工傷待遇仲裁申請書

工傷待遇仲裁申請書1

申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村

2組。聯(lián)系電王某。

被申請人：巴中市其建材公司。

法定代表人：李偉。

請求事項(xiàng)：

裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次

性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。

事實(shí)與理由：

20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請

人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中

指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定，年11月30日，巴中市勞

動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【】263號(hào)】。年11月5日，巴中市

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人為柒級(jí)傷殘，無護(hù)理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。現(xiàn)

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇:(-)

從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工

資，……(二)勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的',由用人單位支付一次性

工傷醫(yī)療補(bǔ)助金W傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被

申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)口42

號(hào)第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91

元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘

就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元.

同時(shí)，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00

元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川

省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見（川府發(fā)042號(hào)）第8條第2款之規(guī)定，

依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請

人的前列請求。

此致

勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

申請人：XXX

XX年XX月XX日

工傷待遇仲裁申請書2

申請人：男_____生，漢族，身份證：一

住址：湖南省常寧市一號(hào)

電話：一

被申請人：—市—辦公設(shè)備廠

住所：—市天河區(qū)工業(yè)區(qū)

法定代表人：電話：

訴訟請求事項(xiàng)

1、確認(rèn)雙方于_年8月20日至一年一月—日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。

2、支付于_年9月20日至_年一月一日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600

3、支付從某年8月20日至某年7月12日期間的延時(shí)加班工資共計(jì)50068.97元,

休息日加班工資共計(jì)18358.62元，法定節(jié)假日加班工費(fèi)共計(jì)3034.48元。

4、支付一年8月20日至一年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。

6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元；

7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。

事實(shí)和理由

申請人于一年8月20日開始在被申請人公司擔(dān)任機(jī)械操作工人，入職時(shí)填寫了入職

登記表。然而，一年10月12日工傷后，被申請人拒絕了申請人繼續(xù)上班，違法地解雇了申

請人。在申請人工作期間，并未簽訂任何形式的'勞動(dòng)合司，同時(shí)被申請人也沒有按照相關(guān)規(guī)

定為申請人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

一年8月20日至一年7月12日期間，申請人的月薪為2200元，工資以現(xiàn)金形式發(fā)

放，并有簽收記錄保存在雇主處。申請人的工作時(shí)間為每天早上7:30至下午6:00，中間有1.5

小時(shí)的休息時(shí)間。因此，申請人每天需要加班1小時(shí)，每月共計(jì)加班8.25天。在這段期間內(nèi)，

申請人沒有安排休息日，因此每月都需要進(jìn)行額外的工作。另外，在法定節(jié)假日期間，申請人

也需要工作,共計(jì)加班10天。此外，_年和一年年假共計(jì)10天，也沒有休息。

2、住院期間工資：57810元（2710/30_80）;

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45—80天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元_2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元_12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元—9月）

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）:65040元（271元_12月_2）;

事實(shí)及理由：

申請人—在煤礦井下作業(yè)時(shí)，不慎被掉落的肝石砸傷左腳，隨后被緊急送往宣威市

中醫(yī)院接受治療。經(jīng)過醫(yī)院的'初步診斷，確認(rèn)為左腳受傷，具體傷情待進(jìn)一步檢查。

1、右足背挫裂傷；

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左腳第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日召開會(huì)

議討論后，認(rèn)定為工傷并發(fā)出認(rèn)定書（曲人工認(rèn)字第30440號(hào)\經(jīng)過勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)

定，該傷殘被鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字。第號(hào)I

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求

為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：_______________

一年一月一日

工傷待遇仲裁申請書4

勞動(dòng)仲裁申請書

申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.

被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個(gè)體）

業(yè)主：

申請事項(xiàng)

1、申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

3、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由

申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院

診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢

支付醫(yī)藥費(fèi)而出院。"豐勞裁字（20xx）144號(hào)"裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市

區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日「唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字[20xx]A1015

號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。20xx乞3月22日，"唐勞（工傷）鑒（初）

字[20xx]0458號(hào)"勞動(dòng)能力鑒定通知書,鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘,停工留薪期12個(gè)月,

現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97

元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工

資12000元,一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助

金8550元及一次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望

裁如所請。

此致

區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請人：

20xx年4月11日

工傷待遇仲裁申請書5

工傷賠償仲裁申請書

申請人：xxx,男，漢族，x年x月x日出生

身你正號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXXXXXXXX

住址：XXXXXXXXXXXX

電話：XXXXXXXX

被申請人：xxxxxxxxx

地址：xxxxxxxxx

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請人為X級(jí)傷殘，平均工資為X元/

月，申請人住院X天，停工留薪X月，X年X月X日入職至X年X月X日受傷，所以工傷賠償具體

計(jì)算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月二X元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：X月*X元/月二、元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：x月*x元/月=x元

5.住院伙食補(bǔ)助為：X天*X元/天=X元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：X天*X元/天二X元

7.停工留薪為：X月*X元/月=X元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：X月*X元/月二X元

事實(shí)與理由：

X年X月X日X分左右，員工XXX在XX工作時(shí)，不慎XXXXXXXXXXXXX。當(dāng)天送入

XXXXXX醫(yī)院進(jìn)行救治，X年X月X日辦理了,共住院X天。出院診斷為：XXXXXXXXXXX

xxxxxxxxxxo

X年X月X日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

X年X月X日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持

申請人的請求。

此致

長沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請人：

年月日

工傷待遇仲裁申請書6

申請人：王，男，漢族，一年5月5日生

身份證號(hào)：一

住址：一省—市橋西區(qū)路號(hào)一室

被申請人：散貨運(yùn)輸有限公司

負(fù)責(zé)人：許—職務(wù)：董事長

住所地：一市空港經(jīng)濟(jì)區(qū)遠(yuǎn)航商務(wù)中心大廈號(hào)樓

仲裁請求：

1、責(zé)令被申請人依法確認(rèn)申請人屬大副崗位；

2、責(zé)令補(bǔ)發(fā)一年1月到一年10月克扣的傷殘津貼34617138元；

3、責(zé)令支付克扣傷殘津貼應(yīng)支付的25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元；

事實(shí)與理由：

申請人于一年4月15日加入被申請人單位雙方簽訂了一份無固定期限的勞動(dòng)合同。

申請人的具體工作內(nèi)容是擔(dān)任船員。隨后，被申請人單位更名為現(xiàn)在的名稱。

申請人_年5月22日作為大副出海工作時(shí)遭遇海盜襲擊，導(dǎo)致受傷并被評(píng)定為六級(jí)

傷殘。盡管受傷，申請人并未解除勞動(dòng)合同，雇主繼續(xù)按月向其支付傷殘津貼。然而，根據(jù)銀

行流水顯示，在發(fā)放津貼的.過程中存在克扣行為。

根據(jù)申請人受傷前月工資為9650港幣，按照當(dāng)年度港幣對(duì)人民幣匯率1.0623計(jì)算,

折合為每月10250元人民幣。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定，六級(jí)傷殘應(yīng)按本人工資的60%計(jì)發(fā),

應(yīng)為6150元?？紤]到某市某年的社會(huì)平均工資分別為2225元、2600元、2793元、3128

元和3520元,申請人傷殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150

元、6150元、6150元、6150元6150元，總計(jì)應(yīng)支付傷殘津貼588813.6元。根據(jù)申請

人提供的銀行流水,實(shí)際支付為242642.22元,共計(jì)扣除346171.38元。根據(jù)扣除工資的法

律責(zé)任，被申請人應(yīng)全額補(bǔ)足剩余金額，并支付25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元。

另外，根據(jù)公司規(guī)定，員工可以申請報(bào)銷取暖費(fèi)用。申請人目前擔(dān)任大副崗位，因此

應(yīng)按照大副崗位的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取暖費(fèi)用報(bào)銷申請。

以上各項(xiàng)，總計(jì)為432714.23元。

請仲裁委查明事實(shí)，依法公斷！

此致

勞動(dòng)人事爭議調(diào)解仲裁委員會(huì)

申請人：

一年一月一日

工傷待遇仲裁申請書7

申請人：X,男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌

佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）;2、住院期間工資：57810元

（2710/30*80）;3、住院期瞞人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）;4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元

（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）;6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390

元（2710元*9月）;7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償Q31

號(hào)令）:65040元（271元*12月*2）;

事實(shí)及理由：

年8月15日，申請人X在煤礦井下砌值時(shí)被開石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)

治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、

左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定

為工傷（曲人工認(rèn)字［］第30440號(hào)）。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲

人鑒委字［）第號(hào)）。

綜上所述，申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的'請求

為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：XX

二0一二年月日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件T分；

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；

3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件T分；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件T分

工傷待遇仲裁申請書8

一、工傷待遇仲裁申請書

請求事項(xiàng)：

裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷

殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元,

事實(shí)與理由：

20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午，申

請人王某在處理輸送帶故廊寸,不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷:1、右中指

離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定,20xx年11月30日，巴中市勞動(dòng)

和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)[20xx]263號(hào)】。20xx年11月5日,

巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人為柒級(jí)傷殘,無護(hù)理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用?，F(xiàn)根

據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的,享受以下待遇:（一）從工

傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資，……（二）

勞動(dòng)合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一

次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號(hào)第8

條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元

【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和

傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

同時(shí),被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00

元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川

省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)(20xx)42號(hào))第8條第2款之規(guī)

定，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請

人的前列請求。

二、工傷賠償仲裁時(shí)效的概念和特征

時(shí)效是指一定的事實(shí)狀態(tài)持續(xù)存在一定時(shí)間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁

時(shí)效是權(quán)利人通過申訴程序請求勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)保護(hù)其勞動(dòng)權(quán)利的有效時(shí)限。在規(guī)定的

期限內(nèi)，根據(jù)權(quán)利人請求，勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)對(duì)其勞動(dòng)權(quán)益予以保護(hù)，對(duì)義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予

以裁決強(qiáng)制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利，在申訴時(shí)效屆滿后，勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)對(duì)權(quán)利人的

勞動(dòng)權(quán)益不再加以保護(hù)，對(duì)義務(wù)人的義務(wù)，也不再裁決強(qiáng)制履行。

工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效即是指在已經(jīng)確認(rèn)了勞動(dòng)者和用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的前提下,

勞動(dòng)者的事故傷害經(jīng)確認(rèn)為工傷，其在一定的時(shí)效期限內(nèi)向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)提起要求工傷

賠償?shù)闹俨谜埱蟮臅r(shí)效期間。

工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效具有以下四個(gè)方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時(shí)效的前提

看，必須是用人單位的勞動(dòng)者受到了工傷，從其受工傷后的某一時(shí)間點(diǎn)開始起算。第二,在仲裁

時(shí)效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動(dòng)爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動(dòng)

爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁，不過勞動(dòng)爭議仲裁機(jī)構(gòu)不再保護(hù)其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時(shí)效具有

強(qiáng)制性，法律關(guān)于仲裁時(shí)效的規(guī)定，屬于強(qiáng)制性規(guī)范，當(dāng)事人不得協(xié)議排除對(duì)仲裁時(shí)效的適用，也

不得協(xié)議變更仲裁時(shí)效的期間;第四，工傷賠償仲裁時(shí)效具有特殊性，即是指工傷賠償仲裁時(shí)效

不同于其他勞動(dòng)爭議仲裁案件的時(shí)效,其起算點(diǎn)有所不同。

三、工傷保險(xiǎn)繳納范圍

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，工傷保險(xiǎn)的適用范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、

事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工

的個(gè)體工商戶。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的'事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事

故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同國務(wù)

院財(cái)政部門規(guī)定。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷

害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火

車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

同時(shí),根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷

復(fù)發(fā)的。

工傷待遇仲裁申請書9

申請人：女，漢族_______年月_______曰出生，住_____________

申請人：男，漢族______年月______日出生，住___________。

申請人：女，漢族_______年月日出生，住___________

申請人：男，漢族,年月______日出生，住____________

申請人：女，漢族______年月______日出生，住___________O

被申請人：有限公司，法定代表人：住所地：電

話：___________

仲裁請求

1、被申請人依法給付______因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇；

2、被申請人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。

事實(shí)與理由

系被申請人處職工，于年月_____日在上班途中發(fā)生交通事故

當(dāng)場死亡。人力資源和社會(huì)保障局于年月日作出工傷認(rèn)定結(jié)論,

認(rèn)定______為因工死亡。

申請人為_______工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請人協(xié)商被申請人均推諉、拒絕,

申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

此致

勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

申請人：______________

年月______日

工傷待遇仲裁申請書10

申請人：X,男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零

捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/Ax80天）；

2、住院期間工資:57810元（2710/30x80）;

3、住院期間家人的'護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元（2710元X12月）;

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）:65040元（271元xl2月x2）;

事實(shí)及理由：

20xx年8月15日，申請人X任煤礦井下砌硝時(shí)被奸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)

院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物

殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議

討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字F20xxJ第30440號(hào)120xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力

鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字(20xx)第號(hào)1

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求

為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

日期：年月日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件T分；

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；

3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件T分；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件T分

工傷待遇仲裁申請書11

申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXX

被申請人：XXXX公司

地址:XXXXXXX,電話：XXXXX

法定代表人：

請求事項(xiàng)：

一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被

申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元x2月\

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以

下幾項(xiàng)：

（-）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月x2849元\

（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元乂21。75天乂0。7乂32月1

（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元x21。75天xl3月\

（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月x

1740元\

（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中

護(hù)理費(fèi)80元x50=4000元，伙食補(bǔ)助50元7x50天=1750元、

（六）交通費(fèi)用20xx元。

（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。

事實(shí)和理由：

申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零

雜工，用工時(shí)被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間

為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

發(fā)生爭議的事實(shí)：

20xx年11月4日15:00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操

作一臺(tái)機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)?，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸

到機(jī)

器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的‘受傷事故為工傷

并拒絕相關(guān)賠償。

申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請人與被申請

人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,

后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。

申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)

生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請人未給申請購

買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二\（五）項(xiàng)

提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第（一）項(xiàng)之

規(guī)定,依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx

年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第

三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一\（二I（三］（七）項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要

求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動(dòng)人事仲裁委

員會(huì)給予支持。

此致

XXXX勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

申請人：

日期：年月日

工傷待遇仲裁申請書12

申請人：性別年齡工作單位：住

所聯(lián)系方式：

被申請人：地址：。

法定代表人：職務(wù)：電話：。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的'勞動(dòng)合同關(guān)系；

2.請求裁決被申請人向申請人支付個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______元；

3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳年月至______年月社會(huì)

保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：

年月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入服裝有限公司（以下簡稱公司）

上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。______年月公司提出勞動(dòng)合同

由其關(guān)聯(lián)公司用品有限公司（即被申請人）繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞

動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請

人曾數(shù)次侵犯申請人勞動(dòng)權(quán)益，其中年月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)

千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣元草草解決此事。

年月______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請

人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會(huì)申請人今后的社會(huì)保障，逃避法律法

規(guī)不為申請人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動(dòng)權(quán)益。年月份以來，被申

訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢

并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)

益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以

上請求，請仲裁委支持。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員

申請人：____________

年月______日

工傷待遇仲裁申請書13

勞動(dòng)爭議仲裁申請書

申請人：鄧某，男,1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXX

被申請人：XXXX公司

地址：XXXXXXX,電話:XXXXX

法定代表人：XXXX

請求事項(xiàng)：

一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自20XX年1月29日依法解除，并要求被

申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480