一、疾病介紹（一）定義有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指機(jī)體在接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后，農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)抑制膽堿酯酶的活性，使得乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，從而引發(fā)一系列以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的急性中毒性疾病。有機(jī)磷農(nóng)藥具有較高的毒性，若不及時(shí)救治，可危及患者生命。（二）常見有機(jī)磷農(nóng)藥種類常見的有機(jī)磷農(nóng)藥包括敵敵畏、樂果、對(duì)硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）、馬拉硫磷（4049）、甲拌磷（3911）等。這些農(nóng)藥多為油狀液體，具有蒜臭味，難溶于水，易溶于有機(jī)溶劑，在堿性環(huán)境中易分解失效，但敵百蟲例外，其在堿性溶液中可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。（三）中毒途徑經(jīng)口中毒：多為自殺或誤服，是最常見的中毒途徑?；颊哒`服或主動(dòng)服用含有有機(jī)磷農(nóng)藥的液體后，農(nóng)藥經(jīng)胃腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)中毒。經(jīng)皮膚黏膜中毒：在噴灑農(nóng)藥時(shí)，農(nóng)藥可通過皮膚、黏膜吸收進(jìn)入體內(nèi)。皮膚接觸農(nóng)藥后，可通過毛囊、汗腺等通道滲透吸收，尤其是在皮膚有破損或出汗較多時(shí)，吸收速度更快。經(jīng)呼吸道吸入中毒：在噴灑農(nóng)藥或農(nóng)藥儲(chǔ)存、運(yùn)輸過程中，農(nóng)藥揮發(fā)形成的氣溶膠或蒸氣被吸入呼吸道，經(jīng)肺泡吸收引起中毒。（四）中毒機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，其磷原子與膽堿酯酶的活性中心絲氨酸的羥基結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積。乙酰膽堿是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在膽堿能神經(jīng)末梢（如副交感神經(jīng)節(jié)后纖維、交感神經(jīng)節(jié)前纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）釋放，作用于相應(yīng)的受體，引起一系列中毒癥狀。當(dāng)乙酰膽堿在副交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢蓄積時(shí)，表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀；在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)前纖維蓄積時(shí)，表現(xiàn)為煙堿樣癥狀；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積時(shí)，則出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。二、病史簡介患者張某，女，38歲，因與家人發(fā)生爭(zhēng)吵后自服樂果約80ml，于2025年7月20日14:30被家人發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，帶有明顯蒜臭味，同時(shí)伴有流涎、出汗，家人立即撥打120急救電話，于15:10送至我院急診科就診。入院查體：T36.8℃，P120次/分，R26次/分，BP85/55mmHg?；颊呱裰旧星?，但精神萎靡，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔縮小，直徑約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，口腔內(nèi)可見大量分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。四肢肌肉可見細(xì)微震顫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：膽堿酯酶活性1200U/L（正常參考值5000-12000U/L）。血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞88%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。心電圖示竇性心動(dòng)過速。入院后立即給予洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑（氯解磷定）及阿托品等治療，為進(jìn)一步治療，于當(dāng)日17:00收入我院內(nèi)科病房。三、護(hù)理評(píng)估（一）神志狀態(tài)評(píng)估患者入院時(shí)神志尚清，精神萎靡，煩躁不安。入院后2小時(shí)（17:00）評(píng)估：患者神志逐漸模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題。入院后6小時(shí)（21:00）評(píng)估：患者出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍。（二）生命體征評(píng)估體溫：入院時(shí)T36.8℃，入院后4小時(shí)T37.2℃，入院后8小時(shí)T37.5℃，體溫呈輕度上升趨勢(shì)。脈搏：入院時(shí)P120次/分，入院后2小時(shí)P115次/分，入院后6小時(shí)P110次/分，經(jīng)治療后脈搏逐漸趨于平穩(wěn)。呼吸：入院時(shí)R26次/分，呼吸急促，入院后3小時(shí)R24次/分，入院后7小時(shí)R22次/分，呼吸頻率逐漸下降，但仍稍快。血壓：入院時(shí)BP85/55mmHg，血壓偏低，入院后1小時(shí)給予補(bǔ)液等治療后BP90/60mmHg，入院后5小時(shí)BP100/65mmHg，血壓逐漸回升。（三）皮膚黏膜評(píng)估患者入院時(shí)全身皮膚濕冷，出汗較多，口唇發(fā)紺，口腔內(nèi)有大量分泌物。入院后3小時(shí)評(píng)估：皮膚仍有出汗，但較前減少，口唇發(fā)紺減輕，口腔分泌物較前減少。入院后8小時(shí)評(píng)估：皮膚干燥，無出汗，口唇紅潤，口腔內(nèi)無明顯分泌物。（四）瞳孔評(píng)估入院時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小，直徑約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。入院后2小時(shí)（應(yīng)用阿托品后）：雙側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對(duì)光反射較前靈敏。入院后6小時(shí)：雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。入院后12小時(shí)：雙側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，對(duì)光反射靈敏。（五）呼吸系統(tǒng)評(píng)估入院時(shí)雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，患者咳嗽、咳痰，痰液為白色泡沫樣，量較多，不易咳出。入院后4小時(shí)評(píng)估：雙肺濕啰音較前減少，患者咳嗽力度較前增強(qiáng)，痰液較前易咳出。入院后10小時(shí)評(píng)估：雙肺呼吸音清晰，未聞及濕啰音，患者無明顯咳嗽、咳痰。（六）消化系統(tǒng)評(píng)估入院時(shí)患者有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，帶有蒜臭味，腸鳴音亢進(jìn)，約10次/分。入院后3小時(shí)評(píng)估：未再出現(xiàn)嘔吐，仍有輕微惡心感，腸鳴音約8次/分。入院后7小時(shí)評(píng)估：無惡心、嘔吐，腸鳴音約5次/分，恢復(fù)正常。（七）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估入院時(shí)四肢肌肉可見細(xì)微震顫，生理反射存在，病理反射未引出。入院后5小時(shí)評(píng)估：四肢肌肉震顫消失，生理反射存在，病理反射未引出。入院后12小時(shí)評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（八）阿托品應(yīng)用反應(yīng)評(píng)估患者入院后立即給予阿托品靜脈注射，首劑5mg，之后根據(jù)病情每15-30分鐘追加阿托品1-2mg。入院后2小時(shí)，患者出現(xiàn)顏面潮紅、口干，達(dá)到阿托品化初期表現(xiàn)。入院后6小時(shí)，患者出現(xiàn)心率加快（110次/分）、瞳孔擴(kuò)大（3.0mm）、皮膚干燥、口干明顯，達(dá)到阿托品化。在治療過程中，密切觀察有無阿托品中毒表現(xiàn)，如譫妄、躁動(dòng)、高熱、尿潴留等，截至目前未出現(xiàn)阿托品中毒癥狀。四、護(hù)理問題（一）急性意識(shí)障礙與有機(jī)磷農(nóng)藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)神志模糊、嗜睡等表現(xiàn)，若不及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)一步發(fā)展為昏迷，影響生命安全。（二）氣體交換受損與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)口唇發(fā)紺、呼吸急促、雙肺濕啰音等癥狀，可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，加重病情。（三）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、咳嗽無力有關(guān)。大量分泌物堵塞呼吸道，可引起窒息，危及患者生命。（四）體液不足與嘔吐、出汗過多導(dǎo)致體液丟失有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)血壓偏低，提示存在體液不足，若不及時(shí)糾正，可導(dǎo)致休克。（五）有阿托品中毒的風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)用阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，劑量過大或給藥速度過快有關(guān)。阿托品中毒可引起一系列嚴(yán)重癥狀，如高熱、譫妄、心律失常等，影響治療效果和患者康復(fù)。（六）焦慮與恐懼與患者對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂、治療過程中的不適以及自服農(nóng)藥的心理因素有關(guān)。患者入院后煩躁不安，不利于治療和康復(fù)。（七）潛在并發(fā)癥：反跳現(xiàn)象有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在治療過程中，可能因殘留在胃腸道、皮膚、毛發(fā)等處的農(nóng)藥重新吸收，或膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用不足等原因，導(dǎo)致病情突然加重，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)急性意識(shí)障礙的護(hù)理措施密切觀察患者神志變化，每30分鐘觀察一次，記錄患者的意識(shí)狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷）、對(duì)刺激的反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。定期清理口腔分泌物，必要時(shí)給予吸痰。建立靜脈通路，保證藥物能夠及時(shí)輸入。遵醫(yī)囑給予解毒藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等，促進(jìn)患者神志恢復(fù)。給予患者低流量吸氧，改善腦組織缺氧狀況，維持血氧飽和度在95%以上。加強(qiáng)安全護(hù)理，加床檔，防止患者墜床。對(duì)于煩躁不安的患者，必要時(shí)給予約束帶約束，避免意外發(fā)生。（二）針對(duì)氣體交換受損的護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度以及血氧飽和度，每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，發(fā)現(xiàn)呼吸異常及時(shí)處理。保持呼吸道通暢，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液。根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度和流量，必要時(shí)給予面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，緩解支氣管痙攣，改善氣體交換。保持病室空氣流通，定期開窗通風(fēng)，維持室內(nèi)適宜的溫度和濕度（溫度18-22℃，濕度50-60%）。（三）針對(duì)清理呼吸道無效的護(hù)理措施鼓勵(lì)患者有效咳嗽，指導(dǎo)患者深呼吸后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于無力咳嗽的患者，給予協(xié)助咳嗽，即護(hù)士用手按壓患者的胸骨上窩，刺激咳嗽反射。定期為患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次。拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進(jìn)痰液松動(dòng)和排出。必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰前后給予高流量吸氧，防止缺氧。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄。若痰液出現(xiàn)顏色改變（如變黃、變綠）、性質(zhì)變稠或量增多，提示可能存在感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）針對(duì)體液不足的護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、尿量等，每小時(shí)測(cè)量一次血壓和脈搏，記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估患者的體液狀況。遵醫(yī)囑快速靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。根據(jù)患者的病情和電解質(zhì)檢查結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)液的種類和速度，避免補(bǔ)液過多或過少。觀察患者的皮膚彈性、黏膜濕潤度等，評(píng)估脫水程度。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，給予鼻飼補(bǔ)液。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，每4-6小時(shí)復(fù)查一次電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。（五）針對(duì)有阿托品中毒風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行阿托品的劑量和給藥時(shí)間，避免擅自加大劑量或加快給藥速度。建立阿托品用藥登記本，記錄給藥時(shí)間、劑量、患者反應(yīng)等。密切觀察患者是否出現(xiàn)阿托品中毒的早期癥狀，如煩躁不安、譫妄、高熱（體溫超過39℃）、皮膚干燥無汗、瞳孔明顯擴(kuò)大（直徑超過5mm）、心率顯著加快（超過140次/分）、尿潴留等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑減少阿托品劑量或暫停給藥。保持患者的液體入量，促進(jìn)阿托品的排泄。對(duì)于出現(xiàn)尿潴留的患者，給予導(dǎo)尿，并記錄尿量。監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。對(duì)于高熱患者，給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋降溫），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物。（六）針對(duì)焦慮與恐懼的護(hù)理措施與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理狀態(tài)。向患者解釋有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療方法和預(yù)后，減輕患者的擔(dān)憂。關(guān)心體貼患者，給予患者心理支持和安慰。在進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向患者做好解釋工作，減輕患者的恐懼感。鼓勵(lì)患者家屬陪伴在患者身邊，給予患者親情支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于情緒不穩(wěn)定的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，但要密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（七）針對(duì)潛在并發(fā)癥：反跳現(xiàn)象的護(hù)理措施密切觀察患者的病情變化，尤其是在中毒后2-7天內(nèi)，注意患者的神志、瞳孔、生命體征、皮膚黏膜、分泌物等有無異常變化，如出現(xiàn)瞳孔縮小、出汗、流涎、呼吸困難等癥狀，提示可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。徹底清除體內(nèi)殘留的農(nóng)藥，協(xié)助患者徹底清洗皮膚、毛發(fā)，更換干凈的衣物。對(duì)于經(jīng)口中毒的患者，徹底洗胃后，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉藥物，促進(jìn)腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥的排出。遵醫(yī)囑足量、足療程應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，不可過早停藥，防止膽堿酯酶活性再次降低。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力，促進(jìn)身體恢復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因自服樂果農(nóng)藥中毒入院，入院時(shí)病情較重，存在神志模糊、呼吸急促、血壓偏低、瞳孔縮小、膽堿酯酶活性明顯降低等情況。經(jīng)過積極的洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑（氯解磷定）及阿托品等治療和精心的護(hù)理后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。目前患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)（T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP120/80mmHg），雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清晰，未聞及濕啰音，膽堿酯酶活性恢復(fù)至6500U/L，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，已達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種護(hù)理問題，如保持呼吸道通暢、糾正體液不足、防止阿托品中毒等，同時(shí)給予患者心理支持，幫助患者緩解焦慮與恐懼情緒。通過有效的治療和護(hù)理，患者順利度過危險(xiǎn)期，康復(fù)情況良好。（二）醫(yī)囑出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡