2025新國(guó)家基層糖尿病防治管理指南2025年新修訂的國(guó)家基層糖尿病防治管理指南在總結(jié)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外糖尿病防治研究進(jìn)展、結(jié)合我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需求的基礎(chǔ)上，對(duì)糖尿病的篩查、診斷、分級(jí)管理、綜合控制目標(biāo)、治療策略、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與干預(yù)、患者教育及隨訪評(píng)估等全流程進(jìn)行了系統(tǒng)性?xún)?yōu)化，重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在糖尿病防控中的網(wǎng)底作用，突出“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、精準(zhǔn)管理、全程隨訪”的核心理念，旨在通過(guò)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理措施，降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升基層糖尿病患者的生活質(zhì)量與健康結(jié)局。一、篩查與高危人群管理基層糖尿病篩查對(duì)象覆蓋全人群，重點(diǎn)聚焦18歲及以上常住居民，尤其是糖尿病高危人群。高危人群定義為：有糖調(diào)節(jié)受損史（空腹血糖6.1-6.9mmol/L或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）；超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）且中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）；一級(jí)親屬有糖尿病史；年齡≥40歲；有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史；高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L和/或TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療；動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者；有一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病史；多囊卵巢綜合征患者；長(zhǎng)期靜坐生活方式者。篩查方法采用機(jī)會(huì)性篩查與周期性篩查相結(jié)合。機(jī)會(huì)性篩查指基層醫(yī)務(wù)人員在診療、健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等場(chǎng)景中，對(duì)就診或咨詢(xún)的18歲以上人群常規(guī)測(cè)量空腹血糖；若空腹血糖≥6.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8mmol/L，需進(jìn)一步行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）明確診斷。周期性篩查針對(duì)高危人群，建議每3年進(jìn)行1次OGTT；年齡≥40歲且無(wú)高危因素者，每5年篩查1次。對(duì)于首次篩查結(jié)果正常者，建議每3年重復(fù)篩查；糖調(diào)節(jié)受損者（IFG或IGT）納入高危管理，每6-12個(gè)月復(fù)查OGTT，并啟動(dòng)生活方式干預(yù)。二、診斷與分型糖尿病診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2019年標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足以下任意一項(xiàng)即可診斷：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定義為至少8小時(shí)無(wú)熱量攝入）；OGTT中2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）；糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且符合國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃要求）。對(duì)于無(wú)典型癥狀者，需在另一天重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)，避免漏診或誤診。分型方面，基層重點(diǎn)關(guān)注2型糖尿?。ㄕ急?0%以上），同時(shí)需識(shí)別1型糖尿?。ㄆ鸩〖?、年輕、酮癥傾向明顯）、特殊類(lèi)型糖尿?。ㄈ鏜ODY、胰腺炎繼發(fā)）及妊娠糖尿?。ㄈ焉锲谑状伟l(fā)現(xiàn)的糖代謝異常）。對(duì)于臨床特征不典型、治療反應(yīng)差或合并其他系統(tǒng)異常的患者，基層應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院明確分型。三、分級(jí)管理與隨訪根據(jù)患者血糖控制水平、并發(fā)癥及合并癥情況，將糖尿病患者分為三級(jí)管理：一級(jí)管理：血糖控制達(dá)標(biāo)（HbA1c<7.0%，且空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L）、無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥（通過(guò)尿白蛋白/肌酐比<30mg/g、眼底檢查未見(jiàn)視網(wǎng)膜病變、10g尼龍絲檢查及音叉振動(dòng)覺(jué)測(cè)試正常等評(píng)估）、無(wú)嚴(yán)重合并癥（如心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、終末期腎病等）的患者。隨訪頻率為每3個(gè)月1次，內(nèi)容包括癥狀詢(xún)問(wèn)、體格檢查（身高、體重、BMI、腰圍、血壓）、空腹血糖檢測(cè)、HbA1c每6個(gè)月檢測(cè)1次，評(píng)估生活方式執(zhí)行情況（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙飲酒）及用藥依從性，強(qiáng)化自我管理教育。二級(jí)管理：血糖控制未達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%但<9.0%）或存在1項(xiàng)慢性并發(fā)癥（如微量白蛋白尿、輕度非增殖期視網(wǎng)膜病變、輕度周?chē)窠?jīng)病變）或1項(xiàng)合并癥（如高血壓、血脂異常、冠心病穩(wěn)定期）的患者。隨訪頻率為每2個(gè)月1次，增加餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)（每3個(gè)月1次）、尿白蛋白/肌酐比（每6個(gè)月1次）、踝肱指數(shù)（ABI，每12個(gè)月1次）等檢查，調(diào)整治療方案（如優(yōu)化降糖藥劑量、聯(lián)合用藥），針對(duì)性干預(yù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素（如嚴(yán)格控制血壓<130/80mmHg，LDL-C<1.8mmol/L），加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)（建議每日4次血糖監(jiān)測(cè)：空腹+3餐后）。三級(jí)管理：血糖控制差（HbA1c≥9.0%）或存在2項(xiàng)及以上慢性并發(fā)癥（如大量白蛋白尿、增殖期視網(wǎng)膜病變、重度周?chē)窠?jīng)病變合并足部潰瘍）或嚴(yán)重合并癥（如心力衰竭急性發(fā)作、急性冠脈綜合征、終末期腎?。┑幕颊?。隨訪頻率為每1個(gè)月1次，必要時(shí)每周1次電話(huà)或上門(mén)隨訪。需全面評(píng)估治療方案（如啟動(dòng)胰島素治療、多藥聯(lián)合），監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖（每日4-7次），定期檢測(cè)HbA1c（每3個(gè)月1次）、腎功能（血肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR）、血脂（每3個(gè)月1次），重點(diǎn)關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn)（尤其是使用胰島素或磺脲類(lèi)藥物者），及時(shí)識(shí)別急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征）跡象（惡心嘔吐、意識(shí)改變、嚴(yán)重脫水），并立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。四、綜合控制目標(biāo)與干預(yù)策略血糖控制：一般成人2型糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)為<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；對(duì)于病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可個(gè)體化調(diào)整至HbA1c<6.5%；老年患者（≥65歲）根據(jù)健康狀態(tài)分層：健康狀況良好（無(wú)嚴(yán)重合并癥、獨(dú)立生活）者目標(biāo)HbA1c<7.5%，中等健康狀況（有1-2種合并癥、輕度功能障礙）者<8.0%，健康狀況差（多重嚴(yán)重合并癥、依賴(lài)他人）者<8.5%；妊娠糖尿病患者空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.8mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%（不推薦使用HbA1c監(jiān)測(cè)，優(yōu)先采用血糖監(jiān)測(cè)）。血壓管理：一般患者血壓目標(biāo)<130/80mmHg；老年患者（≥65歲）可放寬至<140/90mmHg；合并糖尿病腎?。虬椎鞍?肌酐比≥30mg/g）者需更嚴(yán)格控制至<130/80mmHg，首選ACEI或ARB類(lèi)藥物（如卡托普利、厄貝沙坦），避免雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用。血脂控制：LDL-C為首要目標(biāo)，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）史者目標(biāo)<2.6mmol/L，合并ASCVD或糖尿病腎病（eGFR<60ml/min/1.73m2）者<1.8mmol/L；HDL-C男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L；TG<1.7mmol/L（若TG≥5.7mmol/L，需優(yōu)先降低TG以預(yù)防胰腺炎）。首選他汀類(lèi)藥物（如阿托伐他汀10-20mg/日），根據(jù)LDL-C達(dá)標(biāo)情況調(diào)整劑量或聯(lián)合依折麥布；高TG血癥患者可聯(lián)合貝特類(lèi)藥物（如非諾貝特）。體重管理：BMI控制在18.5-23.9kg/m2，超重或肥胖患者（BMI≥24kg/m2）建議3-6個(gè)月內(nèi)減重5%-10%；中心性肥胖者（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）需重點(diǎn)減少腹部脂肪，通過(guò)飲食控制（減少精制碳水化合物、飽和脂肪攝入）和規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳，聯(lián)合每周2-3次抗阻訓(xùn)練）實(shí)現(xiàn)。五、藥物治療優(yōu)化基層糖尿病藥物治療遵循“以患者為中心，結(jié)合病理生理機(jī)制，兼顧療效、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)”原則。一線治療：無(wú)禁忌證時(shí)，二甲雙胍作為全程基礎(chǔ)用藥（除非eGFR<30ml/min/1.73m2），起始劑量500mg/日，逐漸增至1500-2000mg/日（分2-3次服用），餐中或餐后服用以減少胃腸道反應(yīng)。二線治療：若單藥二甲雙胍治療3個(gè)月未達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%），根據(jù)患者合并癥選擇聯(lián)合用藥：合并ASCVD或高危因素（如冠心病史、慢性腎?。┱?，優(yōu)先加用SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈5-10mg/日、恩格列凈10mg/日）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽0.6-1.8mg/日、司美格魯肽0.25-1.0mg/周），兩類(lèi)藥物均具有明確的心血管及腎臟保護(hù)作用；合并肥胖（BMI≥28kg/m2）或需減重患者，優(yōu)先選擇GLP-1受體激動(dòng)劑（兼具減重與降糖作用）；合并慢性腎?。虬椎鞍?肌酐比≥30mg/g或eGFR≥45ml/min/1.73m2）者，優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑（可降低尿蛋白、延緩腎病進(jìn)展）；無(wú)明確合并癥者，可選擇DPP-4抑制劑（如沙格列汀5mg/日、西格列汀100mg/日）或磺脲類(lèi)藥物（如格列美脲1-4mg/日），其中磺脲類(lèi)需注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)（尤其老年患者）。三線治療：兩藥聯(lián)合治療3個(gè)月仍未達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%），或初始HbA1c≥9.0%且癥狀明顯（如多飲多尿、體重下降），建議啟動(dòng)胰島素治療?；A(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素）為首選，起始劑量0.1-0.2U/kg/日，晚餐前或睡前皮下注射，根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量（每3-5天增加2-4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)）；若基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥仍未達(dá)標(biāo)，可轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素（如門(mén)冬胰島素30），每日2次注射，根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整劑量。特殊人群用藥：老年患者避免使用長(zhǎng)效磺脲類(lèi)（如格列本脲）及高強(qiáng)度胰島素，優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物（如DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑）；肝腎功能不全者需調(diào)整藥物劑量（如二甲雙胍在eGFR30-59ml/min/1.73m2時(shí)減量，eGFR<30時(shí)禁用；胰島素根據(jù)eGFR調(diào)整劑量）；妊娠糖尿病患者禁用口服降糖藥，首選胰島素治療（如門(mén)冬胰島素、地特胰島素）。六、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與干預(yù)急性并發(fā)癥：基層需重點(diǎn)關(guān)注低血糖（血糖<3.9mmol/L）和高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒DKA、高滲高血糖綜合征HHS）。低血糖處理：意識(shí)清楚者口服15-20g葡萄糖（如3-4塊方糖、半杯果汁），15分鐘后復(fù)查血糖，未達(dá)標(biāo)重復(fù)給藥；意識(shí)障礙者立即靜脈注射50%葡萄糖20-40ml，隨后持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖。DKA/HHS識(shí)別：患者出現(xiàn)煩渴、多尿加重、惡心嘔吐、腹痛、呼吸深快（爛蘋(píng)果味）或意識(shí)改變，血糖≥13.9mmol/L（DKA）或≥33.3mmol/L（HHS），血酮體≥3.0mmol/L（DKA），需立即補(bǔ)液（生理鹽水15-20ml/kg/h）并轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。慢性并發(fā)癥：-糖尿病腎?。好磕隀z測(cè)尿白蛋白/肌酐比（UACR）和eGFR，UACR≥30mg/g提示微量白蛋白尿，需優(yōu)化血糖、血壓（ACEI/ARB）、血脂控制，限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/日）；UACR≥300mg/g（大量白蛋白尿）或eGFR<60ml/min/1.73m2時(shí)，轉(zhuǎn)診腎內(nèi)科。-糖尿病視網(wǎng)膜病變：每年進(jìn)行1次眼底檢查（可通過(guò)免散瞳眼底照相），發(fā)現(xiàn)輕度非增殖期病變（微血管瘤、出血）需加強(qiáng)血糖控制，中度及以上病變（硬性滲出、棉絮斑、新生血管）立即轉(zhuǎn)診眼科。-糖尿病周?chē)窠?jīng)病變：每年進(jìn)行10g尼龍絲試驗(yàn)（檢測(cè)觸覺(jué)）、128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)試驗(yàn)（檢測(cè)振動(dòng)覺(jué)）及踝反射檢查，異常者評(píng)估足部風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)避免赤腳行走、選擇合適鞋襪，預(yù)防足部潰瘍。-糖尿病足：采用糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（0級(jí)：無(wú)潰瘍但有高危因素；1級(jí)：表淺潰瘍；2級(jí)：深達(dá)肌腱；3級(jí)：伴有膿腫/骨炎；4級(jí)：局限性壞疽；5級(jí)：全足壞疽）。0級(jí)患者需每周自我檢查足部，每日溫水清洗并保持干燥；1-2級(jí)潰瘍?cè)诨鶎涌蛇M(jìn)行清創(chuàng)、無(wú)菌敷料覆蓋，若2周無(wú)愈合跡象或出現(xiàn)感染（紅腫熱痛、滲出增多），轉(zhuǎn)診至糖尿病足專(zhuān)科；3級(jí)及以上立即轉(zhuǎn)診。七、患者教育與自我管理支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過(guò)門(mén)診、家庭隨訪、健康講座、線上平臺(tái)（如微信公眾號(hào)、小程序）等多渠道開(kāi)展糖尿病教育，內(nèi)容涵蓋：飲食指導(dǎo)：個(gè)體化制定飲食計(jì)劃，總熱量根據(jù)理想體重（身高-105）×25-30kcal/kg計(jì)算，碳水化合物占50%-60%（優(yōu)先全谷物、雜豆），蛋白質(zhì)15%-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上），脂肪20%-30%（不飽和脂肪為主）；限制添加糖（<50g/日，最好<25g）、鹽（<5g/日）、酒精（男性≤25g/日，女性≤15g/日）；建議少食多餐（3主餐+2-3次加餐），避免空腹或餐后立即運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎自行車(chē)），每次30分鐘以上，餐后1小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)；聯(lián)合每周2-3次抗阻訓(xùn)練（如舉啞鈴、深蹲），增強(qiáng)肌肉力量；運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)血糖（<5.6mmol/L時(shí)補(bǔ)充碳水化合物），運(yùn)動(dòng)中隨身攜帶糖果預(yù)防低血糖，避免在胰島素作用高峰期（如短效胰島素注射后1-2小時(shí)）劇烈運(yùn)動(dòng)。自我監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者使用家用血糖儀（需定期校準(zhǔn)），監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)治療方案調(diào)整：使用基礎(chǔ)胰島素者監(jiān)測(cè)空腹血糖；使用預(yù)混胰島素或口服藥未達(dá)標(biāo)者監(jiān)測(cè)空腹+3餐后血糖；出現(xiàn)低血糖癥狀或調(diào)整治療時(shí)增加隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)；HbA1c每3-6個(gè)月檢測(cè)1次（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配備快速檢測(cè)設(shè)備）。用藥依從性：通過(guò)簡(jiǎn)化用藥方案（如選擇每日1次藥物）、制作用藥提醒卡、定期電話(huà)隨訪等方式提高患者依從性，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)擅自停藥的危害（如血糖反彈、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加），指導(dǎo)正確注射胰島素（部位輪換、針頭更換）及保存方法（未開(kāi)封胰島素2-8℃冷藏，開(kāi)封后室溫<30℃保存4周）。