普通外科病歷書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02病程記錄編寫01入院記錄要求03手術(shù)相關(guān)文書04出院記錄結(jié)構(gòu)05病歷質(zhì)量控制06電子病歷管理入院記錄要求01基本信息完整性入院科室、醫(yī)生、時(shí)間記錄患者入院時(shí)間、科室和接診醫(yī)生，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性。03包括患者電話號(hào)碼、住址等，確保能夠及時(shí)與患者取得聯(lián)系。02聯(lián)系方式患者姓名、性別、年齡確?；颊呋拘畔?zhǔn)確無誤，與身份證等證件保持一致。01主訴與現(xiàn)病史邏輯主訴描述患者當(dāng)前最明顯的癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間，要求簡明扼要。01現(xiàn)病史詳細(xì)詢問患者從發(fā)病到入院的全過程，包括病情的發(fā)展、變化及診治情況，注意癥狀與體征的關(guān)聯(lián)。02既往史記錄患者以前的患病情況、手術(shù)史、過敏史等，為診斷和治療提供參考。03專科體格檢查要點(diǎn)測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，評(píng)估患者一般狀況。生命體征?？茩z查陽性體征根據(jù)患者病情，進(jìn)行有針對(duì)性的?？茩z查，如腹部觸診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。對(duì)于與診斷相關(guān)的陽性體征，需詳細(xì)記錄并描述，以便為診斷和治療提供依據(jù)。病程記錄編寫02日常病程動(dòng)態(tài)描述病情癥狀變化詳細(xì)記錄患者當(dāng)前主訴、現(xiàn)病史、既往史及查體結(jié)果，包括手術(shù)切口愈合情況、疼痛程度等。02040301藥物及治療反應(yīng)記錄患者用藥情況、治療反應(yīng)及不良反應(yīng)，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。生命體征監(jiān)測定時(shí)記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。飲食及生活情況記錄患者飲食、睡眠、排便等日常生活情況，為評(píng)估病情和制定護(hù)理計(jì)劃提供參考。上級(jí)醫(yī)師查房記錄病情分析及治療建議病情觀察及評(píng)估查房意見執(zhí)行情況預(yù)防性醫(yī)療措施上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療或手術(shù)建議。記錄上級(jí)醫(yī)師查房后的治療調(diào)整及患者反應(yīng)，包括藥物劑量調(diào)整、手術(shù)方案變動(dòng)等。上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情觀察的要點(diǎn)進(jìn)行指示，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。針對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或潛在風(fēng)險(xiǎn)，提出預(yù)防性醫(yī)療措施和建議。特殊檢查結(jié)果分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳細(xì)記錄患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)等，并進(jìn)行分析和解讀。影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行的X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)描述和分析，為診斷和治療提供依據(jù)。病理檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行的病理檢查結(jié)果進(jìn)行描述和分析，包括組織形態(tài)、細(xì)胞類型、惡性程度等，為制定治療方案提供重要參考。特殊檢查結(jié)果的臨床意義結(jié)合患者病情及各項(xiàng)特殊檢查結(jié)果，分析其在診斷和治療中的臨床意義，并提出下一步治療建議。手術(shù)相關(guān)文書03姓名、性別、年齡、住院號(hào)、術(shù)前診斷等。病人基本信息手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方式的選擇依據(jù)。各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果，術(shù)前用藥、備皮、禁食禁飲等準(zhǔn)備情況。010302術(shù)前討論摘要麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施。主刀醫(yī)師、助手、麻醉師等。0405術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)組成員及職責(zé)手術(shù)指征手術(shù)名稱及時(shí)間術(shù)中出血量及輸血情況術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)過程麻醉方式及效果手術(shù)記錄標(biāo)準(zhǔn)化模板手術(shù)全稱及開始和結(jié)束時(shí)間。麻醉藥物、劑量、麻醉效果及術(shù)中麻醉管理。手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理情況及手術(shù)器械使用情況。術(shù)中出血量、自體血回輸及異體血輸血情況。預(yù)防、識(shí)別及處理措施。術(shù)后首次病程規(guī)范病人生命體征傷口及引流情況術(shù)后醫(yī)囑及護(hù)理術(shù)后觀察及處理術(shù)后復(fù)查及后續(xù)治療術(shù)后即刻及返回病房時(shí)的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、體溫等。傷口敷料、引流管及引流液情況，傷口疼痛及出血情況。術(shù)后飲食、體位、活動(dòng)、藥物治療及護(hù)理注意事項(xiàng)。對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)處理并記錄。術(shù)后復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目及后續(xù)治療計(jì)劃。出院記錄結(jié)構(gòu)04出院診斷準(zhǔn)確性主要診斷出院時(shí)主要疾病或損傷的診斷，需準(zhǔn)確、全面。01次要診斷與主要診斷相關(guān)的并發(fā)癥、伴發(fā)癥等，需詳細(xì)列出。02診斷依據(jù)診斷所依據(jù)的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等，應(yīng)客觀、可靠。03診斷變更住院期間診斷發(fā)生變化的情況及原因，需詳細(xì)記錄。04治療過程詳細(xì)記錄住院期間的治療過程，包括藥物、手術(shù)、理療等。療效評(píng)估對(duì)治療效果進(jìn)行客觀評(píng)估，如癥狀緩解程度、體征變化等。并發(fā)癥處理對(duì)治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行記錄和處理，包括癥狀、診斷、治療等?？祻?fù)指導(dǎo)對(duì)患者出院后的康復(fù)和日常護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)和建議。治療經(jīng)過與療效總結(jié)隨訪建議與復(fù)診計(jì)劃6px6px6px明確患者出院后的隨訪時(shí)間和周期。隨訪時(shí)間根據(jù)患者情況制定復(fù)診計(jì)劃，包括復(fù)診時(shí)間、科室等。復(fù)診計(jì)劃詳細(xì)列出隨訪需要檢查的內(nèi)容，如病情恢復(fù)情況、藥物反應(yīng)等。隨訪內(nèi)容010302告知患者遇到異常情況時(shí)的處理方法和就診途徑。異常情況處理04病歷質(zhì)量控制05時(shí)效性審查標(biāo)準(zhǔn)確保病歷在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成后續(xù)病程記錄。住院病歷書寫手術(shù)記錄病歷歸檔手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，記錄手術(shù)過程、麻醉方式、手術(shù)部位、切除組織及縫合情況等關(guān)鍵信息。出院后，病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，以便查閱和借閱。內(nèi)容一致性核查病歷與醫(yī)囑確保病歷中記錄的治療方案、藥物使用、手術(shù)操作等與醫(yī)囑保持一致。01病歷與檢查結(jié)果核對(duì)病歷中提到的檢查結(jié)果與實(shí)際情況是否一致，如檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。02病歷之間的一致性同一患者的不同病歷記錄之間應(yīng)保持一致性，避免出現(xiàn)矛盾或不一致的情況。03簽名與修改規(guī)范病歷中所有記錄均需相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名，以示負(fù)責(zé)。簽名要求如需修改病歷內(nèi)容，應(yīng)在原記錄上劃雙橫線，并注明修改時(shí)間、修改人及修改原因。禁止涂改或刮擦病歷內(nèi)容。修改規(guī)范電子病歷管理06系統(tǒng)錄入操作規(guī)范全面、準(zhǔn)確記錄患者個(gè)人信息、病史、診斷、治療等信息。錄入病歷內(nèi)容遵循醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，使用統(tǒng)一格式錄入病歷信息。數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷錄入，確保信息時(shí)效性。錄入時(shí)間要求010302按照規(guī)定的權(quán)限和流程進(jìn)行修改，保留修改痕跡。病歷修改規(guī)范04隱私數(shù)據(jù)保護(hù)措施訪問權(quán)限控制數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)隱私保護(hù)培訓(xùn)數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)設(shè)立權(quán)限管理制度，限制無關(guān)人員訪問病歷信息。采用加密技術(shù)，確保病歷數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過程中的安全性。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隱私保護(hù)培訓(xùn)，提高隱私保護(hù)意識(shí)。定期對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)性。明確電子簽名的法律責(zé)任，保障患者和醫(yī)護(hù)人