正畸放棄協(xié)議書_第1頁
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正畸放棄協(xié)議書我理解您需要一份正畸放棄協(xié)議書，以下是一份符合要求的協(xié)議書范本，請您根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修改。---正畸放棄協(xié)議書甲方：_________（患者姓名）身份證號(hào)碼：_________乙方：_________（正畸醫(yī)生姓名）身份證號(hào)碼：_________鑒于甲方因個(gè)人原因，經(jīng)慎重考慮后決定放棄由乙方提供的正畸治療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方確認(rèn)，其于____年____月____日就乙方提供的正畸治療方案達(dá)成一致，并已支付部分治療費(fèi)用?，F(xiàn)甲方因_________（具體原因，如經(jīng)濟(jì)原因、時(shí)間原因、個(gè)人意愿等）決定放棄該正畸治療。二、雙方確認(rèn)，甲方放棄正畸治療的具體原因如下：1.甲方目前的經(jīng)濟(jì)狀況無法支持完成整個(gè)正畸治療周期；2.甲方因工作原因，無法保證每天按時(shí)復(fù)診和保持治療效果；3.甲方個(gè)人意愿變更，決定不再進(jìn)行正畸治療。三、甲方同意，其已支付的預(yù)付款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)________元（大寫：_________），乙方同意將該款項(xiàng)按照以下方式退還：1.乙方將在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，將甲方已支付的治療費(fèi)用_________元（大寫：_________）退還給甲方；2.剩余未支付的治療費(fèi)用_________元（大寫：_________）由甲方自行承擔(dān)，乙方不再提供任何正畸治療服務(wù)。四、雙方確認(rèn)，甲方放棄正畸治療后，乙方不再對甲方的牙齒狀況承擔(dān)任何責(zé)任，包括但不限于治療期間的護(hù)理、治療后的效果保證等。五、甲方同意，其將積極配合乙方完成治療費(fèi)用的結(jié)算手續(xù)，并在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，前往乙方處辦理相關(guān)手續(xù)。六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。七、本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（簽字）：_________日期：____年____月____日乙方（簽字）：_________日期：____

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