肱骨骨折個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，于2025年3月10日10時因在工地施工時不慎從3米高腳手架墜落，右側(cè)肩部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)右側(cè)肩部劇烈疼痛、腫脹、活動受限，被工友緊急送至我院急診就診。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。（二）受傷經(jīng)過患者在進(jìn)行外墻砌筑作業(yè)時，腳下腳手架踏板突然斷裂，身體失去平衡后從3米高處墜落，右側(cè)肩部直接撞擊地面堅硬的水泥地，受傷后立即感到右側(cè)肩部劇痛，無法活動，伴有明顯腫脹。（三）入院時病情描述入院時，患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，表情痛苦。右側(cè)肩部明顯腫脹、畸形，局部皮膚可見瘀斑，壓痛顯著，肩關(guān)節(jié)主動及被動活動均嚴(yán)重受限，右手手指感覺及活動尚可，橈動脈搏動可觸及?；颊咧髟V傷處疼痛劇烈，VAS評分8分。（四）檢查數(shù)據(jù)影像學(xué)檢查（1）X線檢查：右側(cè)肱骨外科頸骨折，骨折斷端移位明顯，骨折線呈斜形，累及肱骨大結(jié)節(jié)。（2）CT檢查：進(jìn)一步明確右側(cè)肱骨外科頸骨折，骨折塊分離，周圍軟組織腫脹。實驗室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示無明顯感染及貧血。（2）凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L，凝血功能正常，為手術(shù)治療提供了良好條件。（3）肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肝腎功能未見異常。（4）電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.3mmol/L，電解質(zhì)平衡。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與肱骨骨折導(dǎo)致的組織損傷、骨折斷端移位刺激周圍神經(jīng)有關(guān)?；颊呷朐簳rVAS評分8分，表現(xiàn)為傷處劇烈疼痛，影響休息和情緒。（二）軀體活動障礙與肱骨骨折后肢體固定、疼痛、肌肉痙攣有關(guān)?；颊哂覀?cè)肩關(guān)節(jié)主動及被動活動均嚴(yán)重受限，無法完成日常的穿衣、洗漱等動作。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與骨折后肢體活動受限、長期臥床或保持特定體位，局部皮膚受壓有關(guān)。患者因疼痛活動減少，可能導(dǎo)致局部皮膚血液循環(huán)不暢。（四）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)創(chuàng)傷、局部開放性損傷（若有）、長期臥床抵抗力下降有關(guān)。雖然目前患者無明顯感染跡象，但手術(shù)治療后存在感染的風(fēng)險。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)時間、影響工作和生活有關(guān)。患者為家庭主要勞動力，擔(dān)心受傷后無法正常工作，家庭經(jīng)濟(jì)會受到影響，表現(xiàn)出情緒低落、煩躁。（六）知識缺乏與對肱骨骨折的治療、護(hù)理、康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。患者對骨折后的注意事項、功能鍛煉方法等一無所知，不利于病情的恢復(fù)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護(hù)理計劃（1）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服塞來昔布膠囊，必要時肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液。（2）采取非藥物止痛措施，如抬高患肢、局部冷敷（受傷72小時內(nèi)）、放松療法、分散注意力等。（3）密切觀察患者疼痛變化情況，每4小時評估一次VAS評分。護(hù)理目標(biāo)（1）入院24小時內(nèi)，患者疼痛VAS評分降至4分以下。（2）出院前，患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在2分以下。（二）針對軀體活動障礙護(hù)理計劃（1）在骨折固定期間，協(xié)助患者保持正確的體位，避免骨折移位。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行未受傷肢體的主動活動，以及受傷肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)（如手指、腕關(guān)節(jié)）的功能鍛煉。（3）根據(jù)骨折愈合情況，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動和主動活動鍛煉。護(hù)理目標(biāo)（1）骨折固定期間，患者未受傷肢體活動正常，受傷肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動良好。（2）術(shù)后2周，患者可在輔助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的輕度被動活動。（3）術(shù)后3個月，患者肩關(guān)節(jié)活動功能基本恢復(fù)正常。（三）針對有皮膚完整性受損的風(fēng)險護(hù)理計劃（1）定期協(xié)助患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。（2）保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換污染的床單被褥。（3）觀察患者受壓部位皮膚情況，如有發(fā)紅、破損等及時處理。（4）指導(dǎo)患者家屬正確按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)住院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（四）針對潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計劃（1）術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，徹底清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，避免皮膚感染。（2）術(shù)后密切觀察手術(shù)切口情況，包括切口敷料是否干燥、有無滲血滲液、局部有無紅腫熱痛等。（3）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）指導(dǎo)患者保持手術(shù)切口清潔干燥，避免沾水，告知患者切口感染的早期表現(xiàn)及注意事項。護(hù)理目標(biāo)住院期間，患者手術(shù)切口無感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。（五）針對焦慮護(hù)理計劃（1）主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予心理支持和安慰。（2）向患者介紹肱骨骨折的治療方法、手術(shù)過程、預(yù)后情況以及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。（3）鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。（4）幫助患者制定康復(fù)計劃，讓其明確康復(fù)目標(biāo)和過程，減輕對未來的擔(dān)憂。護(hù)理目標(biāo)（1）入院3天內(nèi)，患者焦慮情緒有所緩解，能主動配合治療和護(hù)理。（2）出院前，患者焦慮情緒明顯改善，對疾病恢復(fù)有信心。（六）針對知識缺乏護(hù)理計劃（1）向患者及家屬講解肱骨骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。（2）指導(dǎo)患者及家屬掌握骨折固定期間的注意事項，如體位擺放、飲食調(diào)理等。（3）詳細(xì)示范并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉的方法、時間和強(qiáng)度，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握。（4）發(fā)放健康宣教資料，供患者及家屬隨時查閱。護(hù)理目標(biāo)（1）出院前，患者及家屬能說出肱骨骨折的相關(guān)知識、注意事項及功能鍛煉方法。（2）患者能正確進(jìn)行功能鍛煉。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理病情觀察密切觀察患者生命體征變化，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察右側(cè)肩部腫脹、疼痛、畸形情況，以及右手手指感覺、活動和橈動脈搏動情況，如有異常及時報告醫(yī)生。疼痛護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，用藥后觀察患者疼痛緩解情況，患者VAS評分在用藥后2小時降至6分。（2）受傷72小時內(nèi)，給予右側(cè)肩部局部冷敷，每次20-30分鐘，每日3-4次，以減輕局部腫脹和疼痛。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽音樂等放松療法，分散注意力，緩解疼痛。體位護(hù)理協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位，將右側(cè)患肢用三角巾懸吊于胸前，保持肩關(guān)節(jié)中立位，避免患肢下垂或受壓，防止骨折進(jìn)一步移位。心理護(hù)理主動與患者交流，了解其焦慮的原因，向其解釋手術(shù)的必要性和安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)，展示成功案例的圖片和視頻，減輕其心理負(fù)擔(dān)。同時，與患者家屬溝通，讓其多給予患者關(guān)心和鼓勵，患者焦慮情緒逐漸緩解，能配合各項檢查和治療。術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。（2）術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，并用碘伏消毒。（3）術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充足的睡眠。（二）術(shù)后護(hù)理病情監(jiān)測術(shù)后將患者送回病房，去枕平臥位6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征變化，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，直至生命體征平穩(wěn)。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血滲液，如有及時更換。疼痛護(hù)理術(shù)后患者疼痛較為明顯，VAS評分7分，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液50mg，用藥后30分鐘評估疼痛，VAS評分降至3分。之后每4小時評估一次疼痛，根據(jù)疼痛評分調(diào)整止痛藥物的使用。同時，指導(dǎo)患者繼續(xù)采用放松療法緩解疼痛。體位護(hù)理術(shù)后6小時后協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕肩部腫脹和疼痛。右側(cè)患肢繼續(xù)用三角巾懸吊于胸前，避免過度活動。在患者翻身時，注意保護(hù)患肢，避免牽拉和扭曲。切口護(hù)理保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日觀察切口有無紅腫、滲液、裂開等情況。術(shù)后第2天更換切口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察切口引流情況（如有引流管），記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，確保引流管通暢，術(shù)后48-72小時根據(jù)引流情況拔除引流管。功能鍛煉（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行右手手指的屈伸、握拳活動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)手部血液循環(huán)，預(yù)防手指關(guān)節(jié)僵硬。（2）術(shù)后4-7天：在醫(yī)生允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，以及肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意活動幅度不宜過大，以不引起明顯疼痛為宜。（3）術(shù)后2周：指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動活動，如前屈、后伸、外展等，由家屬或護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，活動范圍逐漸增大，每次20-30分鐘，每日2-3次。（4）術(shù)后4周：指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動活動，如爬墻運動、鐘擺運動等，逐漸增加活動強(qiáng)度和范圍，每次30-40分鐘，每日2-3次。飲食護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)骨折愈合。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。并發(fā)癥預(yù)防（1）預(yù)防壓瘡：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。保持床鋪平整、干燥、清潔。（2）預(yù)防感染：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢呋辛鈉注射液1.5g，每8小時一次，共使用5天。觀察患者體溫變化，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔。（3）預(yù)防深靜脈血栓形成：鼓勵患者進(jìn)行未受傷肢體的活動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等深靜脈血栓形成的跡象，如有異常及時處理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果入院時患者VAS評分8分，經(jīng)過止痛治療和護(hù)理后，入院24小時VAS評分降至3分，達(dá)到了入院24小時內(nèi)VAS評分降至4分以下的目標(biāo)。出院前，患者VAS評分維持在1分，達(dá)到了出院前VAS評分維持在2分以下的目標(biāo)。（二）軀體活動功能恢復(fù)情況骨折固定期間，患者未受傷肢體活動正常，受傷肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)（手指、腕關(guān)節(jié)）活動良好，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。術(shù)后2周，患者在輔助下能夠進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的輕度被動活動，符合術(shù)后2周的護(hù)理目標(biāo)。術(shù)后3個月隨訪，患者肩關(guān)節(jié)前屈可達(dá)150°，后伸可達(dá)40°，外展可達(dá)130°，活動功能基本恢復(fù)正常，達(dá)到了術(shù)后3個月的護(hù)理目標(biāo)。（三）皮膚完整性住院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生，實現(xiàn)了住院期間無壓瘡的目標(biāo)。（四）感染預(yù)防效果住院期間，患者手術(shù)切口無紅腫、滲液，體溫維持在36.5-37.2℃之間，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)均正常，未發(fā)生感染，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（五）焦慮改善情況入院3天內(nèi)，患者能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，配合治療和護(hù)理，焦慮情緒有所緩解，達(dá)到了入院3天內(nèi)的目標(biāo)。出院前，患者對疾病恢復(fù)充滿信心，情緒穩(wěn)定，焦慮情緒明顯改善，符合出院前的護(hù)理目標(biāo)。（六）知識掌握情況出院前，通過提問和演示，患者及家屬能夠準(zhǔn)確說出肱骨骨折的相關(guān)知識、注意事項及功能鍛煉方法，達(dá)到了知識掌握的目標(biāo)?；颊吣軌颡毩ⅰ⒄_地進(jìn)行功能鍛煉，符合要求。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點疼痛護(hù)理及時有效，通過藥物和非藥物相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。功能鍛煉指導(dǎo)規(guī)范，根據(jù)患者骨折愈合的不同階段，制定了個性化的功能鍛煉計劃，并及時調(diào)整鍛煉方法和強(qiáng)度，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防措施到位，通過密切觀察、精心護(hù)理和健康指導(dǎo)，成功預(yù)防了壓瘡、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理有針對性，能夠根據(jù)患者的心理狀態(tài)，采取有效的心理干預(yù)措施，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心。（二）護(hù)理過程中存在的不足在功能鍛煉指導(dǎo)方面，雖然制定了詳細(xì)的計劃，但在實際執(zhí)行過程中，部分患者家屬對鍛煉方法的掌握不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致患者鍛煉效果受到一定影響。健康宣教的形式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者及家屬的接受度和記憶效果有待提高。術(shù)后早期對患者飲食的指導(dǎo)不夠細(xì)致，沒有根據(jù)患者的個體情況制定個性化的