎn)是核心制度：

（1）落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度：有核心制度16個(gè);

（2）醫(yī)院及科室的培訓(xùn)（學(xué)習(xí)、考核記錄）

（3）有主管職能部門監(jiān)管（醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科

等）

（4）有院科兩級(jí)的督導(dǎo)檢查（記錄）整改措施（文字

記錄）

（5）有持續(xù)改進(jìn)記錄（每次的整改記錄）有成效〔整

改后取得的效果有總結(jié)）

4.有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南

（1）有臨床技術(shù)操作規(guī)范（三基考核及訓(xùn)練）臨床診

it

療指南（需收集齊全）

（2）有規(guī)范和指南的培訓(xùn)記錄

（3）對(duì)規(guī)范和指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查記錄（歷次

質(zhì)控記錄一有相關(guān)內(nèi)容的記錄）

（4）對(duì)指南和規(guī)范的補(bǔ)充和完善。

5.三基培訓(xùn)與考核（堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)

態(tài)度”）

（1）有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度（①

醫(yī)療②護(hù)理③腔鏡操作、洗消、護(hù)理監(jiān)護(hù)（呼吸，心電等）

（2）科室有專人負(fù)責(zé)（科主任、護(hù)士長）

（3）有不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培

訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃（①醫(yī)療②護(hù)理③腔鏡

操作、洗消、護(hù)理、監(jiān)護(hù)（呼吸，心電等）（C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）

（4）落實(shí)了培訓(xùn)及考核計(jì)劃（試卷、登記、醫(yī)生腔鏡

技術(shù)培訓(xùn)結(jié)果）覆蓋率100%（B級(jí)）

（5）結(jié)果：在崗人員參加“三基”考核合格率100%（A

級(jí)）

6.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告

醫(yī)療安全（不良）事件隱患缺陷不隱瞞和漏報(bào)

（1）有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案一風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估、分析、

處理和監(jiān)控等內(nèi)容（百度網(wǎng)有具體內(nèi)容）

（2）針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制度相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)

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范

（3）醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告（抗菌藥物使用不

正確，跨系統(tǒng)收治病人等）以上為C級(jí)

（4）對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、

改進(jìn)措施（B級(jí)）

（5）A級(jí)為醫(yī)院部分

7.落實(shí)患者安全目標(biāo)：

（1）院、科將實(shí)施“患者安全”作為推動(dòng)患者安全管

理的基本任務(wù)一有醫(yī)院的相關(guān)文件，科室工作計(jì)劃中有止，項(xiàng)。

（2）為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需人力物力一如

腕帶、警示標(biāo)識(shí)、三級(jí)考核、進(jìn)修學(xué)習(xí)、技術(shù)準(zhǔn)入等等。

（3）對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)（具體目標(biāo)）的培訓(xùn)考核（有

試卷記錄）知曉率290%（B級(jí)）

（4）安全目標(biāo)在日常運(yùn)行中安全落實(shí)（以上目標(biāo)的執(zhí)

行登記）（A級(jí)）

（具體有）：①.確定查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。②.

確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。③.

確定手術(shù)安全檢查制度一內(nèi)鏡下的治療。④.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

范。⑤.加強(qiáng)特殊藥物管理。⑥.臨床危急值報(bào)告。⑦.防

范跌、墜。⑧.防范壓瘡。⑨.妥善處理醫(yī)療安全（不良）

事件。⑩.患者參與醫(yī)療安全。

8.科室質(zhì)量管理小組成員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、改進(jìn)。

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（1）小組人員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)技能（C級(jí)）

（2）應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例

說明一案例發(fā)生、處理、整改措施（B級(jí)）

（3）科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)一評(píng)價(jià)不足、欠缺、差

錯(cuò)，整改措施一取得的成效（A級(jí)）

9.臨床路徑管理；

10.單病種質(zhì)量信息；

11.建立技術(shù)管理制度

（1）有醫(yī)療技術(shù)管理制度（醫(yī)院相關(guān)文件）

（2）落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)、分

類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。

（3）一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審批，有審批資料。二、三類

是否申報(bào)。二、三類技術(shù)有哪些？（網(wǎng)上可查）

（4）已開展的二、三類技術(shù)情況記錄（以上為C級(jí)）。

（5）有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)

目錄。

（6）有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技

術(shù)項(xiàng)目。

（7）有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料（以上為B級(jí)）。

（8）主管部門有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)有分級(jí)、準(zhǔn)

入、中止，有動(dòng)態(tài)管理（A級(jí)）

12.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

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（1）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)損害處置預(yù)案（醫(yī)院有相關(guān)文件）

（2）當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件發(fā)生變異時(shí)

有中止實(shí)施診療技術(shù)的規(guī)定（技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施一文件）

（以上為C級(jí)）

（3）管埋人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程一

學(xué)習(xí)、考核記錄

（4）主管部門履行監(jiān)管職責(zé)一醫(yī)務(wù)處的督查記錄（以

上為B級(jí)）

（5）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制（A級(jí)）

二十、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程

序（評(píng)估制度網(wǎng)上有）與病情評(píng)估診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)

范的優(yōu)質(zhì)化服務(wù)

1.有對(duì)患者評(píng)估管理制度，操作規(guī)范與程序（包括患者

病情評(píng)估的重要范圍，評(píng)估人的資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容時(shí)限、

記錄格式）（醫(yī)院有相關(guān)文件）

2.實(shí)施評(píng)估的人員具備法定資質(zhì)：醫(yī)師、護(hù)師執(zhí)業(yè)證書。

3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)一學(xué)習(xí)、

考核成績（以上為C級(jí)）

4.對(duì)患者病情的評(píng)估結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持

一初步診療方案，第一次醫(yī)患溝通；

5.主管部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)一醫(yī)教科的督查

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記錄（以上為B級(jí)）

6.持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化的服務(wù)（同等

質(zhì)量服務(wù)）一評(píng)估的指標(biāo)的細(xì)化，范圍的擴(kuò)大等（A級(jí)）

（二）按照《臨床診療指南》，《臨床技術(shù)操作規(guī)范》，《藥

物臨床應(yīng)用指南》，《臨床路徑》規(guī)范診療行為。

1.有臨床診療指南，疾病診療規(guī)范，藥物臨床應(yīng)用指南

等一相關(guān)指南、規(guī)范備齊；

2.對(duì)臨床檢查、診斷、治療，使用藥物和植、介入類醫(yī)

療器械的規(guī)范一醫(yī)院、科室的相關(guān)規(guī)定；

3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有指南、規(guī)范的培訓(xùn)與教育一學(xué)習(xí)記錄

（以上為C）；

4.主管部門（醫(yī)教科）對(duì)住院重點(diǎn)疾病的督查監(jiān)管一相

關(guān)記錄（所在科的住院重點(diǎn)疾病是哪些？）；

5.重點(diǎn)病種質(zhì)控有效（相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)符合要求）、診療

行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：督查結(jié)果匯總、對(duì)比（A）；

（三）對(duì)疑難危重、惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療,

制定最佳診療方案。

L有疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與

程序（醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，可上網(wǎng)下載）（C）

2.有主管部門監(jiān)督管理（醫(yī)教科的質(zhì)控檢查）對(duì)問題及

時(shí)反饋一相關(guān)檢查總結(jié)及記錄（B）

3.持續(xù)改進(jìn)有成效：對(duì)多學(xué)科的會(huì)診，診療方案，診療

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結(jié)果等項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)對(duì)比，持續(xù)改進(jìn)。

（四）由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查藥

物治療、手術(shù)、介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入

病歷。

L住院治療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)卜完成，實(shí)行分級(jí)管理。

2.診療小組合理：副主任醫(yī)師以上任組長。

舉例：①.xx主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師

②,xxx主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師（1-2名）

3.各級(jí)各類人員有明確崗位職責(zé)與技能要求（見醫(yī)院制

度職責(zé)手冊(cè)）。

4.根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整診療組織一排班表的變更記錄。

5.有院、科兩級(jí)診療質(zhì)量監(jiān)管制度，存在問題及時(shí)反饋

一督查制度及督查記錄反饋記錄等。

6,持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全--對(duì)存在

問題的分析、改進(jìn)成效等的總結(jié).

（五）每位住院患者有適應(yīng)的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師

負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。

1.根據(jù)病情評(píng)估，制定診療方案（檢查、治療、護(hù)理計(jì)

劃等）診療計(jì)劃：a、初步診斷b、確定診斷等。有高級(jí)職稱

者核準(zhǔn)。

2.有保證診療計(jì)劃適宜性的各種措施并落實(shí)一即要求

首程（含初步診斷、診療計(jì)劃等）

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要有副高以上職稱者簽字認(rèn)可，入院3日內(nèi)有副高以上

者提出確定診斷，特殊檢查與治療須有副高以上職稱者認(rèn)可

等。

3.有院、科兩級(jí)的質(zhì)量管理制度（同四第5條）及督查

----制度、督查記錄。

4.監(jiān)管有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)方案核準(zhǔn)率100%——已達(dá)到

（病歷有反映、住院病歷質(zhì)控有總結(jié)）

（六）有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。

1.院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。

2.重癥疑難患者多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。

3.對(duì)會(huì)診制度的落實(shí)有督查、評(píng)價(jià)、整改一醫(yī)院相關(guān)檢

查體現(xiàn)。

4.持續(xù)改進(jìn)有效果一會(huì)診質(zhì)量提高（資質(zhì)、會(huì)診記錄符

合要求，會(huì)診及時(shí)保證了患者診治的連續(xù)性）。

（七）有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。

1.有外出會(huì)診管理制度與流程。

2.外出會(huì)診管理檔案一登記本。

（八）更新醫(yī)院臨床診療工作指南與規(guī)范。

L相關(guān)制度一醫(yī)院相關(guān)文件？沒有則報(bào)醫(yī)教科，上網(wǎng)下

載。

2,更新了的診療指南、規(guī)范有哪些？一-及時(shí)收集全國

相關(guān)系統(tǒng)疾病的診療指南與規(guī)范更新，可上網(wǎng)查。

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3,用更新后的臨床診療指南/規(guī)范的培訓(xùn)一學(xué)習(xí)記錄、

考核記錄。

4.醫(yī)教科的監(jiān)管督查記錄

（九）對(duì)出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。

1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪的相關(guān)制度和要求。

2.有醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者如何服藥、營養(yǎng)、康復(fù)等服務(wù)內(nèi)

容，包括生活、工作中的注意

事項(xiàng)一出院小結(jié)中出院醫(yī)囑的格式一一如（1）目前病

情情況（2）需要服用的藥物（3）服用藥物需注意的事項(xiàng)（劑

量、時(shí)間、療程、藥物毒副作用，按時(shí)復(fù)查肝、功、血常規(guī)。

服藥期間不能懷孕等）（4）定期專科門診隨訪（5）生活中

需要注意的問題：情緒愉快穩(wěn)定、改善睡眠、適當(dāng)營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)、

飲食中要注意的問題等。

3.建立出院患者隨訪與指導(dǎo)流程。

4.為患者社區(qū)治療提供建議方案一出院醫(yī)囑，雙向轉(zhuǎn)診

醫(yī)囑等。

5.有隨訪工作落實(shí)記錄一記錄本。

6.有主管部門的總結(jié)評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施一一醫(yī)教科、護(hù)理

部的檢查記錄（B級(jí)）。

7.對(duì)隨訪工作有追蹤、持續(xù)改進(jìn)有成效——隨訪工作的

記錄一一總結(jié)一一改進(jìn)一一效果。

（十）對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪。

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1.有對(duì)特殊患者（臨床或科研所需）定期隨訪制度、形

式包括書面、電話、召回、家訪，并有記錄一一記錄本（C

級(jí)）。

2.有定期隨訪的總結(jié)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)并解決問題一一記錄本

（B級(jí)）。

3.持續(xù)改進(jìn)有成效一一記錄本（A級(jí)）。

（十一）出院患者有出院記錄。

1.出院記錄內(nèi)容完整，與住院病歷的內(nèi)容一致（C）,建

立出院記錄書寫耍求及格式。

2.主動(dòng)向患者告知出院記錄的內(nèi)容，提供相應(yīng)查詢（醫(yī)

生科室電話）醫(yī)教科有總結(jié)評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施一一病歷質(zhì)量檢

查記錄（B）o

3.持續(xù)改進(jìn)有成效出院記錄100%規(guī)范一一病歷質(zhì)量檢

查記錄（A）o

（十二）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與

安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

1.有以上要求的人員組成的質(zhì)控小組一見科室質(zhì)控小

組。

2.有質(zhì)控小組工作職責(zé)，工作計(jì)劃，工作記錄一一有的

準(zhǔn)備，沒有的需補(bǔ)充。

3?有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范,

操作規(guī)程，診療規(guī)范一一見醫(yī)院的有關(guān)與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

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全相關(guān)的核心制度，三級(jí)醫(yī)生和護(hù)士崗位職責(zé)，基本操作技

能要求，相應(yīng)專業(yè)的診療指南與操作規(guī)范，抗生素使用規(guī)范,

血制品應(yīng)用規(guī)范，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入授權(quán)制度（科室）等（要寫

出以上制度及規(guī)范的名稱即可）.

4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育一學(xué)習(xí)以上制度規(guī)

范的具體內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、人員、效果一一口頭提問及試

卷等（以上為C級(jí)）。

5.科室質(zhì)控小組有定期自查、評(píng)估分析、整改一每月1-2

次檢查的活動(dòng)記錄（最少耍有1次）

6.主管部門的定期檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋（醫(yī)教科、

護(hù)理部）有檢查記錄、結(jié)果

7.有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A級(jí)）

（十三）根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)

施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

一找醫(yī)院相關(guān)文件及規(guī)定。

2.將病歷書寫規(guī)范作為醫(yī)生崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一,

醫(yī)師知曉率100%—培訓(xùn)記錄及考核成績（醫(yī)教科相關(guān)培訓(xùn)記

錄）。

3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”培訓(xùn)主要內(nèi)容之一一院、

科兩級(jí)的有關(guān)考試卷。

4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，用于臨床醫(yī)師技能考核，并有

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反饋一找醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量檢查反饋中關(guān)于病歷質(zhì)量問題的獎(jiǎng)

I_-nxj

與罰O

5.有院、科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記

錄。病歷質(zhì)控記錄。（C級(jí)）

6.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)一有沒有

問信息科。

7.主管部門監(jiān)管、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改措施一即醫(yī)

院有關(guān)病歷質(zhì)量檢查的結(jié)果。（6.7達(dá)B級(jí)）

8.甲級(jí)病歷N90%,無丙級(jí)病歷。（A級(jí)）

（十四）對(duì)各臨床科室住院日有明確的要求（核心條款）。

1.醫(yī)院對(duì)各臨床科室的平均住院口有明確要求。

2.有縮短平均住院日的具體措施：A、預(yù)約檢查時(shí)間縮

短一醫(yī)院方面要求醫(yī)技加班加點(diǎn)，科室要求醫(yī)生、護(hù)士主動(dòng)

聯(lián)系檢查時(shí)間與患者主動(dòng)溝通需要檢查項(xiàng)目的必要性，取得

病人配合B、各臨床科室密切配合，縮短會(huì)診時(shí)間。C、與社

區(qū)基層醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診工作。

3.開展“臨床路徑”縮短平均住院日一一XX科未開展臨

床路徑。（以上為C級(jí)、必須完成）。

4.相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求

并落實(shí)各項(xiàng)措施一一學(xué)習(xí)醫(yī)院、科