一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，68歲，退休教師，已婚，育有1子1女，子女均在外地工作。既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，長(zhǎng)期規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑（1吸/次，每日2次），平時(shí)活動(dòng)后偶有胸悶、氣促。有高血壓病史10年，長(zhǎng)期口服纈沙坦膠囊（80mg/次，每日1次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史。（二）發(fā)病與入院情況患者于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴陣發(fā)性干咳，無(wú)痰，同時(shí)伴有乏力、肌肉酸痛。自行服用對(duì)乙酰氨基酚片（0.5g/次，每日3次）后，體溫可短暫下降至37.5℃左右，但不久后又再次升高。2天前上述癥狀加重，出現(xiàn)活動(dòng)后氣促明顯，休息后可稍緩解，偶有惡心，無(wú)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。1天前家屬發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)較前變差，遂送至我院就診，門診新型冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，為進(jìn)一步診治，以“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”收入我院感染科病房。（三）入院檢查體格檢查：T38.8℃，P108次/分，R26次/分，BP145/92mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位。口唇輕度發(fā)紺，咽部黏膜充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙肺中下野可聞及散在濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比20%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)165×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.2ng/ml，血沉45mm/h。新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性，IgG抗體陽(yáng)性。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影，以雙肺中下葉為著，部分實(shí)變影，符合新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn)。其他檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，大致正常心電圖。心臟彩超示心功能正常，射血分?jǐn)?shù)60%。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與新型冠狀病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.8℃，且近5天來(lái)體溫反復(fù)升高，最高達(dá)39.2℃，符合體溫過(guò)高的診斷。（二）清理呼吸道無(wú)效與咳嗽無(wú)力、痰液黏稠不易咳出有關(guān)。患者表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，無(wú)痰，但雙肺可聞及濕性啰音，提示呼吸道存在分泌物，因咳嗽能力欠佳，無(wú)法有效清理呼吸道。（三）氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)?；颊逽pO?92%（未吸氧狀態(tài)下），口唇輕度發(fā)紺，活動(dòng)后氣促明顯，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及部分實(shí)變影，均提示氣體交換受損。（四）活動(dòng)無(wú)耐力與發(fā)熱、缺氧、能量消耗增加有關(guān)?；颊叽嬖诎l(fā)熱、氣促癥狀，稍活動(dòng)即感疲勞、呼吸困難，日常生活活動(dòng)如穿衣、洗漱等需他人協(xié)助，體現(xiàn)出活動(dòng)無(wú)耐力。（五）焦慮與疾病預(yù)后不確定、隔離治療環(huán)境陌生有關(guān)。患者入院后精神狀態(tài)較差，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情嚴(yán)重程度及治療效果，擔(dān)心自己無(wú)法康復(fù)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、感染性休克患者有慢性阻塞性肺疾病病史，新型冠狀病毒感染可能加重肺部損傷，導(dǎo)致呼吸功能進(jìn)一步惡化，引發(fā)呼吸衰竭；同時(shí)，感染持續(xù)存在可能引起感染性休克，需密切觀察。（七）知識(shí)缺乏與對(duì)新型冠狀病毒肺炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)?；颊呒凹覍俣啻卧儐?wèn)疾病的傳播途徑、治療藥物的作用及注意事項(xiàng)等，表明其存在知識(shí)缺乏的問(wèn)題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法控制體溫；補(bǔ)充足夠的水分，促進(jìn)散熱。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在48小時(shí)內(nèi)降至37.3℃以下，且保持穩(wěn)定，無(wú)反復(fù)升高。（二）針對(duì)清理呼吸道無(wú)效護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時(shí)給予吸痰，保持呼吸道通暢。護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽，呼吸道分泌物減少，雙肺濕性啰音在72小時(shí)內(nèi)明顯減少。（三）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO?在93%-96%；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)；協(xié)助患者取半坐臥位，以利于呼吸。護(hù)理目標(biāo)：患者SpO?維持在93%-96%，氣促癥狀在3天內(nèi)明顯緩解，血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常。（四）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，逐漸增加活動(dòng)量；提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠。護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，在1周內(nèi)能夠獨(dú)立完成穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯氣促。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬通過(guò)視頻通話等方式與患者聯(lián)系，給予情感支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度等指標(biāo)；觀察患者的呼吸情況，有無(wú)呼吸困難加重、發(fā)紺等表現(xiàn)；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)及炎癥指標(biāo)的變化；遵醫(yī)囑合理使用抗感染、抗病毒藥物。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生呼吸衰竭、感染性休克等并發(fā)癥。（七）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解新型冠狀病毒肺炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)；發(fā)放相關(guān)的健康教育資料；耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬在出院前能夠掌握新型冠狀病毒肺炎的相關(guān)知識(shí)，了解治療和護(hù)理的注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，并記錄在體溫單上?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.8℃，首先采用物理降溫，給予溫水擦浴，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，擦浴過(guò)程中注意保暖，避免患者受涼。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。用藥1小時(shí)后測(cè)量體溫，降至38.0℃；4小時(shí)后再次測(cè)量，體溫為37.8℃。第2天，患者體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間，繼續(xù)給予物理降溫及藥物降溫，下午16時(shí)體溫降至37.2℃，之后未再升高。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，即先進(jìn)行5-6次深呼吸，然后深吸氣后保持張口，用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。每日定時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背，從下往上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部，促進(jìn)痰液松動(dòng)。遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液0.5mg進(jìn)行霧化吸入治療，每日2次，每次15分鐘。霧化吸入后協(xié)助患者漱口，以減少口腔真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。霧化治療后，患者咳嗽癥狀有所緩解，能咳出少量白色黏液痰。在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者的痰液顏色、性質(zhì)、量及氣味，如發(fā)現(xiàn)痰液顏色變黃、變濃，提示可能合并細(xì)菌感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助留取痰標(biāo)本進(jìn)行檢查。第3天，患者雙肺濕性啰音明顯減少。（三）氣體交換受損的護(hù)理給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，密切監(jiān)測(cè)SpO?變化，保持在93%-96%之間。每2小時(shí)觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及深度，記錄呼吸次數(shù)，如發(fā)現(xiàn)呼吸頻率加快、節(jié)律不規(guī)則等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，入院?天血?dú)夥治鍪荆簆H7.38，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg；第3天復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO?75mmHg，PaCO?42mmHg，指標(biāo)較前改善。協(xié)助患者取半坐臥位，搖高床頭30°-45°，以減輕肺部淤血，改善呼吸功能。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善通氣功能。（四）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，入院第1天，患者在床上翻身時(shí)即感氣促，活動(dòng)耐力極差。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)量，協(xié)助其完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、排便等。第2天，患者氣促癥狀稍有緩解，指導(dǎo)其進(jìn)行床上肢體主動(dòng)活動(dòng)，如屈伸四肢、轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)等，每次10-15分鐘，每日2次。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)氣促、心慌等癥狀，立即停止活動(dòng)，讓患者休息。第4天，患者活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，可在床邊坐立5-10分鐘，無(wú)明顯不適。第7天，患者能夠獨(dú)立下床緩慢行走，行走距離約10米，活動(dòng)后SpO?維持在93%以上。（五）焦慮的護(hù)理每日定時(shí)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)?；颊呷朐撼跗谇榫w低落，擔(dān)心自己的病情會(huì)惡化，害怕傳染給家人。向患者詳細(xì)介紹新型冠狀病毒肺炎的治療方案和目前的治療進(jìn)展，告知其普通型患者經(jīng)過(guò)積極治療后大多預(yù)后良好，同時(shí)向其展示一些成功治愈的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬通過(guò)視頻通話與患者聯(lián)系，每天至少1次，讓患者感受到家人的關(guān)心和支持。在護(hù)理操作過(guò)程中，動(dòng)作輕柔、熟練，減少患者的痛苦和不適，增加其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，詢問(wèn)治療相關(guān)問(wèn)題。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理密切監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次SpO?，并記錄在護(hù)理記錄單上。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)煩躁、嗜睡等情況。觀察患者的呼吸情況，注意有無(wú)呼吸頻率加快、呼吸困難加重、口唇發(fā)紺等表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日聽診雙肺呼吸音，觀察啰音的變化情況。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)及炎癥指標(biāo)的變化，入院第1天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，淋巴細(xì)胞百分比22%；CRP50mg/L。第3天復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比25%；CRP30mg/L，指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑給予阿茲夫定片5mg口服，每日1次，抗病毒治療；同時(shí)給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，預(yù)防細(xì)菌感染。用藥過(guò)程中密切觀察藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、皮疹等?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理入院當(dāng)天，向患者及家屬發(fā)放新型冠狀病毒肺炎健康教育手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括疾病的基本知識(shí)、傳播途徑、預(yù)防措施、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)等。采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解手冊(cè)中的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)于患者提出的疑問(wèn)，耐心給予解答。每日利用護(hù)理間隙時(shí)間，向患者講解當(dāng)前的治療方案和護(hù)理措施的目的及注意事項(xiàng)，如吸氧的重要性、霧化吸入的正確方法、藥物的服用時(shí)間及不良反應(yīng)等。出院前1天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況的評(píng)估，通過(guò)提問(wèn)的方式了解其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，對(duì)于掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行再次講解和強(qiáng)調(diào)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過(guò)高護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)體溫38.8℃，經(jīng)過(guò)48小時(shí)的護(hù)理干預(yù)后，體溫降至37.2℃，且在后續(xù)住院期間保持穩(wěn)定，無(wú)反復(fù)升高。體溫變化數(shù)據(jù)如下：時(shí)間入院時(shí)入院后1小時(shí)入院后4小時(shí)入院后12小時(shí)入院后24小時(shí)入院后48小時(shí)體溫（℃）38.838.037.837.538.237.2從數(shù)據(jù)可以看出，患者體溫逐漸下降并趨于正常，說(shuō)明體溫過(guò)高的護(hù)理措施有效。（二）清理呼吸道無(wú)效護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)72小時(shí)的護(hù)理干預(yù)，患者雙肺濕性啰音明顯減少，能夠有效咳嗽，咳出少量白色黏液痰。呼吸道癥狀改善情況如下：時(shí)間入院時(shí)入院后24小時(shí)入院后48小時(shí)入院后72小時(shí)咳嗽情況陣發(fā)性干咳陣發(fā)性咳嗽，偶有少量痰液咳出咳嗽次數(shù)減少，能咳出少量白色黏液痰咳嗽明顯減輕，痰液量少雙肺啰音雙肺中下野散在濕性啰音雙肺中下野濕性啰音較前減少雙肺下野少量濕性啰音雙肺濕性啰音基本消失數(shù)據(jù)表明，清理呼吸道的護(hù)理措施有效，患者呼吸道通暢情況得到改善。（三）氣體交換受損護(hù)理效果評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)后，患者SpO?維持在93%-96%之間，氣促癥狀明顯緩解，血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常。相關(guān)指標(biāo)變化如下：時(shí)間SpO?（未吸氧，%）呼吸頻率（次/分）PaO?（mmHg）PaCO?（mmHg）入院時(shí)92266545入院后24小時(shí)93246844入院后72小時(shí)95207542入院后7天96188540以上數(shù)據(jù)顯示，患者氣體交換功能逐漸恢復(fù)，護(hù)理措施達(dá)到預(yù)期效果。（四）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理效果評(píng)價(jià)隨著護(hù)理干預(yù)的進(jìn)行，患者活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，能夠逐漸完成更多的日常活動(dòng)?；顒?dòng)耐力評(píng)估情況如下：時(shí)間活動(dòng)能力活動(dòng)后反應(yīng)入院時(shí)床上翻身即感氣促SpO?降至88%，呼吸頻率增至30次/分入院后3天可在床上坐立10分鐘SpO?維持在91%，呼吸頻率22次/分入院后7天可獨(dú)立下床行走10米SpO?維持在93%，呼吸頻率19次/分?jǐn)?shù)據(jù)表明，患者活動(dòng)耐力明顯提高，護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。（五）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。焦慮評(píng)分（采用焦慮自評(píng)量表SAS）變化如下：時(shí)間SAS評(píng)分（分）情緒狀態(tài)入院時(shí)65焦慮、情緒低落入院后3天50情緒較穩(wěn)定，能配合治療入院后7天40心情平和，積極樂(lè)觀評(píng)分結(jié)果顯示，患者焦慮程度逐漸降低，心理護(hù)理效果顯著。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克等并發(fā)癥。相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)或逐漸好轉(zhuǎn)，說(shuō)明潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施有效。（七）知識(shí)缺乏護(hù)理效果評(píng)價(jià)出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，共10個(gè)