一、疾病介紹自身免疫性胃炎是一種由機(jī)體自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性萎縮性胃炎，其發(fā)病機(jī)制主要是機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)胃壁細(xì)胞或內(nèi)因子的自身抗體，導(dǎo)致胃黏膜慢性炎癥、壁細(xì)胞破壞、胃酸分泌減少以及內(nèi)因子缺乏，進(jìn)而影響維生素B??的吸收，最終引發(fā)惡性貧血。（一）病因與發(fā)病機(jī)制自身免疫性胃炎的發(fā)生與遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)。遺傳因素方面，該疾病具有一定的家族聚集性，與特定的HLA基因型相關(guān)。環(huán)境因素如感染、飲食、藥物等可能誘發(fā)或加重免疫反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體免疫系統(tǒng)異常激活時(shí)，產(chǎn)生的抗壁細(xì)胞抗體可破壞胃壁細(xì)胞，使胃酸分泌減少；抗內(nèi)因子抗體則與內(nèi)因子結(jié)合，阻止維生素B??與內(nèi)因子形成復(fù)合物，影響其在回腸末端的吸收，導(dǎo)致維生素B??缺乏，引發(fā)惡性貧血。（二）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)上腹部不適、腹脹、食欲減退、惡心、噯氣等癥狀，部分患者可有胃酸缺乏相關(guān)的消化不良表現(xiàn)。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：由于維生素B??缺乏，患者會(huì)出現(xiàn)惡性貧血的癥狀，如頭暈、乏力、活動(dòng)后心悸、氣短等。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚黏膜發(fā)黃、舌炎、舌面光滑等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：維生素B??缺乏還可影響神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)手腳麻木、感覺(jué)異常、步態(tài)不穩(wěn)、記憶力減退、精神異常等。（三）診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可見(jiàn)大細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞平均體積（MCV）增大，血紅蛋白降低；血清維生素B??水平降低；血清內(nèi)因子抗體、抗壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性。胃鏡檢查：胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜萎縮，以胃體部為主，黏膜蒼白、變薄，皺襞變平或消失，黏膜下血管透見(jiàn)。組織病理學(xué)檢查：胃黏膜活檢可見(jiàn)壁細(xì)胞減少或消失，固有腺體萎縮，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。（四）治療原則補(bǔ)充維生素B??：一旦確診惡性貧血，需終身肌內(nèi)注射維生素B??，以糾正貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對(duì)癥治療：對(duì)于有消化不良癥狀的患者，可給予胃黏膜保護(hù)劑、促胃腸動(dòng)力藥等。定期隨訪：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、維生素B??水平，以及胃黏膜病變情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，女性，58歲，農(nóng)民，因“頭暈、乏力3個(gè)月，加重伴心慌1周”于2025年7月10日入院。（二）主訴頭暈、乏力3個(gè)月，加重伴心慌1周。（三）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后癥狀加重，休息后可稍緩解，同時(shí)伴有食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，偶有上腹部隱痛，無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀。當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行特殊治療。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)心慌、氣短，活動(dòng)耐力明顯下降，日常生活如穿衣、洗漱等均感困難，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門(mén)診查血常規(guī)：血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3×1012/L，紅細(xì)胞平均體積（MCV）125fL，紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）42pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）336g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。血清維生素B??水平80pg/ml（正常參考值133-675pg/ml）。門(mén)診以“惡性貧血”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，大小便正常，體重減輕約5kg。（四）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（五）個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，無(wú)粉塵、毒物接觸史。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，查體合作。皮膚黏膜：面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，口唇黏膜淡紅，甲床蒼白，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱大小正常，無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸部：柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍正常。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，四肢末端有輕微麻木感。（二）輔助檢查評(píng)估血常規(guī)：血紅蛋白65g/L（正常參考值115-150g/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），紅細(xì)胞平均體積（MCV）125fL（正常參考值82-100fL），紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）42pg（正常參考值27-34pg），紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）336g/L（正常參考值316-354g/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L（正常參考值3.5-9.5×10?/L），血小板計(jì)數(shù)180×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。血清維生素B??：80pg/ml（正常參考值133-675pg/ml），明顯降低。血清內(nèi)因子抗體：陽(yáng)性?？贡诩?xì)胞抗體：陽(yáng)性。胃鏡檢查：胃體黏膜明顯萎縮，皺襞變平，黏膜下血管透見(jiàn)，胃竇黏膜大致正常。病理活檢示：胃體黏膜固有腺體萎縮，壁細(xì)胞數(shù)量明顯減少，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。骨髓穿刺：骨髓增生活躍，紅系增生明顯活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，可見(jiàn)巨幼變紅細(xì)胞，粒系、巨核系無(wú)明顯異常。（三）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者因病情較重，對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，存在焦慮、恐懼心理，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠欠佳。社會(huì)支持：患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，子女均在外地工作，主要由配偶照顧，家庭支持系統(tǒng)尚可?；颊邔?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，渴望得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助。四、護(hù)理問(wèn)題（一）活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者頭暈、乏力、心慌、氣短，活動(dòng)后癥狀加重，活動(dòng)耐力明顯下降。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者進(jìn)食量減少，體重減輕約5kg，血清維生素B??水平降低，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。（三）焦慮相關(guān)因素：與對(duì)疾病缺乏了解、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者情緒低落，睡眠欠佳，對(duì)治療和護(hù)理存在顧慮。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：與頭暈、乏力導(dǎo)致活動(dòng)能力下降有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)跌倒、摔傷等意外。（五）知識(shí)缺乏相關(guān)因素：與患者文化程度低、對(duì)自身免疫性胃炎惡性貧血的疾病知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)缺乏有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者對(duì)疾病的病因、治療方法、飲食注意事項(xiàng)等不了解，不能很好地配合治療和護(hù)理。五、護(hù)理措施（一）活動(dòng)與休息護(hù)理評(píng)估患者的活動(dòng)耐力：密切觀察患者頭暈、乏力、心慌、氣短等癥狀的變化，根據(jù)患者的耐受程度制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。合理安排休息與活動(dòng)：患者在貧血嚴(yán)重期間，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以減輕機(jī)體耗氧量。當(dāng)癥狀緩解后，可逐漸增加活動(dòng)量，如在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)、床邊站立、室內(nèi)行走等，但要避免過(guò)度勞累。提供安全的活動(dòng)環(huán)境：保持病房地面干燥、整潔，無(wú)障礙物，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，防止患者跌倒。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，避免患者獨(dú)自活動(dòng)時(shí)發(fā)生意外。（二）飲食護(hù)理制定合理的飲食計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，為患者制定高蛋白、高維生素、易消化的飲食計(jì)劃，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者合理進(jìn)食：鼓勵(lì)患者少量多餐，避免暴飲暴食。進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，以促進(jìn)消化吸收。避免食用辛辣、刺激性食物，以及生冷、油膩、過(guò)硬的食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。補(bǔ)充維生素B??：遵醫(yī)囑給予患者肌內(nèi)注射維生素B??，告知患者藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。同時(shí)，指導(dǎo)患者多食用富含維生素B??的食物，如動(dòng)物肝臟、腎臟、肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)等。（三）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患者維生素B??肌內(nèi)注射，注意藥物的劑量、濃度、注射部位和時(shí)間，確保用藥安全有效。觀察藥物不良反應(yīng)：密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無(wú)注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)等局部反應(yīng)，以及有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等全身不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施。指導(dǎo)患者正確用藥：向患者講解藥物治療的重要性，告知患者需終身補(bǔ)充維生素B??，不可自行停藥或增減劑量，以免影響治療效果。（四）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，關(guān)心、體貼患者，了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予患者心理支持和安慰。做好疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹自身免疫性胃炎惡性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，讓患者對(duì)疾病有更深入的了解，減輕其焦慮、恐懼心理。鼓勵(lì)患者積極配合治療：向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理。（五）安全護(hù)理加強(qiáng)病房安全管理：保持病房環(huán)境整潔、安靜、光線充足，地面干燥、無(wú)障礙物。在患者床頭放置“防跌倒”標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員和家屬注意患者的安全。協(xié)助患者活動(dòng)：對(duì)于頭暈、乏力明顯的患者，協(xié)助其在床上翻身、坐起、站立等，避免患者獨(dú)自活動(dòng)。在患者活動(dòng)時(shí)，應(yīng)有家屬或護(hù)理人員陪伴在旁，防止意外發(fā)生。指導(dǎo)患者自我保護(hù)：告知患者在活動(dòng)時(shí)如出現(xiàn)頭暈、心慌等不適癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息，并及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。（六）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解自身免疫性胃炎惡性貧血的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防等，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，多食用富含維生素B??、蛋白質(zhì)、鐵等營(yíng)養(yǎng)素的食物，避免食用對(duì)胃腸道有刺激的食物。用藥指導(dǎo)：告知患者藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)終身服藥的重要性，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可自行停藥或增減劑量。活動(dòng)與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況合理安排活動(dòng)和休息，避免過(guò)度勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血清維生素B??水平等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情變化，如出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、氣短等癥狀加重，或出現(xiàn)新的不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“頭暈、乏力3個(gè)月，加重伴心慌1周”入院，經(jīng)檢查確診為自身免疫性胃炎惡性貧血。入院后給予維生素B??肌內(nèi)注射糾正貧血，同時(shí)給予飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、安全護(hù)理等綜合護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者頭暈、乏力、心慌等癥狀明顯緩解，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)有所上升，血清維生素B??水平逐漸恢復(fù)正常，焦慮情緒得到改善，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑出院后繼續(xù)肌內(nèi)注射維生素B??，每次1000μg，每周1次，連續(xù)3個(gè)月后改為每月1次，終身維持治療。飲食宜清淡、易消化，富含營(yíng)養(yǎng)，