導(dǎo)管護(hù)理評估記錄單格式及填寫規(guī)范一、引言導(dǎo)管護(hù)理是臨床護(hù)理的核心內(nèi)容之一，涉及靜脈導(dǎo)管（如中心靜脈導(dǎo)管CVC、外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC）、urinarycatheter（導(dǎo)尿管）、gastrictube（胃管）等多種類型。準(zhǔn)確、規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理評估記錄，既是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如感染、脫出、堵塞）的關(guān)鍵依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、護(hù)理糾紛防范及護(hù)理科研的重要資料。本文基于《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T____）、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2019版）》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定導(dǎo)管護(hù)理評估記錄單格式及填寫規(guī)范，旨在為臨床護(hù)士提供可操作的指導(dǎo)，提升導(dǎo)管護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化水平。二、導(dǎo)管護(hù)理評估記錄單的設(shè)計(jì)原則導(dǎo)管護(hù)理評估記錄單的設(shè)計(jì)需遵循以下原則，確保其科學(xué)性與實(shí)用性：1.全面性覆蓋導(dǎo)管護(hù)理的全流程，包括導(dǎo)管基本信息、置入后評估、日常維護(hù)、并發(fā)癥監(jiān)測及患者教育等內(nèi)容。2.針對性根據(jù)導(dǎo)管類型（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管）設(shè)計(jì)差異化評估項(xiàng)目，突出各類型導(dǎo)管的風(fēng)險點(diǎn)（如靜脈導(dǎo)管的血栓與感染、導(dǎo)尿管的尿路感染、胃管的誤吸與脫出）。3.可操作性評估指標(biāo)需具體、量化，避免模糊表述（如“局部紅腫”需明確為“穿刺點(diǎn)周圍2cm×3cm紅腫，皮溫升高”），便于護(hù)士觀察與記錄。4.標(biāo)準(zhǔn)化采用統(tǒng)一的護(hù)理術(shù)語、符號與縮寫（如“CVC”代表中心靜脈導(dǎo)管、“UAC”代表動脈導(dǎo)管），確保記錄的一致性與可讀性。三、導(dǎo)管護(hù)理評估記錄單的格式框架及內(nèi)容說明導(dǎo)管護(hù)理評估記錄單的核心框架分為6個部分，以下以中心靜脈導(dǎo)管（CVC）為例，詳細(xì)說明各部分內(nèi)容：（一）患者基本信息內(nèi)容：姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、診斷。說明：用于識別患者身份，關(guān)聯(lián)病歷信息。（二）導(dǎo)管基本信息內(nèi)容：導(dǎo)管類型（如CVC、PICC）、置入部位（如右頸內(nèi)靜脈、左貴要靜脈）、置入時間（精確到分鐘）、導(dǎo)管長度（體內(nèi)留置長度，如13cm）、固定方式（如縫線固定、透明敷料固定）、導(dǎo)管標(biāo)識（如“CVC右頸內(nèi)____”）。說明：導(dǎo)管長度需記錄“體內(nèi)留置長度”（而非總長度），便于判斷導(dǎo)管是否脫出；固定方式需明確（如“3M透明敷料+縫線固定”），避免模糊表述；導(dǎo)管標(biāo)識需清晰，包含導(dǎo)管類型、置入部位與日期，便于護(hù)理交接。（三）評估內(nèi)容評估內(nèi)容需涵蓋常規(guī)評估、專項(xiàng)評估與患者自我管理能力評估，其中專項(xiàng)評估需根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整。1.常規(guī)評估（適用于所有導(dǎo)管）導(dǎo)管固定情況：敷料是否干燥、完整，有無松動、卷邊；縫線是否斷裂、脫落；導(dǎo)管有無移位（如體外部分長度較前增加）。局部皮膚/黏膜情況：穿刺點(diǎn)/置管部位有無紅腫、滲液、滲血、壓痛；皮膚溫度是否正常（如與對側(cè)相比無升高）。導(dǎo)管通暢性：輸液時液體滴速是否正常（如無阻力）；回抽是否有回血（如CVC回抽回血順暢，無凝血塊）；沖管時有無阻力（如用10ml生理鹽水沖管無阻力）。2.專項(xiàng)評估（根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整）靜脈導(dǎo)管（CVC/PICC）：有無血栓跡象（如置管側(cè)肢體腫脹、疼痛、皮溫升高）；有無感染跡象（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)膿性分泌物）；血培養(yǎng)結(jié)果（如陽性需記錄病原菌）。導(dǎo)尿管：尿液顏色（如淡黃色、深黃色、血性）、量（24小時尿量，如1500ml）、性狀（如澄清、渾濁、有沉渣）；尿道口有無紅腫、分泌物。胃管：胃管位置確認(rèn)（如抽胃液pH值≤4，或聽診氣過水聲）；鼻飼液輸注后有無嘔吐、腹脹；胃管固定情況（如膠布有無松動，胃管體外長度是否與置管時一致）。3.患者自我管理能力評估（適用于長期置管患者）患者/家屬對導(dǎo)管護(hù)理知識的掌握情況（如是否會觀察導(dǎo)管固定情況、如何處理敷料松動）；患者活動情況（如是否避免置管側(cè)肢體過度活動，如CVC患者避免劇烈咳嗽）；患者主訴（如有無胸悶、呼吸困難、腹痛等不適）。說明：評估需量化，如“置管側(cè)肢體周徑較對側(cè)增粗2cm”（而非“肢體腫脹”）；患者主訴需記錄原話（如“我覺得置管側(cè)胳膊有點(diǎn)脹”），避免主觀判斷。（四）干預(yù)措施內(nèi)容：針對評估中發(fā)現(xiàn)的問題采取的護(hù)理措施（如“穿刺點(diǎn)有滲液，予更換3M透明敷料，局部消毒”；“導(dǎo)尿管尿液渾濁，留取尿培養(yǎng)”）。說明：干預(yù)措施需具體，體現(xiàn)“問題-措施”的對應(yīng)關(guān)系（如“導(dǎo)管脫出2cm”→“予調(diào)整導(dǎo)管位置，重新固定，記錄體內(nèi)留置長度”）。（五）效果評價內(nèi)容：干預(yù)后的效果（如“穿刺點(diǎn)滲液停止，敷料干燥；導(dǎo)管通暢性恢復(fù)，滴速正?！保弧澳蚺囵B(yǎng)結(jié)果陰性，尿道口紅腫消退”）。說明：效果評價需與干預(yù)措施對應(yīng)，體現(xiàn)護(hù)理干預(yù)的有效性（如“予生理鹽水沖管后，回抽回血順暢，輸液滴速恢復(fù)正?！保?。（六）記錄者信息內(nèi)容：記錄護(hù)士姓名、職稱、記錄時間（精確到分鐘）。說明：記錄時間需與評估時間一致（如“____09:30”）；簽名需清晰，避免代簽。四、導(dǎo)管護(hù)理評估記錄單填寫規(guī)范（一）填寫要求1.及時：評估后立即記錄，避免漏記或補(bǔ)記（如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出后10分鐘內(nèi)完成記錄）。2.準(zhǔn)確：記錄內(nèi)容需與實(shí)際情況一致，避免主觀臆斷（如“患者訴置管側(cè)肢體疼痛”而非“患者置管側(cè)肢體疼痛”）。3.客觀：用具體數(shù)據(jù)與描述代替模糊詞匯（如“穿刺點(diǎn)周圍2cm×3cm紅腫”而非“穿刺點(diǎn)紅腫”；“回抽回血5ml”而非“回抽有回血”）。4.完整：避免遺漏關(guān)鍵信息（如導(dǎo)管脫出時需記錄“體外部分長度較前增加3cm”“患者無不適”“已通知醫(yī)生”）。（二）術(shù)語與縮寫規(guī)范采用護(hù)理診斷術(shù)語（如“有導(dǎo)管脫出的風(fēng)險”“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”），避免口語化表述；縮寫需符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如“CVC”代表中心靜脈導(dǎo)管、“PICC”代表外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、“UTI”代表尿路感染），避免自定義縮寫（如禁止用“靜管”代替“靜脈導(dǎo)管”）。（三）異常情況記錄規(guī)范當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常（如脫出、堵塞、感染）時，需記錄以下內(nèi)容：異常表現(xiàn)：具體癥狀（如“CVC體外部分長度較前增加2cm”“穿刺點(diǎn)有膿性分泌物”）；發(fā)生時間：精確到分鐘（如“____10:30發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出”）；患者反應(yīng)：有無不適（如“患者無胸悶、呼吸困難”“患者訴置管側(cè)肢體疼痛，VAS評分4分”）；處理措施：立即采取的護(hù)理干預(yù)（如“予重新固定導(dǎo)管”“留取穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng)”）；醫(yī)生反饋：是否通知醫(yī)生（如“已通知主管醫(yī)生，醫(yī)囑予觀察”）。（四）簽名與時間規(guī)范記錄者需簽全名（如“張三”），避免簽筆名或縮寫；時間需采用24小時制（如“14:30”而非“下午2:30”），精確到分鐘（如“____14:35”）；若記錄有誤，需用紅筆劃線修改（保留原記錄），并在修改處簽名及注明時間（如“____14:40張三修改”），禁止涂改或撕毀記錄。五、臨床案例示范（以CVC為例）以下為某患者CVC護(hù)理評估記錄單的填寫示例：患者基本信息姓名：李四性別：男年齡：65歲住院號：____科室：腫瘤科床號：301診斷：肺癌晚期導(dǎo)管基本信息導(dǎo)管類型：CVC置入部位：右頸內(nèi)靜脈置入時間：____09:00導(dǎo)管長度：體內(nèi)13cm固定方式：3M透明敷料+縫線固定導(dǎo)管標(biāo)識：“CVC右頸內(nèi)____”評估內(nèi)容常規(guī)評估：導(dǎo)管固定良好，敷料干燥完整；穿刺點(diǎn)無紅腫、滲液；輸液滴速正常（100滴/分），回抽回血順暢（5ml）。

專項(xiàng)評估：置管側(cè)肢體無腫脹、疼痛，皮溫正常；無發(fā)熱、寒戰(zhàn)；血培養(yǎng)結(jié)果（____）：陰性。

患者自我管理能力評估：患者能說出“避免劇烈咳嗽”“觀察敷料有無松動”，家屬能演示“如何固定導(dǎo)管”；患者活動正常，無不適主訴。干預(yù)措施無（評估無異常）效果評價導(dǎo)管狀態(tài)良好，患者無不適記錄者信息記錄者：張三（護(hù)師）記錄時間：____09:30六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）審核流程護(hù)士長或高級護(hù)士（如靜脈治療?？谱o(hù)士）需每日審核導(dǎo)管護(hù)理評估記錄單，重點(diǎn)檢查：1.記錄內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確；2.異常情況處理是否及時、規(guī)范；3.術(shù)語與縮寫是否符合標(biāo)準(zhǔn)。審核后需在記錄單上簽名（如“____10:00王五（護(hù)士長）審核”），并標(biāo)注審核意見（如“記錄規(guī)范”“需補(bǔ)充導(dǎo)管脫出處理細(xì)節(jié)”）。（二）持續(xù)改進(jìn)定期（如每月）回顧導(dǎo)管護(hù)理評估記錄單，統(tǒng)計(jì)常見問題（如“導(dǎo)管脫出記錄不完整”“術(shù)語使用不規(guī)范”），分析原因（如護(hù)士培訓(xùn)不足、記錄單設(shè)計(jì)缺陷），并采取改進(jìn)措施（如加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化記錄單格式）；結(jié)合臨床實(shí)踐，定期更新記錄單（如新增“導(dǎo)管相關(guān)性血栓風(fēng)險評估”項(xiàng)目），適應(yīng)護(hù)理質(zhì)量提升的需求。七、