一、疾病介紹（一）疾病概述銀屑病關節(jié)炎（PsoriaticArthritis，PsA）是一種與銀屑病相關的慢性炎癥性關節(jié)病，屬于血清陰性脊柱關節(jié)病范疇。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰發(fā)病年齡為30-50歲，無明顯性別差異。銀屑病關節(jié)炎不僅累及關節(jié)，還常伴皮膚銀屑病損害，部分患者可出現(xiàn)指甲病變、肌腱端炎、脊柱炎等表現(xiàn)，嚴重者可導致關節(jié)畸形和功能障礙，極大地影響患者的生活質(zhì)量。（二）病因與發(fā)病機制目前銀屑病關節(jié)炎的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，一般認為是遺傳、免疫和環(huán)境等多因素共同作用的結(jié)果。遺傳因素：家族聚集現(xiàn)象和雙胞胎研究表明遺傳因素在銀屑病關節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用。HLA-B27、HLA-B13、HLA-B17等基因與該病的發(fā)病密切相關，其中HLA-B27陽性者患病風險明顯增加。免疫因素：免疫異常是銀屑病關節(jié)炎發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。T淋巴細胞、B淋巴細胞、細胞因子（如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-17、白細胞介素-23等）在發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，它們可導致關節(jié)滑膜炎癥、軟骨和骨質(zhì)破壞。環(huán)境因素：感染、創(chuàng)傷、藥物、吸煙等環(huán)境因素可能誘發(fā)或加重銀屑病關節(jié)炎。例如，鏈球菌感染可能與部分患者的發(fā)病相關；關節(jié)創(chuàng)傷可能誘發(fā)局部關節(jié)的炎癥反應。（三）臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)：關節(jié)癥狀多樣，可累及外周關節(jié)、中軸關節(jié)等。外周關節(jié)受累時，多表現(xiàn)為不對稱性關節(jié)炎，常見于手足小關節(jié)，可出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，晨僵時間較長，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)畸形，如“臘腸指（趾）”。中軸關節(jié)受累可表現(xiàn)為脊柱炎、骶髂關節(jié)炎，患者出現(xiàn)腰背部疼痛、僵硬，活動后可緩解。皮膚表現(xiàn)：皮膚銀屑病損害是銀屑病關節(jié)炎的重要特征，多表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑、丘疹，上覆銀白色鱗屑，好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)等部位。其他表現(xiàn)：部分患者可出現(xiàn)指甲病變，如頂針樣甲、甲剝離、甲下增厚等；還可出現(xiàn)肌腱端炎，表現(xiàn)為肌腱附著點處的疼痛和壓痛；少數(shù)患者可累及眼部，出現(xiàn)結(jié)膜炎、葡萄膜炎等。（四）診斷與鑒別診斷診斷：目前臨床上多采用CASPAR（ClASsificationcriteriaforPsoriaticARthritis）分類標準，具體如下：（1）炎性關節(jié)?。òP節(jié)炎、脊柱炎、肌腱端炎）；（2）至少滿足以下1項：①既往或目前存在銀屑??；②銀屑病家族史（一級或二級親屬）；③指甲銀屑病（典型的頂針樣甲、甲剝離等）；④類風濕因子陰性；⑤現(xiàn)癥或既往存在肌腱端炎。符合上述（1）及（2）中至少3項者可診斷為銀屑病關節(jié)炎。鑒別診斷：需與類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風等疾病相鑒別。類風濕關節(jié)炎多為對稱性多關節(jié)炎，類風濕因子陽性，無皮膚銀屑病表現(xiàn)；強直性脊柱炎以中軸關節(jié)受累為主，HLA-B27陽性率高，無皮膚銀屑病損害；痛風常表現(xiàn)為急性單關節(jié)炎，血尿酸升高，可與銀屑病關節(jié)炎鑒別。（五）治療原則銀屑病關節(jié)炎的治療目的是緩解癥狀、控制炎癥、延緩病情進展、保護關節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量。治療方法包括藥物治療、非藥物治療和手術治療等。藥物治療：常用藥物包括非甾體抗炎藥（如布洛芬、雙氯芬酸鈉）、改善病情抗風濕藥（如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特）、生物制劑（如腫瘤壞死因子-α拮抗劑、白細胞介素-17拮抗劑）、糖皮質(zhì)激素等。非藥物治療：包括患者教育、物理治療（如熱療、冷療、康復鍛煉）、職業(yè)治療等，可幫助患者緩解癥狀、改善關節(jié)功能。手術治療：對于嚴重關節(jié)畸形、功能障礙的患者，可考慮行關節(jié)置換術等手術治療。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，42歲，因“雙手、雙足多關節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限1年，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。家族中其父親患有銀屑病，無其他自身免疫性疾病患者。（二）現(xiàn)病史患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)及雙足跖趾關節(jié)疼痛、腫脹，伴晨僵，晨僵時間約1小時，活動后稍有緩解。當時未予重視，未行特殊治療。此后上述癥狀反復發(fā)作，時輕時重，曾在外院診斷為“類風濕關節(jié)炎”，給予布洛芬口服治療，癥狀可暫時緩解，但停藥后復發(fā)。1周前，患者上述關節(jié)癥狀明顯加重，疼痛劇烈，影響睡眠及日常生活，為求進一步診治來我院就診，門診以“銀屑病關節(jié)炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠因關節(jié)疼痛受影響，大小便正常，近1個月體重減輕約2kg。（三）既往皮膚病變情況患者5年前無明顯誘因于頭皮出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，曾在外院診斷為“銀屑病”，給予外用藥物（具體不詳）治療后，癥狀時好時壞，反復發(fā)作。近1年來，頭皮及四肢伸側(cè)銀屑病皮疹較前增多。（四）入院查體一般情況：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高175cm，體重65kg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：頭皮、雙肘、雙膝伸側(cè)可見散在大小不等的紅斑，邊界清楚，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象及點狀出血。無黃染、皮疹、出血點，黏膜無充血、水腫。關節(jié)檢查：雙手掌指關節(jié)（2、3、4指）、近端指間關節(jié)（2、3指）及雙足跖趾關節(jié)（2、3、4趾）腫脹、壓痛明顯，局部皮溫稍高，關節(jié)活動受限。雙手握力減弱，約3級。雙膝關節(jié)、踝關節(jié)無明顯腫脹、壓痛，活動尚可。脊柱生理彎曲存在，無壓痛、叩擊痛，活動度可。其他檢查：心肺腹檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例60%，淋巴細胞比例35%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。血沉（ESR）：55mm/h，高于正常參考值（0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP）：30mg/L，高于正常參考值（0-10mg/L）。類風濕因子（RF）：陰性?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：陰性。HLA-B27：陽性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均在正常范圍。雙手、雙足X線片：雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)及雙足跖趾關節(jié)可見關節(jié)間隙變窄，部分關節(jié)邊緣可見骨質(zhì)侵蝕，周圍軟組織腫脹。關節(jié)超聲：雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)及雙足跖趾關節(jié)滑膜增厚，血流信號豐富，提示滑膜炎癥。三、護理評估（一）生理功能評估疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對患者關節(jié)疼痛進行評估，患者雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)及雙足跖趾關節(jié)疼痛評分均為7分（0-10分，10分為最劇烈疼痛），夜間疼痛評分可達8分，影響睡眠。關節(jié)功能評估：采用關節(jié)功能障礙指數(shù)（HAQ）評估患者關節(jié)功能，得分1.5分（0-3分，3分為最嚴重功能障礙），患者日常生活如穿衣、洗漱、進食等受到一定影響。皮膚評估：頭皮、雙肘、雙膝伸側(cè)銀屑病皮疹面積約占體表面積的10%，皮疹處無破潰、感染，患者偶有瘙癢感。營養(yǎng)狀況評估：患者近1個月體重減輕約2kg，BMI為21.2kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2），食欲稍差，飲食結(jié)構(gòu)基本合理，無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)。睡眠評估：患者因關節(jié)疼痛影響睡眠，每晚睡眠時間約4-5小時，睡眠質(zhì)量差，易醒。（二）心理社會評估心理狀態(tài)：患者因關節(jié)疼痛、活動受限及疾病反復發(fā)作，出現(xiàn)焦慮情緒，擔心疾病預后及影響工作、生活，采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分65分（標準分，50分以下為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮），提示中度焦慮。社會支持：患者已婚，妻子及子女對其關心照顧，家庭支持良好?；颊邚氖罗k公室工作，單位同事及領導對其病情較為理解，能給予一定的工作調(diào)整。疾病認知：患者對銀屑病關節(jié)炎的病因、治療、護理及預后了解較少，存在認知誤區(qū)，如認為該病無法治愈、關節(jié)腔注射會有嚴重副作用等。（三）治療依從性評估患者既往在外院治療時，曾因藥物不良反應（如胃部不適）自行停藥，治療依從性欠佳。本次入院后，對治療方案存在疑慮，需加強溝通與指導，提高其治療依從性。（四）關節(jié)腔注射相關評估注射部位：根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果，擬行雙手掌指關節(jié)（2、3、4指）及雙足跖趾關節(jié)（2、3、4趾）腔注射治療。局部皮膚情況：注射部位皮膚無破潰、感染、皮疹等，符合注射條件?；颊邔ψ⑸涞恼J知及配合程度：患者對關節(jié)腔注射治療不了解，存在恐懼心理，擔心疼痛及不良反應，需進行充分的健康教育，提高其配合度。四、護理問題（一）急性疼痛：與關節(jié)炎癥有關患者關節(jié)疼痛明顯，NRS評分7-8分，影響睡眠及日常生活，此為首要護理問題。（二）皮膚完整性受損風險：與銀屑病皮疹有關患者存在多處銀屑病皮疹，雖目前無破潰，但瘙癢可能導致患者搔抓，增加皮膚完整性受損的風險。（三）軀體活動障礙：與關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限有關患者關節(jié)疼痛、腫脹明顯，關節(jié)活動受限，HAQ評分1.5分，日常生活受到影響。（四）焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關患者SAS評分65分，存在中度焦慮情緒。（五）知識缺乏：與對銀屑病關節(jié)炎的病因、治療、護理及預后不了解有關患者對疾病相關知識了解較少，存在認知誤區(qū)。（六）治療依從性不佳：與對治療方案存在疑慮、曾有自行停藥史有關患者既往治療依從性欠佳，本次入院對治療方案存在疑慮，可能影響治療效果。（七）關節(jié)腔注射相關風險：與注射操作及患者配合度有關可能存在注射部位感染、出血、神經(jīng)損傷等風險，且患者對注射存在恐懼心理，配合度可能不佳。五、護理措施（一）疼痛管理藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，每日1次口服），觀察藥物療效及不良反應，如有無胃腸道不適、皮疹等。若疼痛控制不佳，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量或種類。物理治療：（1）冷敷：對于關節(jié)腫脹、疼痛明顯的部位，可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日2-3次，以減輕炎癥反應，緩解疼痛。（2）熱療：對于關節(jié)僵硬明顯的部位，可給予熱療，如紅外線照射，每次20-30分鐘，每日1-2次，以促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕僵硬感。放松療法：指導患者進行深呼吸、漸進性肌肉放松訓練等放松療法，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解疼痛及焦慮情緒。疼痛評估：每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式，及時調(diào)整護理措施。（二）皮膚護理皮膚清潔：指導患者保持皮膚清潔，使用溫水洗澡，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。洗澡時動作輕柔，避免用力搓擦皮疹部位，以防皮膚破損。皮膚保濕：洗澡后及時涂抹溫和的保濕劑，保持皮膚濕潤，減輕瘙癢感。避免搔抓：告知患者搔抓可導致皮膚破損、感染，加重病情。若瘙癢明顯，可遵醫(yī)囑給予外用止癢藥物（如爐甘石洗劑）或口服抗組胺藥物（如氯雷他定）。皮疹觀察：每日觀察皮疹的部位、形態(tài)、大小、顏色及有無破潰、感染等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（三）功能鍛煉與康復指導關節(jié)活動度訓練：在患者疼痛緩解后，指導其進行關節(jié)活動度訓練，如握拳、伸指、踝關節(jié)屈伸、膝關節(jié)屈伸等，每個動作重復10-15次，每日2-3次，以維持關節(jié)活動度，防止關節(jié)僵硬。肌力訓練：指導患者進行肌力訓練，如握力球訓練、直腿抬高訓練等，以增強肌肉力量，提高關節(jié)穩(wěn)定性。訓練時應循序漸進，避免過度勞累。日常生活指導：指導患者在日常生活中注意保護關節(jié)，避免長時間負重、過度勞累及劇烈運動。選擇合適的鞋子，避免穿高跟鞋或過緊的鞋子，以減輕足部關節(jié)的負擔。協(xié)助患者完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進食等，必要時提供輔助器具，如助行器、握力器等?？祻驮u估：定期評估患者關節(jié)功能恢復情況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復訓練計劃。（四）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其心理需求，給予關心、支持和鼓勵，建立信任關系。健康教育：向患者介紹銀屑病關節(jié)炎的相關知識，包括病因、治療方法、預后等，糾正其認知誤區(qū)，使其了解疾病的可控性，增強治療信心。情緒疏導：針對患者的焦慮情緒，給予針對性的情緒疏導?？刹捎棉D(zhuǎn)移注意力法，如讓患者聽音樂、看電影、閱讀書籍等，幫助其緩解焦慮。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予家庭支持。心理評估：定期采用焦慮自評量表等工具評估患者心理狀態(tài)，及時調(diào)整心理護理措施。（五）健康教育疾病知識宣教：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹銀屑病關節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后等知識，提高其對疾病的認識。用藥指導：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，告知患者必須遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。指導患者觀察藥物不良反應，如出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹、肝腎功能異常等，應及時報告醫(yī)生。飲食指導：指導患者合理飲食，宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，避免食用辛辣、刺激性食物及易引起過敏的食物。鼓勵患者多飲水，促進藥物排泄。復診指導：告知患者定期復診的重要性，指導其按時復診，復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、肝腎功能及關節(jié)X線等檢查，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。（六）提高治療依從性個性化溝通：針對患者對治療方案的疑慮，進行個性化溝通，詳細解釋治療方案的必要性、有效性及安全性，消除其顧慮。治療計劃制定：與患者共同制定治療計劃，讓其參與治療決策，提高其對治療的認同感和依從性。用藥提醒：采用鬧鐘、手機提醒等方式，提醒患者按時服藥。對于關節(jié)腔注射治療，提前告知患者注射的時間、方法及注意事項，使其做好準備。定期隨訪：定期對患者進行隨訪，了解其治療情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高治療依從性。（七）關節(jié)腔注射護理注射前護理：（1）心理護理：向患者詳細介紹關節(jié)腔注射的目的、方法、過程、配合要點及可能出現(xiàn)的不良反應，消除其恐懼心理，取得患者配合。（2）物品準備：準備好注射所需物品，如注射器、針頭、藥物（如復方倍他米松注射液、玻璃酸鈉注射液）、消毒用品等，檢查物品包裝是否完好、有效期等。（3）皮膚準備：協(xié)助患者取舒適體位，暴露注射部位，用碘伏對注射部位皮膚進行常規(guī)消毒，消毒范圍直徑不少于5cm。注射中護理：（1）配合醫(yī)生操作：協(xié)助醫(yī)生固定患者關節(jié)，避免患者移動，確保注射順利進行。（2）觀察患者反應：密切觀察患者面色、表情、生命體征等，詢問患者有無不適，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌等癥狀，應立即停止注射，采取相應措施。注射后護理：（1）按壓止血：注射完畢后，用無菌棉簽按壓注射部位3-5分鐘，防止出血。（2）觀察不良反應：觀察注射部位有無出血、腫脹、疼痛加劇、感染等情況，告知患者注射后24小時內(nèi)避免注射部位沾水，保持皮膚清潔干燥。（3）活動指導：告知患者注射后1-2天內(nèi)避免注射部位劇烈活動，減少關節(jié)負重，以利于藥物吸收。（4）疼痛護理：若注射后患者關節(jié)疼痛加劇，可遵醫(yī)囑給予對癥處理，如冷敷、口服止痛藥等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“雙手、雙足多關節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限1年，加