門(mén)診管理制度流程與規(guī)范第一章總則第一條目的為規(guī)范醫(yī)院門(mén)診管理，優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有門(mén)診科室（包括普通門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、急診門(mén)診）、輔助科室（檢驗(yàn)、檢查、藥房等）及相關(guān)工作人員（醫(yī)生、護(hù)士、導(dǎo)診、后勤人員等）。第三條基本原則1.患者至上：以患者需求為導(dǎo)向，提供優(yōu)質(zhì)、便捷、人性化服務(wù)，維護(hù)患者平等就醫(yī)權(quán)利。2.規(guī)范高效：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范與流程，優(yōu)化資源配置，縮短患者等候時(shí)間，提高門(mén)診運(yùn)行效率。3.質(zhì)量安全：堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，落實(shí)醫(yī)療核心制度，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生命健康。4.公平公正：杜絕歧視、推諉患者及不正當(dāng)利益行為，確保醫(yī)療服務(wù)公平性。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)第四條門(mén)診管理委員會(huì)醫(yī)院設(shè)立門(mén)診管理委員會(huì)，作為門(mén)診管理決策機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)任主任，分管醫(yī)療副院長(zhǎng)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診辦公室、各臨床科室主任、醫(yī)保辦、后勤科負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)：制定門(mén)診發(fā)展規(guī)劃、管理制度及流程；協(xié)調(diào)解決門(mén)診運(yùn)行中的重大問(wèn)題（如科室間協(xié)作、資源調(diào)配）；監(jiān)督門(mén)診質(zhì)量與安全，審定醫(yī)療糾紛處理意見(jiàn)；審議門(mén)診績(jī)效考核方案。第五條門(mén)診辦公室門(mén)診辦公室是門(mén)診日常管理機(jī)構(gòu)，隸屬于醫(yī)務(wù)科，設(shè)主任1名、專(zhuān)職管理人員2-3名。主要職責(zé)：執(zhí)行門(mén)診管理委員會(huì)決策，負(fù)責(zé)門(mén)診日常運(yùn)營(yíng)管理；協(xié)調(diào)臨床科室、輔助科室及后勤部門(mén)的工作銜接；處理患者投訴與糾紛，反饋改進(jìn)意見(jiàn)；統(tǒng)計(jì)門(mén)診數(shù)據(jù)（如就診量、等候時(shí)間、滿意度），定期分析上報(bào)；組織門(mén)診工作人員培訓(xùn)（如服務(wù)規(guī)范、應(yīng)急處理）；制定并公示門(mén)診排班表，處理醫(yī)生調(diào)班申請(qǐng)。第六條各相關(guān)部門(mén)職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)門(mén)診患者的接診、診療、轉(zhuǎn)診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及診療指南；配合門(mén)診辦公室做好排班與患者溝通。2.輔助科室（檢驗(yàn)、檢查、藥房）：負(fù)責(zé)檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)的執(zhí)行、報(bào)告發(fā)放及藥品調(diào)配，遵守報(bào)告時(shí)限與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；配合臨床科室做好結(jié)果反饋。3.醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)門(mén)診醫(yī)保政策解讀與報(bào)銷(xiāo)指導(dǎo)，確保醫(yī)保結(jié)算規(guī)范。4.后勤科：負(fù)責(zé)門(mén)診環(huán)境維護(hù)（整潔、標(biāo)識(shí)清晰）、設(shè)備維修（如自助機(jī)、血壓計(jì)）及便民服務(wù)（輪椅、飲水機(jī)）。第三章門(mén)診流程規(guī)范第七條預(yù)約掛號(hào)管理1.預(yù)約方式：線上：醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、APP、第三方醫(yī)療平臺(tái)（如健康通）；線下：門(mén)診窗口、自助機(jī)、導(dǎo)診臺(tái)。2.預(yù)約規(guī)則：實(shí)名制：需提供患者有效身份證件（身份證、醫(yī)?？ǎ┬畔?，兒童可使用戶口本；分時(shí)段：每30分鐘為一個(gè)預(yù)約時(shí)段（如8:00-8:30、8:30-9:00），避免集中就診；限額：每位醫(yī)生每時(shí)段預(yù)約量不超過(guò)15人，確保診療時(shí)間（每患者不少于10分鐘）。3.退改流程：患者如需退改預(yù)約，應(yīng)提前24小時(shí)通過(guò)原預(yù)約渠道辦理；逾期退改需到門(mén)診窗口辦理，每月退改次數(shù)不超過(guò)3次，避免號(hào)源浪費(fèi)。第八條接診診療管理1.首診負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)生對(duì)患者的接診、診療、轉(zhuǎn)診全程負(fù)責(zé)，不得推諉；如需轉(zhuǎn)診至其他科室，應(yīng)填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診記錄》，注明轉(zhuǎn)診原因、注意事項(xiàng)，并告知患者；疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)，必要時(shí)申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）。2.病歷書(shū)寫(xiě)：嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》記錄，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等；病歷應(yīng)真實(shí)、完整、及時(shí)（接診后24小時(shí)內(nèi)完成），醫(yī)生簽名清晰可辨。3.診療規(guī)范：遵循臨床診療指南、專(zhuān)家共識(shí)及藥品說(shuō)明書(shū)，合理選擇檢查項(xiàng)目（如血常規(guī)、CT）與藥物（如抗菌藥物）；用藥需開(kāi)具規(guī)范處方，注明藥品名稱(chēng)、劑量、用法、用量、療程及不良反應(yīng)；對(duì)有創(chuàng)操作（如穿刺、活檢）或高風(fēng)險(xiǎn)治療（如化療），需向患者及家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署《知情同意書(shū)》。4.醫(yī)患溝通：使用文明用語(yǔ)（如“您好”“請(qǐng)坐”“請(qǐng)問(wèn)您哪里不舒服？”），耐心解答患者疑問(wèn)；告知患者病情、治療方案、費(fèi)用預(yù)估及注意事項(xiàng)，尊重患者選擇權(quán)。第九條檢查檢驗(yàn)管理1.申請(qǐng)流程：醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，注明申請(qǐng)理由（如“咳嗽1周，需查血常規(guī)排除感染”）；患者持申請(qǐng)單到輔助科室登記、繳費(fèi)（可線上同步完成）；輔助科室核對(duì)申請(qǐng)信息（患者姓名、ID號(hào)、檢查項(xiàng)目），安排檢查時(shí)間（如超聲檢查需預(yù)約）。2.報(bào)告時(shí)限：常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖）：30分鐘內(nèi)出結(jié)果；生化、免疫檢查：24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果；影像學(xué)檢查（CT、MRI）：24-48小時(shí)內(nèi)出結(jié)果；病理檢查：5-7天內(nèi)出結(jié)果（特殊情況需延長(zhǎng)的，應(yīng)告知患者）。3.結(jié)果反饋：正常結(jié)果：患者可通過(guò)自助機(jī)、APP或窗口領(lǐng)??；異常結(jié)果：輔助科室應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)通知患者或首診醫(yī)生，醫(yī)生需及時(shí)告知患者并制定處理方案（如復(fù)查、轉(zhuǎn)診）。第十條繳費(fèi)取藥管理1.繳費(fèi)流程：患者持醫(yī)生開(kāi)具的處方或申請(qǐng)單，通過(guò)線上（微信、支付寶、醫(yī)院APP）或線下（窗口、自助機(jī)）繳費(fèi)；醫(yī)?；颊呖芍苯铀⑨t(yī)?？ńY(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由系統(tǒng)自動(dòng)核算，個(gè)人支付部分通過(guò)電子支付或現(xiàn)金繳納；繳費(fèi)后獲取繳費(fèi)憑證（電子或紙質(zhì)），作為取藥、檢查的依據(jù)。2.取藥流程：患者持繳費(fèi)憑證到藥房窗口或自助機(jī)取藥；藥師核對(duì)處方信息（藥品名稱(chēng)、劑量、患者姓名），確認(rèn)無(wú)誤后調(diào)配藥品；藥師向患者說(shuō)明用藥方法（如“每日3次，每次1片，飯后服用”）、注意事項(xiàng)（如“避免飲酒”）及不良反應(yīng)（如“可能出現(xiàn)頭暈”）；患者確認(rèn)無(wú)誤后簽字領(lǐng)取藥品。第十一條離院隨訪管理1.隨訪對(duì)象：慢性病患者（高血壓、糖尿病、慢阻肺）；術(shù)后患者（如闌尾炎術(shù)后、骨折術(shù)后）；重癥患者（如心力衰竭、惡性腫瘤）；特殊治療患者（化療、放療、透析）。2.隨訪方式：電話隨訪（主要方式，適用于所有患者）；短信/APP隨訪（適用于年輕患者，發(fā)送用藥提醒、復(fù)查通知）；門(mén)診隨訪（適用于需要復(fù)查的患者，如術(shù)后拆線）。3.隨訪內(nèi)容：病情變化（如“血壓控制情況”“傷口愈合情況”）；用藥依從性（如“是否按時(shí)服藥”“有無(wú)漏服”）；生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠）；不良反應(yīng)（如“服藥后有無(wú)惡心、嘔吐”）；就診需求（如“是否需要預(yù)約專(zhuān)家門(mén)診”）。4.隨訪時(shí)限：慢性病患者：每月1次；術(shù)后患者：術(shù)后1周內(nèi)1次，隨后每2周1次，1個(gè)月后每月1次；重癥患者：每周1次，病情穩(wěn)定后每月1次。5.隨訪記錄：詳細(xì)記錄隨訪內(nèi)容、患者反饋及處理意見(jiàn)（如“建議調(diào)整降壓藥劑量”）；隨訪記錄存入患者電子病歷，便于后續(xù)診療參考。第四章門(mén)診質(zhì)量控制第十二條醫(yī)療質(zhì)量控制1.核心制度執(zhí)行：定期檢查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等執(zhí)行情況（每月1次）；對(duì)未落實(shí)核心制度的科室或個(gè)人，下達(dá)《整改通知書(shū)》，限期整改（整改期限不超過(guò)7天）；將核心制度執(zhí)行情況納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核（占比20%）。2.診療規(guī)范落實(shí)：每季度開(kāi)展診療質(zhì)量檢查（如抽查100份病歷，檢查診斷準(zhǔn)確性、檢查項(xiàng)目合理性）；每月進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)（抽查100張?zhí)幏剑瑱z查抗菌藥物使用、藥物配伍禁忌）；對(duì)不合理診療或用藥情況，通報(bào)批評(píng)并扣減績(jī)效（如不合理抗菌藥物使用扣減當(dāng)月績(jī)效5%）。3.檢查檢驗(yàn)質(zhì)量：輔助科室每月開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制（如血常規(guī)試劑穩(wěn)定性檢測(cè)），每季度參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA）；對(duì)質(zhì)量不合格的項(xiàng)目（如EQA未通過(guò)），暫停該項(xiàng)目開(kāi)展，直至整改合格。第十三條服務(wù)質(zhì)量控制1.服務(wù)規(guī)范：制定《門(mén)診服務(wù)規(guī)范手冊(cè)》，明確文明用語(yǔ)、服務(wù)態(tài)度、著裝儀表要求（如護(hù)士需佩戴工牌、穿護(hù)士服）；每季度組織服務(wù)禮儀培訓(xùn)（如溝通技巧、患者心理疏導(dǎo)），培訓(xùn)后進(jìn)行考核（考核不合格者重新培訓(xùn)）。2.等候時(shí)間控制：設(shè)定患者等候時(shí)間上限：掛號(hào)等候≤15分鐘，就診等候≤30分鐘，檢查等候≤1小時(shí)，取藥等候≤15分鐘；每月統(tǒng)計(jì)等候時(shí)間數(shù)據(jù)，公示超標(biāo)科室（如“內(nèi)科門(mén)診就診等候時(shí)間平均40分鐘，超標(biāo)10分鐘”）；對(duì)超標(biāo)科室，要求分析原因（如“醫(yī)生出診率低”）并制定改進(jìn)措施（如“增加出診醫(yī)生數(shù)量”）。3.環(huán)境管理：門(mén)診大廳、診室、走廊保持整潔（每日清潔2次）、安靜（禁止大聲喧嘩）、舒適（溫度18-26℃，濕度40%-60%）；標(biāo)識(shí)清晰（如科室分布平面圖、導(dǎo)向標(biāo)識(shí)、“小心地滑”提示），定期檢查更新（每季度1次）。第十四條安全管理1.醫(yī)療安全：建立《醫(yī)療不良事件上報(bào)制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)（如誤診、漏診、藥物不良反應(yīng)）；每月統(tǒng)計(jì)不良事件，分析原因（如“病歷書(shū)寫(xiě)不完整導(dǎo)致誤診”），制定防范措施（如“加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)”）；建立醫(yī)療糾紛處理流程：患者投訴后，門(mén)診辦公室24小時(shí)內(nèi)受理，7個(gè)工作日內(nèi)處理完畢，處理結(jié)果反饋患者；對(duì)重大糾紛，提交門(mén)診管理委員會(huì)審議。2.院感防控：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：診室、檢查室每日用含氯消毒液擦拭1次，醫(yī)療器械（如聽(tīng)診器、血壓計(jì)）每用1次消毒1次；加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后、進(jìn)行診療操作前后，需用速干手消毒劑或流動(dòng)水洗手；做好傳染病防控：發(fā)熱患者需引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診就診，疑似傳染病患者需隔離并報(bào)告疾控中心。3.設(shè)備安全：門(mén)診設(shè)備（如自助機(jī)、心電圖機(jī)、血壓計(jì)）每月維護(hù)1次，建立《設(shè)備維護(hù)記錄》；設(shè)備故障時(shí)，立即停止使用，聯(lián)系維修人員（30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)），同時(shí)告知患者（如“自助機(jī)故障，請(qǐng)到窗口繳費(fèi)”）；對(duì)故障頻發(fā)的設(shè)備（如某臺(tái)自助機(jī)每月故障3次），評(píng)估是否需要更換。第五章患者服務(wù)與權(quán)益保障第十五條信息公開(kāi)1.公開(kāi)內(nèi)容：門(mén)診時(shí)間（普通門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診的出診時(shí)間）；科室分布（平面圖、導(dǎo)向標(biāo)識(shí)）；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（藥品、檢查、治療的費(fèi)用，可通過(guò)APP查詢）；專(zhuān)家介紹（姓名、職稱(chēng)、擅長(zhǎng)領(lǐng)域、出診時(shí)間）；就診流程（預(yù)約、掛號(hào)、接診、檢查、繳費(fèi)、取藥的步驟）。2.公開(kāi)渠道：線下：門(mén)診大廳公告欄、導(dǎo)診臺(tái)；線上：醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、APP。第十六條特殊患者服務(wù)1.優(yōu)先服務(wù)：老年人（≥65歲）、兒童（≤14歲）、殘疾人、孕婦、軍人等特殊患者，可享受優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥服務(wù)；門(mén)診窗口設(shè)置“特殊患者優(yōu)先通道”，導(dǎo)診員主動(dòng)引導(dǎo)特殊患者就診。2.便民服務(wù)：提供輪椅、拐杖、嬰兒車(chē)、飲水機(jī)、充電寶、雨傘等便民物品（免費(fèi)使用，需抵押身份證）；為無(wú)法自行就診的患者（如殘疾人、重癥患者）提供陪同服務(wù)（導(dǎo)診員陪同就診、檢查）。第十七條投訴處理1.投訴渠道：線下：門(mén)診大廳投訴箱、導(dǎo)診臺(tái)；線上：醫(yī)院官網(wǎng)投訴入口、微信公眾號(hào)投訴功能、APP投訴模塊；電話：門(mén)診辦公室投訴電話（公示于門(mén)診大廳）。2.處理流程：受理：門(mén)診辦公室收到投訴后，24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系患者，確認(rèn)投訴內(nèi)容；調(diào)查：組織相關(guān)科室（如臨床科室、輔助科室）調(diào)查情況，收集證據(jù)（如病歷、監(jiān)控錄像）；處理：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，提出處理意見(jiàn)（如“向患者道歉、退還費(fèi)用、整改流程”），7個(gè)工作日內(nèi)反饋患者；改進(jìn)：對(duì)投訴反映的問(wèn)題（如“服務(wù)態(tài)度差”），制定改進(jìn)措施（如“加強(qiáng)服務(wù)培訓(xùn)”），并跟蹤落實(shí)情況。第六章應(yīng)急管理第十八條應(yīng)急預(yù)案體系醫(yī)院制定《門(mén)診突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案》，涵蓋以下場(chǎng)景：1.突發(fā)大量患者（如傳染病爆發(fā)、大型事故）；2.設(shè)備故障（如自助機(jī)全部癱瘓、CT機(jī)故障）；3.停電停水；4.患者突發(fā)病情變化（如心跳驟停、昏迷）。第十九條突發(fā)情況處置流程1.突發(fā)大量患者：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案，增加臨時(shí)門(mén)診窗口（如開(kāi)放會(huì)議室作為臨時(shí)診室）；調(diào)配醫(yī)護(hù)人員（從住院部抽調(diào)醫(yī)生、護(hù)士），延長(zhǎng)門(mén)診時(shí)間（如中午不休息、晚上加診至20:00）；分流患者（引導(dǎo)輕癥患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，重癥患者轉(zhuǎn)至住院部）；做好患者溝通（通過(guò)廣播、短信告知情況，安撫情緒）。2.設(shè)備故障：立即停止使用故障設(shè)備，放置“設(shè)備故障”標(biāo)識(shí)；聯(lián)系維修人員（30分鐘內(nèi)到達(dá)），同時(shí)告知患者（如“CT機(jī)故障，可轉(zhuǎn)至XX醫(yī)院檢查，我們將協(xié)助聯(lián)系”）；安排替代方案（如使用備用血壓計(jì)、手工掛號(hào)）。3.停電停水：?jiǎn)?dòng)備用電源（發(fā)電機(jī)），確保critical設(shè)備（如心電圖機(jī)、照明）正常運(yùn)行；關(guān)閉非critical設(shè)備（如空調(diào)、自助機(jī)）；告知患者停電停水情況（通過(guò)廣播、導(dǎo)診員通知），安撫情緒；若停電時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，安排患者分流（如改日就診）。4.患者突發(fā)病情變化：立即啟動(dòng)搶救流程（如心肺復(fù)蘇），呼叫急救人員（120）；通知患者家屬（若無(wú)法聯(lián)系，由醫(yī)院負(fù)責(zé)聯(lián)系）；做好搶救記錄（時(shí)間、措施、結(jié)果）；搶救結(jié)束后，將患者轉(zhuǎn)至住院部或重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。第七章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)第二十條監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)門(mén)診管理情況進(jìn)行檢查（內(nèi)容包括流程執(zhí)行、質(zhì)量控制、服務(wù)質(zhì)量、安全管理）；檢查結(jié)果納入科室績(jī)效考核（占比30%），對(duì)優(yōu)秀科室給予獎(jiǎng)勵(lì)（如“月度最佳門(mén)診科室”頒發(fā)錦旗、獎(jiǎng)金），對(duì)不合格科室給予通報(bào)批評(píng)。2.外部監(jiān)督：每月開(kāi)展患者滿意度調(diào)查（通過(guò)問(wèn)卷星、紙質(zhì)問(wèn)卷、電話調(diào)查），調(diào)查對(duì)象為門(mén)診患者及家屬；調(diào)查內(nèi)容包括就診流程（20分）、服務(wù)態(tài)度（20分）、醫(yī)療質(zhì)量（20分）、環(huán)境設(shè)施（20分）、投訴處理（20分）；滿意度低于80分的科室，要求分析原因并制定改進(jìn)措施。3.第三方評(píng)價(jià)：每年邀請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家、患者代表、社會(huì)監(jiān)督員對(duì)門(mén)診管理進(jìn)行評(píng)價(jià)（如召開(kāi)座談會(huì)、發(fā)放評(píng)價(jià)表）；聽(tīng)取第三方意見(jiàn)，改進(jìn)門(mén)