一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，55歲，已婚，農(nóng)民。于2025年7月10日15時因在家中意外摔倒，右側(cè)大腿著地，當(dāng)即出現(xiàn)右大腿劇烈疼痛、腫脹，無法站立行走，被家人緊急送往我院就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。（二）病情描述入院時，患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，表情痛苦。主訴右大腿持續(xù)性劇烈疼痛，疼痛評分8分（數(shù)字評分法）。右大腿明顯腫脹，皮膚張力高，局部皮膚溫度較健側(cè)稍高，未見皮膚破損及出血。右下肢活動受限，無法自主活動，被動活動時疼痛加劇。右下肢短縮約2cm，足背動脈搏動可觸及，感覺正常，末梢血液循環(huán)良好，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。身高175cm，體重70kg。X線檢查：右股骨中段可見骨折線，骨折端移位明顯，斷端成角畸形，未見骨折碎片游離，周圍軟組織腫脹。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白140g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與骨折導(dǎo)致的組織損傷、腫脹及骨折端移位有關(guān)?；颊呷朐簳r疼痛評分8分，表現(xiàn)為右大腿持續(xù)性劇烈疼痛，被動活動時疼痛加劇。（二）肢體活動障礙與骨折后肢體固定、疼痛及肌肉痙攣有關(guān)?；颊哂蚁轮珶o法自主活動，活動受限明顯。（三）有感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、長期臥床及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。雖然目前患者無感染跡象，但術(shù)后存在感染的潛在風(fēng)險。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、局部皮膚受壓及肢體腫脹有關(guān)。患者需長期臥床休息，右大腿腫脹明顯，易導(dǎo)致皮膚受壓受損。（五）焦慮與疾病預(yù)后不確定、疼痛及陌生的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)?；颊呔駹顟B(tài)較差，對疾病恢復(fù)存在擔(dān)憂。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成與下肢骨折后活動減少、血液回流緩慢有關(guān)。下肢骨折患者長期臥床，下肢靜脈血流緩慢，易形成深靜脈血栓。（七）知識缺乏與對骨折治療、康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)不了解有關(guān)?；颊邽檗r(nóng)民，文化程度較低，對疾病相關(guān)知識知曉甚少。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時采用物理方法減輕疼痛；評估疼痛程度，及時調(diào)整止痛方案；創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激。目標(biāo)：入院24小時內(nèi)將患者疼痛評分控制在4分以下；住院期間患者疼痛得到有效緩解，不影響睡眠和休息。（二）肢體活動障礙護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?；保持肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮；定期評估肢體活動能力。目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募∪馐湛s訓(xùn)練；術(shù)后2周可在輔助下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動；出院時患者肢體活動能力得到一定恢復(fù)。（三）預(yù)防感染護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持手術(shù)切口敷料清潔干燥；觀察切口有無紅腫、滲液等感染跡象；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。目標(biāo)：住院期間患者手術(shù)切口無感染發(fā)生；血常規(guī)等感染指標(biāo)保持在正常范圍內(nèi)。（四）皮膚完整性護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：定期協(xié)助患者翻身，每2小時一次；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激；使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力；觀察皮膚狀況，及時發(fā)現(xiàn)異常。目標(biāo)：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（五）焦慮護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)；向患者介紹疾病治療過程和預(yù)后情況，減輕其擔(dān)憂；鼓勵家屬給予情感支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動等下肢功能鍛煉；觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等深靜脈血栓跡象；遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。目標(biāo)：住院期間患者無深靜脈血栓形成。（七）健康教育計劃與目標(biāo)計劃：向患者及家屬講解骨折治療、康復(fù)鍛煉的方法和注意事項(xiàng)；發(fā)放健康教育手冊；定期進(jìn)行健康知識提問，了解掌握情況。目標(biāo)：患者及家屬能掌握骨折相關(guān)知識和康復(fù)鍛煉方法，出院后能自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理藥物止痛：入院后遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，用藥30分鐘后評估患者疼痛，評分降至4分。之后根據(jù)患者疼痛情況，遵醫(yī)囑每6-8小時給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，維持疼痛評分在3-4分。物理止痛：受傷48小時內(nèi)，給予右大腿冷敷，每次20-30分鐘，每日3-4次，以減輕局部腫脹和疼痛。48小時后改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。舒適護(hù)理：保持病房安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。協(xié)助患者取舒適體位，避免骨折部位受壓。減少探視人員，保證患者充足的休息和睡眠。疼痛評估：每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況，及時調(diào)整止痛方案。（二）肢體活動障礙護(hù)理術(shù)前護(hù)理：協(xié)助患者保持右下肢外展中立位，避免內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)，防止骨折端移位加重。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮10-15秒，放松5-10秒，每組10-15次，每日3-4組，以預(yù)防肌肉萎縮。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸活動和踝泵運(yùn)動，每小時10-15次。術(shù)后第2-3天，協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，角度由小到大，逐漸增加，每次10-15分鐘，每日2-3次。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者在助行器輔助下進(jìn)行床邊站立和行走訓(xùn)練，逐漸增加活動量和活動時間。功能評估：每周評估患者肢體活動能力，包括關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等，記錄訓(xùn)練效果，及時調(diào)整訓(xùn)練方案。（三）預(yù)防感染護(hù)理切口護(hù)理：術(shù)后密切觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后第1天更換敷料，觀察切口有無紅腫、壓痛等感染跡象。之后根據(jù)切口情況，每2-3天更換敷料一次。如發(fā)現(xiàn)敷料污染或滲濕，及時更換。抗生素使用：遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每12小時一次，共使用3天，預(yù)防感染。用藥期間觀察患者有無藥物不良反應(yīng)。體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫一次，觀察體溫變化。如體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生，查找原因并處理。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（四）皮膚完整性護(hù)理翻身護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身時注意保護(hù)骨折部位，避免骨折端移位。記錄翻身時間和體位。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是骨隆突部位。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄伪惶?。指?dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，避免皮膚潮濕刺激。壓力緩解：使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。在骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等，放置軟枕或氣墊圈，避免局部長期受壓。皮膚觀察：每日觀察患者皮膚狀況，尤其是骨隆突部位，有無發(fā)紅、破損等情況。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，及時處理。（五）焦慮護(hù)理心理溝通：每日與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求。耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。向患者介紹骨折治療的成功案例，增強(qiáng)其治療信心。信息支持：向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的治療過程、手術(shù)方法、術(shù)后康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)等，讓其了解疾病的預(yù)后情況，減輕其擔(dān)憂。解答患者及家屬的疑問，滿足其信息需求。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導(dǎo)家屬如何關(guān)心和照顧患者，共同幫助患者度過難關(guān)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松肌肉等放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（六）預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，即踝關(guān)節(jié)用力跖屈、背伸，每個動作保持5-10秒，每組20-30次，每日3-4組。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。病情觀察：密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、膚色改變等深靜脈血栓跡象。每日測量下肢周徑，對比兩側(cè)下肢周徑變化。如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生進(jìn)行檢查和處理。抗凝治療：遵醫(yī)囑術(shù)后給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射，每日一次，共使用7-10天，預(yù)防深靜脈血栓形成。用藥期間觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮下瘀斑等。體位護(hù)理：協(xié)助患者抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢腫脹。避免在膝下墊硬枕，防止靜脈回流受阻。（七）健康教育疾病知識教育：向患者及家屬講解閉合性骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等知識，讓其了解疾病的基本情況?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)講解康復(fù)鍛煉的重要性、方法、時間和注意事項(xiàng)等。示范功能鍛煉的動作，指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行鍛煉。發(fā)放康復(fù)鍛煉手冊，方便患者及家屬隨時查閱。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、高維生素的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)骨折愈合。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查、注意休息、避免勞累等。指導(dǎo)患者如何觀察病情變化，如出現(xiàn)疼痛加劇、肢體腫脹、發(fā)熱等情況，及時就醫(yī)。告知患者復(fù)查時間和地點(diǎn)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評價疼痛評分變化：入院時患者疼痛評分8分，入院24小時后降至4分，術(shù)后3天降至3分，出院時降至2分。疼痛得到有效控制，患者睡眠和休息良好。止痛藥物使用情況：住院期間患者共使用鹽酸哌替啶注射液1次，布洛芬緩釋膠囊10粒，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。（二）肢體活動障礙護(hù)理效果評價關(guān)節(jié)活動度：術(shù)后1周，患者右膝關(guān)節(jié)被動活動度為0-60°；術(shù)后2周，右膝關(guān)節(jié)被動活動度為0-90°；出院時，右膝關(guān)節(jié)主動活動度為0-80°，左膝關(guān)節(jié)活動正常。肌肉力量：術(shù)后1周，患者右下肢股四頭肌肌力為2級；術(shù)后2周，股四頭肌肌力為3級；出院時，股四頭肌肌力為4級?；顒幽芰Γ盒g(shù)后1周，患者可在助行器輔助下床邊站立；術(shù)后2周，可在助行器輔助下行走50米；出院時，可在助行器輔助下行走200米。（三）預(yù)防感染護(hù)理效果評價切口情況：手術(shù)切口一期愈合，無紅腫、滲液、壓痛等感染跡象。術(shù)后7天拆線，切口愈合良好。體溫變化：住院期間患者體溫均在正常范圍內(nèi)，無發(fā)熱情況。血常規(guī)：出院時復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，均在正常范圍內(nèi)。（四）皮膚完整性護(hù)理效果評價住院期間患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。皮膚清潔干燥，無異味。（五）焦慮護(hù)理效果評價通過心理溝通、信息支持和家庭支持等措施，患者焦慮情緒得到明顯緩解。入院時患者焦慮評分（漢密爾頓焦慮量表）為20分，出院時降至8分。患者能積極配合治療和護(hù)理，對疾病恢復(fù)充滿信心。（六）預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理效果評價住院期間患者無深靜脈血栓形成。下肢無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等異常情況。出院時測量雙下肢周徑，右側(cè)大腿中段周徑為50cm，左側(cè)為48cm，兩側(cè)相差2cm，較入院時的4cm明顯減少。（七）健康教育效果評價知識掌握情況：通過提問方式評估患者及家屬對骨折相關(guān)知識和康復(fù)鍛煉方法的掌握情況，出院時患者及家屬對知識的掌握率達(dá)到90%以上?？祻?fù)鍛煉依從性：患者能按照指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉依從性良好。出院時患者及家屬能正確演示康復(fù)鍛煉動作。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理及時有效，通過藥物和物理方法相結(jié)合的方式，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。功能鍛煉指導(dǎo)到位，根據(jù)患者的病情制定了個性化的鍛煉計劃，并及時評估和調(diào)整，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。預(yù)防并發(fā)癥措施得力，通過嚴(yán)格的切口護(hù)理、抗生素使用、皮膚護(hù)理和深靜脈血栓預(yù)防等措施，有效預(yù)防了感染、壓瘡和深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理和健康教育效果顯著，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)知和康復(fù)鍛煉的依從性。（二）護(hù)理過程中存在的不足疼痛評估的頻率和方法可以進(jìn)一步優(yōu)化，雖然每4小時評估一次疼痛，但在患者疼痛突然加劇時，未能及時進(jìn)行評估和處理。可以采用疼痛日記的方式，讓患者記錄疼痛變化情況，以便更及時地調(diào)整止痛方案。康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)可以更加細(xì)致，雖然對患者進(jìn)行了康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，但在鍛煉的強(qiáng)度和時間控制上，患者及家屬仍存在一些疑問。可以制作更詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計劃表，明確每次鍛煉的強(qiáng)度、時間和次數(shù)。與患者的溝通交流可以更加深入，雖然每日與患者進(jìn)行溝通，但未能充分了解患者的內(nèi)心感受和潛在需求?？梢圆捎酶嗟臏贤记?，如共情、傾聽等，建立更良好的護(hù)患關(guān)系。（三）改進(jìn)措施優(yōu)化疼痛評估方案，增