2025年腦梗死病歷模板范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若無(wú)法自述則注明代為陳述者與患者關(guān)系）可靠程度：可靠二、主訴突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清[X]小時(shí)（或天）。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為不能獨(dú)立行走，行走時(shí)向左側(cè)傾倒，持物不穩(wěn)，同時(shí)伴有言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，但能理解他人言語(yǔ)。無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙、抽搐，無(wú)大小便失禁等癥狀。發(fā)病后未予特殊處理，急來(lái)我院就診，門(mén)診以“腦梗死待查”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，未進(jìn)食，睡眠欠佳，大小便正常。四、既往史-高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥名稱]降壓治療，血壓控制情況一般，波動(dòng)于[大致血壓范圍]mmHg。-糖尿病病史[X]年，一直口服[降糖藥名稱]控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波動(dòng)于[大致血糖范圍]mmol/L。-否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。-否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。-否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。-否認(rèn)輸血史。-預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史-出生并長(zhǎng)期居住于本地，無(wú)外地久居史。-吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙。-偶爾飲酒，每周飲酒[X]次，每次飲用白酒約[X]兩。-飲食偏咸，喜食油膩食物。-生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜。六、家族史-父親有高血壓病史，于[具體年齡]因腦梗死去世。-母親有糖尿病病史。-否認(rèn)家族遺傳性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。（三）頭顱五官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。（四）頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。（五）胸部胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，雙側(cè)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。（六）腹部腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[X]次/分。（七）脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)正常。左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射對(duì)稱引出，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。（八）神經(jīng)系統(tǒng)檢查-意識(shí)狀態(tài)：神志清楚，對(duì)答切題，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。-言語(yǔ)功能：言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，呈不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。-顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙眼閉合有力，鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，聽(tīng)力正常，咽反射正常。-感覺(jué)系統(tǒng)：左側(cè)肢體痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，右側(cè)肢體感覺(jué)正常。-共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)因肢體無(wú)力無(wú)法完成。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[X]秒，纖維蛋白原（FIB）[X]g/L。-生化檢查：空腹血糖[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，總膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。-糖化血紅蛋白：[X]%。（二）影像學(xué)檢查-頭顱CT（發(fā)病[X]小時(shí)后）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)片狀低密度影，邊界欠清，考慮腦梗死可能。-頭顱MRI+MRA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)可見(jiàn)多發(fā)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，提示急性腦梗死；MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄。九、初步診斷1.急性腦梗死（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病十、診斷依據(jù)（一）急性腦梗死-患者突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清，符合急性起病的特點(diǎn)。-神經(jīng)系統(tǒng)查體提示左側(cè)肢體肌力減退、感覺(jué)障礙，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，言語(yǔ)不清呈不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，定位在右側(cè)大腦半球。-頭顱CT及MRI檢查結(jié)果支持右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死的診斷。（二）高血壓病3級(jí)（極高危）-有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，可診斷為高血壓病3級(jí)。-患者合并有腦梗死、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素，故為極高危。（三）2型糖尿病-有糖尿病病史[X]年，平時(shí)口服降糖藥治療，血糖控制欠佳，結(jié)合糖化血紅蛋白及空腹血糖結(jié)果，可診斷為2型糖尿病。十一、鑒別診斷（一）腦出血患者雖有急性起病的神經(jīng)功能缺損癥狀，但頭顱CT未提示高密度影，可基本排除腦出血。腦出血一般起病更急，常伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，頭顱CT表現(xiàn)為高密度灶。（二）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA癥狀一般持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)，且影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶。該患者癥狀持續(xù)存在，頭顱MRI有明確梗死灶，故可排除TIA。（三）顱內(nèi)占位性病變某些顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位性病變也可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀，但一般起病相對(duì)較隱匿，多有慢性進(jìn)行性加重的過(guò)程，頭顱CT或MRI有相應(yīng)的占位性表現(xiàn)，該患者影像學(xué)表現(xiàn)不符合占位性病變特點(diǎn)，可暫不考慮。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療-臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)。-監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，每[X]小時(shí)記錄一次。-加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，防止肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。-保持呼吸道通暢，給予吸氧，流量為[X]L/min。-保證營(yíng)養(yǎng)攝入，給予低鹽、低脂、糖尿病飲食，必要時(shí)可鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。（二）藥物治療1.溶栓治療：患者發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)（若符合溶栓指征），可考慮靜脈溶栓治療。如使用阿替普酶，按照0.9mg/kg（最大劑量不超過(guò)90mg），先將10%的劑量在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓過(guò)程中密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及有無(wú)出血傾向，溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免使用抗血小板藥物和抗凝藥物。2.抗血小板聚集：若不符合溶栓指征，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司匹林腸溶片300mg頓服，次日起改為100mg/d口服；或氯吡格雷300mg頓服，次日起改為75mg/d口服。3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片20mg或瑞舒伐他汀鈣片10mg，每晚一次口服，以降低血脂、穩(wěn)定斑塊，預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。4.神經(jīng)保護(hù)：使用依達(dá)拉奉注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，以清除自由基，減輕腦損傷。5.改善腦循環(huán)：可選用丁苯酞軟膠囊0.2g，每日3次口服，或丹參川芎嗪注射液10ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。6.控制血壓：在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)一般不予降壓治療，除非血壓持續(xù)升高超過(guò)200/110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層等。血壓過(guò)高時(shí)可選用烏拉地爾注射液靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，將血壓控制在適當(dāng)水平。病情穩(wěn)定后，可繼續(xù)使用原來(lái)的降壓藥物或調(diào)整降壓方案，將血壓控制在140/90mmHg以下。7.控制血糖：密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物劑量或使用胰島素皮下注射控制血糖。目標(biāo)血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L以下。（三）康復(fù)治療病情穩(wěn)定后（一般在發(fā)病后48-72小時(shí)）盡早開(kāi)始康復(fù)治療。包括肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，如良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等；言語(yǔ)功能訓(xùn)練，如發(fā)音訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練等?？祻?fù)治療應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、個(gè)體化的原則，由康復(fù)治療師制定詳細(xì)的康復(fù)方案。（四）病情觀察-密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、肢體活動(dòng)、言語(yǔ)功能等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)新的癥狀體征。-觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部感染、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍等，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。-定期復(fù)查頭顱CT或MRI，了解腦梗死的演變情況。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清[X]小時(shí)”入院?；颊呒毙云鸩。髠?cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清，結(jié)合頭顱CT及MRI檢查，目前診斷為急性腦梗死（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）、高血壓病3級(jí)（極高危）、2型糖尿病。鑒別診斷排除了腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作及顱內(nèi)占位性病變。診療計(jì)劃包括一般治療、藥物治療（溶栓、抗血小板、調(diào)脂、神經(jīng)保護(hù)等）、康復(fù)治療及病情觀察。目前已給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，正在評(píng)估是否符合溶栓指征。（二）病程記錄1[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院后生命體征平穩(wěn)，血壓150/90mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分，體溫36.5℃。神志清楚，言語(yǔ)仍不清，左側(cè)肢體肌力3級(jí)。經(jīng)評(píng)估，患者發(fā)病已超過(guò)溶栓時(shí)間窗，未予溶栓治療。已給予阿司匹林腸溶片300mg頓服，阿托伐他汀鈣片20mg每晚一次口服，依達(dá)拉奉注射液靜脈滴注等治療。繼續(xù)觀察病情變化。（三）病程記錄2[記錄日期][具體時(shí)間]患者病情較前無(wú)明顯變化，仍感左側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)表達(dá)困難。復(fù)查血糖8.2mmol/L，血壓145/90mmHg。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，為康復(fù)治療做準(zhǔn)備。（四）病程記錄3[記錄日期][具體時(shí)間]患者今日開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)治療師為其進(jìn)行了良肢位擺放和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練?；颊吲浜陷^好，左側(cè)肢體肌力較前稍有改善，約3?級(jí)。繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、血壓，觀察藥物不良反應(yīng)。（五）病程記錄4[記錄日期][具體時(shí)間]患者住院第[X]天，言語(yǔ)功能較前有所恢復(fù)，能表達(dá)簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)和句子。左側(cè)肢體肌力進(jìn)一步提高至4級(jí)，可在輔助下站立。復(fù)查頭顱CT顯示梗死灶無(wú)明顯擴(kuò)大，周圍水腫略有減輕。繼續(xù)目前治療及康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)方案。（六）病程記錄5[記錄日期][具體時(shí)間]患者病情穩(wěn)定，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4?級(jí)，可獨(dú)立行走數(shù)步，但仍有輕度跛行。言語(yǔ)表達(dá)基本清晰，但仍有部分詞匯表達(dá)不準(zhǔn)確。血糖、血壓控制良好。準(zhǔn)備近期出院，出院后繼續(xù)康復(fù)治療和藥物治療，定期門(mén)診復(fù)查。十四、出院記錄（一）出院日期[具體年月日]（二）入院診斷1.急性腦梗死（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病（三）出院診斷1.急性腦梗死（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，恢復(fù)期）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病（四）入院情況患者因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清[X]小時(shí)入院，查體左側(cè)肢體肌力3級(jí)，言語(yǔ)不清，呈不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。頭顱CT及MRI提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死。（五）診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，因超過(guò)溶栓時(shí)間窗未予溶栓治療。給予抗血小板、調(diào)脂、神經(jīng)保護(hù)、改善腦循環(huán)等藥物治療，同時(shí)控制血壓、血糖。病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)始康復(fù)治療，包括肢體功能和言語(yǔ)功能訓(xùn)練。（六）出院情況患者神志清楚，言語(yǔ)表達(dá)基本清晰，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4?級(jí)，可獨(dú)立行走，但仍有輕度跛行。生命體征平穩(wěn)，血糖、血壓控制良好。（七）出院醫(yī)囑1.藥物治療-阿司匹林腸溶片100mg，每日1次口服。-阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次口服。-繼續(xù)服用降壓、降糖藥物，具體藥物及劑量按原方案執(zhí)行，定