2025年中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的重要組成部分，其核心目標(biāo)是通過合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善患者臨床結(jié)局、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)康復(fù)?；谧钚卵C醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的應(yīng)用指征、實(shí)施規(guī)范、特殊疾病管理及并發(fā)癥防控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了系統(tǒng)更新，以下為具體內(nèi)容：一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持的首要步驟，旨在識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。指南推薦采用NRS2002（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002）作為首選工具，其包含營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分（3項(xiàng)：BMI＜18.5計(jì)1分，近3個(gè)月體重下降＞5%或近1周飲食攝入減少25%-50%計(jì)1分，體重下降＞10%-20%或飲食攝入減少50%-75%計(jì)2分，體重下降＞20%或飲食攝入減少＞75%計(jì)3分）、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（4項(xiàng)：普通疾病計(jì)1分，大手術(shù)/骨折/糖尿病等計(jì)2分，顱腦損傷/ARDS/血液凈化等計(jì)3分）及年齡評(píng)分（＞70歲加1分）?？偡帧?分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。評(píng)估內(nèi)容需涵蓋臨床、生化及功能指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括體重（近3個(gè)月變化率）、BMI（18.5-23.9為正常，＜18.5為低體重，≥24為超重）、肌肉質(zhì)量（通過握力、小腿圍評(píng)估）；生化指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注前白蛋白（半衰期2-3天，正常200-400mg/L，＜150mg/L提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（正常2.0-4.0g/L，降低反映蛋白質(zhì)合成不足）、C反應(yīng)蛋白（CRP，＞10mg/L提示炎癥狀態(tài)，需結(jié)合前白蛋白判斷是否為“炎癥性營(yíng)養(yǎng)不良”）；功能指標(biāo)包括經(jīng)口攝入能力（正常飲食、流質(zhì)飲食、僅能進(jìn)水或無(wú)法進(jìn)食）及胃腸道功能（腸鳴音、排便情況、是否存在腹脹/嘔吐）。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用（一）應(yīng)用指征與禁忌癥EN的核心原則是“當(dāng)胃腸道功能存在且可安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”。明確指征包括：經(jīng)口攝入不足（＜目標(biāo)能量60%持續(xù)＞3天）、吞咽/咀嚼功能障礙（如腦卒中、頭頸部腫瘤術(shù)后）、胃腸道功能部分保留（如短腸綜合征代償期、胰腺炎恢復(fù)期）。對(duì)于重癥患者（如ICU機(jī)械通氣），推薦24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期EN，以維護(hù)腸黏膜屏障功能；術(shù)后患者（無(wú)禁忌）建議術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始EN（如結(jié)直腸手術(shù)，早期經(jīng)口或管飼流質(zhì)）。禁忌癥包括：完全性機(jī)械性腸梗阻（需排除麻痹性或假性腸梗阻）、腸瘺急性期（每日引流量＞500ml）、嚴(yán)重腸道缺血（如腸系膜動(dòng)脈栓塞）、嚴(yán)重腹腔感染未控制（如壞死性胰腺炎伴腹腔高壓）。相對(duì)禁忌包括：胃排空障礙（胃殘留量持續(xù)＞500ml/4h）、嚴(yán)重腹瀉（＞8次/日或量＞1000ml/日），需謹(jǐn)慎評(píng)估后小劑量啟動(dòng)并密切監(jiān)測(cè)。（二）實(shí)施路徑與技術(shù)規(guī)范1.途徑選擇：短期（＜4周）EN首選鼻胃管（適用于胃功能正常者）或鼻空腸管（適用于胃潴留風(fēng)險(xiǎn)高者，如重癥、糖尿病胃輕癱）；長(zhǎng)期（＞4周）EN推薦胃造瘺（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，PEG）或空腸造瘺（如術(shù)后需長(zhǎng)期空腸喂養(yǎng)）。鼻空腸管放置建議在床旁超聲或X線引導(dǎo)下完成，確認(rèn)位置后（回抽液pH＞6或X線驗(yàn)證）方可使用。2.營(yíng)養(yǎng)液選擇：根據(jù)患者胃腸道功能及疾病特點(diǎn)選擇制劑類型。胃腸道功能正常者首選整蛋白型EN（如標(biāo)準(zhǔn)配方，能量密度1kcal/ml，蛋白質(zhì)占15%-20%）；消化吸收功能障礙（如短腸綜合征、慢性胰腺炎）選擇短肽型（含二肽/三肽，無(wú)需消化直接吸收）或要素型（含游離氨基酸，適用于嚴(yán)重吸收障礙）；疾病特異性配方包括：糖尿病型（低GI、高膳食纖維，碳水化合物占40%-50%）、腫瘤型（添加ω-3脂肪酸、精氨酸，免疫調(diào)節(jié)）、肝病型（支鏈氨基酸占35%-45%，降低芳香族氨基酸）、腎病型（低蛋白，0.6-0.8g/kg/d，補(bǔ)充必需氨基酸）。3.輸注方案：初始階段采用“低劑量、慢速度”策略，目標(biāo)為25-30kcal/kg/d（按實(shí)際體重計(jì)算，肥胖患者按理想體重或調(diào)整體重）。第1天輸注速度20-40ml/h（總量500-800ml），第2天增至50-60ml/h（總量1000-1200ml），第3-5天逐步達(dá)到目標(biāo)劑量（1500-2000ml/d）。持續(xù)泵入（24小時(shí)均勻輸注）優(yōu)于間歇推注，可減少胃潴留及誤吸風(fēng)險(xiǎn)。胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)需抬高床頭30-45度，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量（GRV），GRV＜250ml可繼續(xù)輸注，250-500ml需降低速度或暫停30分鐘后復(fù)查，＞500ml需評(píng)估胃動(dòng)力（使用紅霉素或莫沙必利）或改為空腸喂養(yǎng)。三、腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用（一）應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)PN適用于EN無(wú)法實(shí)施（如完全性腸梗阻）或EN不足（＜目標(biāo)能量60%持續(xù)＞7天）的患者。推薦優(yōu)先考慮“補(bǔ)充性PN”（SPN），即EN提供50%-60%目標(biāo)能量時(shí)，剩余部分由PN補(bǔ)充。以下情況需盡早啟動(dòng)PN：預(yù)計(jì)7天以上無(wú)法經(jīng)口/EN攝入、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（BMI＜16或體重下降＞20%）、高分解代謝狀態(tài)（如大面積燒傷、多器官功能衰竭）。禁忌癥包括：嚴(yán)重代謝性酸中毒未糾正（pH＜7.2）、嚴(yán)重高血糖（空腹血糖＞13.9mmol/L未控制）、嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞3或血小板＜20×10?/L）、脂肪代謝障礙（如嚴(yán)重高脂血癥，TG＞4.5mmol/L）。（二）營(yíng)養(yǎng)液配制與輸注1.能量與底物配比：目標(biāo)能量25-30kcal/kg/d（應(yīng)激狀態(tài)可降至20-25kcal/kg/d），其中葡萄糖占50%-60%（輸注速度≤4-5mg/kg/min，避免高血糖），脂肪乳劑占30%-40%（中長(zhǎng)鏈脂肪乳或結(jié)構(gòu)脂肪乳優(yōu)先，ω-3脂肪乳適用于炎癥性疾病）。氮源為1.2-2.0g/kg/d（非蛋白熱氮比100-150:1），需包含8種必需氨基酸及條件必需氨基酸（如谷氨酰胺，0.3-0.5g/kg/d，需單獨(dú)添加或使用雙腔袋）。2.電解質(zhì)與微營(yíng)養(yǎng)素：需根據(jù)患者生化指標(biāo)調(diào)整，常規(guī)補(bǔ)充鉀3-4mmol/kg/d、鈉1-2mmol/kg/d、鎂0.2-0.3mmol/kg/d、磷0.1-0.2mmol/kg/d。維生素（脂溶性A、D、E、K及水溶性B族、C）和微量元素（鋅、銅、硒、鉻）按生理需要量添加（如鋅5-10mg/d，硒50-100μg/d）。3.輸注途徑：外周靜脈PN（PPN）適用于短期（＜7天）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓＜900mOsm/L（葡萄糖濃度≤10%、氨基酸濃度≤5%）的患者；長(zhǎng)期或高滲透壓（＞900mOsm/L）需經(jīng)中心靜脈（PICC、CVC或PORT）輸注。中心靜脈置管需嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管尖端位置需X線確認(rèn)（上腔靜脈與右心房交界處），并定期更換敷貼（每7天或滲液時(shí)）。四、特殊疾病的營(yíng)養(yǎng)支持策略（一）重癥患者重癥患者常存在高代謝、胰島素抵抗及腸功能障礙，營(yíng)養(yǎng)支持需分階段實(shí)施：早期（1-7天）以“低熱量喂養(yǎng)”為主（目標(biāo)能量50%-60%），避免過度喂養(yǎng)加重代謝負(fù)擔(dān)；中期（7-14天）逐步增加至目標(biāo)能量，優(yōu)先EN（如胃潴留明顯可空腸喂養(yǎng)）；后期（＞14天）關(guān)注蛋白質(zhì)補(bǔ)充（1.5-2.0g/kg/d），添加谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）和ω-3脂肪酸（0.1-0.2g/kg/d）以調(diào)節(jié)免疫。（二）腫瘤患者抗腫瘤治療（放化療、靶向治療）常導(dǎo)致黏膜炎、食欲下降及代謝異常。圍手術(shù)期腫瘤患者需在術(shù)前7-10天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（如BMI＜18.5或前白蛋白＜200mg/L），術(shù)后24-48小時(shí)啟動(dòng)EN。放化療期間推薦高蛋白EN（1.5-2.0g/kg/d），口腔黏膜炎患者選擇短肽或要素型EN（減少咀嚼刺激）。終末期腫瘤患者以改善生活質(zhì)量為目標(biāo)，避免強(qiáng)制營(yíng)養(yǎng)支持，可予少量多次口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）或低劑量PN緩解惡液質(zhì)。（三）肝病患者肝硬化患者需控制蛋白質(zhì)總量（1.0-1.2g/kg/d），優(yōu)先選擇支鏈氨基酸（BCAA）占比高的EN（如BCAA占40%）；肝性腦病患者限制芳香族氨基酸（AAA），可短期（3-5天）予0.5g/kg/d蛋白質(zhì)，逐步增加至1.0g/kg/d（以植物蛋白或BCAA為主）。肝衰竭患者需補(bǔ)充中長(zhǎng)鏈脂肪乳（減少肝負(fù)擔(dān)），避免過量葡萄糖（誘發(fā)肝性腦病）。（四）腎病患者慢性腎?。–KD1-3期）無(wú)需嚴(yán)格限蛋白（1.0-1.2g/kg/d）；CKD4-5期（未透析）限制蛋白質(zhì)至0.6-0.8g/kg/d，補(bǔ)充α-酮酸（0.12g/kg/d）；維持性血液透析（MHD）患者需增加蛋白質(zhì)至1.2-1.5g/kg/d（其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白）；腹膜透析（CAPD）患者因蛋白質(zhì)丟失較多（6-10g/d），需1.2-1.3g/kg/d。五、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理（一）EN并發(fā)癥1.胃腸道并發(fā)癥：腹瀉（最常見，發(fā)生率15%-30%）多因營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高、輸注速度快或菌群失調(diào)，處理包括減慢速度、更換低滲/短肽制劑、補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌）或使用洛哌丁胺（1-2mg/次，最大16mg/d）。腹脹/嘔吐多因胃潴留，需減少單次輸注量、使用促動(dòng)力藥（如莫沙必利5mgtid）或改為空腸喂養(yǎng)。2.機(jī)械性并發(fā)癥：誤吸（風(fēng)險(xiǎn)因素包括意識(shí)障礙、胃潴留）需抬高床頭、監(jiān)測(cè)GRV（＞250ml暫停），必要時(shí)改為空腸喂養(yǎng)；堵管（多因營(yíng)養(yǎng)液黏稠或藥物未碾碎）可予溫水脈沖式?jīng)_洗（每4小時(shí)20ml），堵管后用碳酸酶或胰酶溶解，無(wú)效時(shí)更換導(dǎo)管。3.代謝性并發(fā)癥：高血糖（輸注速度過快或制劑含糖高）需調(diào)整輸注速度、使用糖尿病專用EN，必要時(shí)皮下注射胰島素（目標(biāo)血糖7.8-10.0mmol/L）；低鈉血癥（多因大量輸注低滲液）需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，補(bǔ)充鈉鹽（3-5g/d）。（二）PN并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染（發(fā)生率2-5次/1000導(dǎo)管日）表現(xiàn)為發(fā)熱、血培養(yǎng)陽(yáng)性，處理包括拔管、抗生素治療（根據(jù)藥敏選擇）；血栓（中心靜脈血栓發(fā)生率5%-20%）需定期超聲篩查，予低分子肝素抗凝（5000IUqd）。2.代謝性并發(fā)癥：肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積）多因長(zhǎng)期PN或脂肪乳劑過量，需減少葡萄糖（＜200g/d）、增加ω-3脂肪乳比例，必要時(shí)加用熊去氧膽酸（10mg/kg/d）；高脂血癥（TG＞4.5mmol/L）需暫停脂肪乳，使用貝特類藥物（如非諾貝特200mgqd）。3.腸黏膜萎縮：長(zhǎng)期PN（＞4周）可導(dǎo)致腸黏膜屏障功能下降，需盡早過渡到EN（即使小劑量500-800ml/d），補(bǔ)充谷氨酰胺（0.3g/kg/d）保護(hù)腸黏膜。六、監(jiān)測(cè)與隨訪營(yíng)養(yǎng)支持期間需每日評(píng)估：臨床指標(biāo)（體重、腹圍、