單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院第十四章

皮炎和濕疹第一節(jié)接觸性皮炎第二節(jié)特應(yīng)性皮炎第三節(jié)淤積性皮炎第四節(jié)濕疹重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握皮炎和濕疹的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷皮炎和濕疹的治療原則皮炎和濕疹的病因、發(fā)病機(jī)制接觸性皮炎第一節(jié)接觸性皮炎（contactdermatitis）是由于接觸某些外源性物質(zhì)后，在皮膚黏膜接觸部位發(fā)生的急性或慢性炎癥反應(yīng)。可分為刺激性接觸性皮炎和變應(yīng)性接觸性皮炎。一、定義根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，可將病因分為原發(fā)性刺激物和接觸性致敏物。

二、病因常見(jiàn)原發(fā)性刺激物常見(jiàn)接觸性致敏物及其可能來(lái)源1.刺激性接觸性皮炎（irritantcontactdermatitis）

接觸物本身具有強(qiáng)烈刺激性（如接觸強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)物質(zhì)）或毒性。本類接觸性皮炎的共同特點(diǎn)是：①任何人接觸后均可發(fā)??；②無(wú)一定潛伏期；③皮損多限于直接接觸部位，境界清楚；④停止接觸后皮損可消退。三、發(fā)病機(jī)制2.變應(yīng)性接觸性皮炎（allergiccontactdermatitis）

典型的Ⅳ型超敏反應(yīng)。

接觸物為致敏因子（半抗原，hapten），本身并無(wú)刺激性或毒性。初次反應(yīng)階段（誘導(dǎo)期）約4天→

二次反應(yīng)階段（激發(fā)期）24～48小時(shí)。本類接觸性皮炎的共同特點(diǎn)是：①有一定潛伏期，首次接觸后不發(fā)生反應(yīng)，經(jīng)過(guò)1～2周后如再次接觸同樣致敏物才發(fā)?。虎谄p往往呈廣泛性、對(duì)稱性分布；③發(fā)作；④皮膚斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性。三、發(fā)病機(jī)制1.急性接觸性皮炎多局限于接觸部位。典型皮損為境界清楚的紅斑，皮損形態(tài)與接觸物有關(guān)，其上有丘疹和丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)紅腫明顯并出現(xiàn)水皰和大皰。常自覺(jué)瘙癢或灼痛，少數(shù)病情嚴(yán)重的患者可有全身癥狀。四、臨床表現(xiàn)急性接觸性皮炎2.慢性接觸性皮炎接觸物的刺激性較弱或濃度較低。表現(xiàn)為輕度紅斑、丘疹，境界不清楚。長(zhǎng)期反復(fù)接觸可導(dǎo)致局部皮損慢性化，表現(xiàn)為皮損輕度增生及苔蘚樣變。四、臨床表現(xiàn)慢性接觸性皮炎3.特殊類型接觸性皮炎化妝品皮炎尿布皮炎漆性皮炎空氣源性接觸性皮炎四、臨床表現(xiàn)尿布皮炎1.診斷主要根據(jù)發(fā)病前接觸史和典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行診。祛除病因后經(jīng)適當(dāng)處理皮損很快消退也提示本病。斑貼試驗(yàn)是診斷接觸性皮炎的最簡(jiǎn)單、可靠的方法。五、診斷和鑒別診斷2.鑒別診斷鑒別原發(fā)刺激性接觸性皮炎和超敏反應(yīng)性接觸性皮炎。

五、診斷和鑒別診斷原發(fā)刺激性接觸性皮炎和超敏反應(yīng)性接觸性皮炎的鑒別1.預(yù)防超敏反應(yīng)性接觸性皮炎治愈后應(yīng)盡量避免再次接觸致敏原，以免復(fù)發(fā)。2.治療原則尋找病因、迅速脫離接觸物并積極對(duì)癥處理。系統(tǒng)藥物治療：視病情輕重可內(nèi)服抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。外用藥物治療：可按急性、亞急性和慢性皮炎的治療原則處理。六、預(yù)防和治療特應(yīng)性皮炎第二節(jié)特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis，AD），原稱“異位性皮炎”“遺傳過(guò)敏性皮炎”。是一種與遺傳過(guò)敏素質(zhì)有關(guān)的慢性炎癥性皮膚病。表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向。常伴發(fā)哮喘、過(guò)敏性鼻炎?！爱愇恍浴保╝topy）本身的含意是：①常有喘、過(guò)敏性鼻炎、濕疹的家族傾向；②對(duì)異種蛋白過(guò)敏；③血清中IgE水平升高；④外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。特應(yīng)性皮炎食物過(guò)敏哮喘變應(yīng)性鼻炎051015(歲)特應(yīng)性皮炎（在大多數(shù)情況下）是特應(yīng)性進(jìn)程的第一個(gè)表現(xiàn)過(guò)敏進(jìn)程與年齡相關(guān)性一、概述過(guò)敏進(jìn)程免疫功能異?；颦h(huán)境基因皮膚屏障功能障礙過(guò)敏原接觸過(guò)敏原吸入過(guò)敏原食物過(guò)敏原刺激季節(jié)皮膚感染空氣污染吸煙生活習(xí)慣二、病因1.嬰兒期（0～2歲）皮疹特點(diǎn)：面頰部瘙癢性紅斑，紅斑基礎(chǔ)上針尖大小的丘疹、丘皰疹，密集成片，皮損呈多形性，境界不清，搔抓、摩擦后很快形成糜爛、滲出和結(jié)痂等，可迅速擴(kuò)展至其他部位（如頭皮、額、頸、腕及四肢伸側(cè)等）三、典型臨床表現(xiàn)嬰兒期特異性皮炎不同月齡面部皮損的不同表現(xiàn)輕度特異性皮炎中度特異性皮炎重度特異性皮炎2.兒童期（2～12歲）皮疹特點(diǎn)：皮損累及四肢屈側(cè)或伸側(cè)，常限于肘窩、腘窩等處，其次為眼瞼、顏面和頸部。皮損暗紅色，滲出較嬰兒期為輕，常伴抓痕等繼發(fā)皮損，久之形成苔蘚樣變。此期瘙癢仍很劇烈，形成“瘙癢-搔抓-瘙癢

”的惡性循環(huán)。三、典型臨床表現(xiàn)兒童期特異性皮炎掌紋癥非特異性手足皮炎毛周隆起特應(yīng)性皮炎：兒童期的特殊體征眼瞼濕疹Dennie-Morgan征伴鼻下裂隙蒼白臉特應(yīng)性皮炎：兒童期的特殊體征白色糠疹口唇皮炎頸前皺褶特應(yīng)性皮炎：兒童期的特殊體征3.青年成人期（＞12歲）皮疹特點(diǎn)：好發(fā)于眼周、頸周、肘窩、腘窩、四肢、軀干，某些患者掌跖部位明顯。皮損常表現(xiàn)為局限性苔蘚樣變，有時(shí)可呈急性、亞急性濕疹樣改變，部分患者皮損表現(xiàn)為泛發(fā)性干燥丘疹。瘙癢劇烈，搔抓出現(xiàn)血痂、鱗屑及色素沉著等繼發(fā)皮損。三、典型臨床表現(xiàn)青年成人期特異性皮炎（一）必要條件皮膚瘙癢（或父母訴患兒有搔抓或摩擦史）。（二）輔助條件1.2歲以前發(fā)病（4歲以下兒童不適用）。2.屈側(cè)皮膚受累史（包括肘窩、腘窩、踝前、眼周或頸周）。3.有全身皮膚干燥史。4.個(gè)人史中有其他過(guò)敏性疾病如哮喘或花粉癥，或一級(jí)親屬中有過(guò)敏性疾病史。5.有可見(jiàn)的身體屈側(cè)皮炎（4歲以下兒童包括頰部/前額和遠(yuǎn)端肢體濕疹）。診斷要求具備必要條件，同時(shí)至少滿足3個(gè)輔助條件。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)——Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)(指南推薦)五、鑒別診斷疥瘡銀屑病慢性單純性苔蘚接觸性皮炎特應(yīng)性皮炎炎癥反應(yīng)

減少抗原刺激飲食治療化學(xué)療法

外用制劑

系統(tǒng)用藥屏蔽功能降低滋潤(rùn)護(hù)膚，皮膚護(hù)理外用糖皮質(zhì)激素外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑合并感染時(shí)外用抗生素抗組胺藥抗生素糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑光療中醫(yī)中藥治療方法第一代抗組胺藥（鎮(zhèn)靜類）第二代抗組胺藥（非鎮(zhèn)靜）首選方案六、治療進(jìn)展歐美專家共識(shí)：AD的階梯式治療模式第1步第2步第3步第4步頑固、嚴(yán)重AD中-重度AD輕-中度AD疾病嚴(yán)重程度系統(tǒng)治療：細(xì)胞色素A或紫外線療法中-強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素和（或）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑弱-中效糖皮質(zhì)激素和（或）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑基礎(chǔ)治療：保濕潤(rùn)膚劑，避免刺激因素確定和避免特異觸發(fā)因素僅有皮膚干燥外用藥物治療外用糖皮質(zhì)激素制劑：一線藥物外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑其他：合并感染時(shí)外用抗生素首選方案作用強(qiáng)度中文藥品名

濃度（%）兒童限制

弱效

醋酸氫化可的松

0.1兒童可用

醋酸甲潑尼松龍0.25兒童可用

地奈德0.05兒童可用

中效

醋酸潑尼松龍

0.5兒童可用

醋酸地塞米松0.05兒童可用

丁酸氯倍他松0.05>10歲曲安奈德

0.025～0.1兒童可用

丙酸氟替卡松

0.05>1歲丁酸氫化可的松0.1兒童可用

醋酸氟氫可的松0.025嬰兒慎用

氟氫松醋酸酯

0.01>6歲強(qiáng)效

丙酸倍氯米松0.025嬰兒慎用

糠酸莫米松0.1兒童可用氟輕松醋酸酯0.025>6歲氯氟舒松

0.025兒童慎用

戊酸倍他米松0.05安全性未確定超強(qiáng)效

丙酸氯倍他索

0.02～0.05>12歲氯氟舒松

0.1兒童慎用

戊酸倍他米松

0.1安全性未確定

鹵美他松0.05>12歲雙醋二氟松0.05兒童慎用

外用糖皮質(zhì)激素制劑強(qiáng)度分級(jí)表局部外用糖皮質(zhì)激素（TCS）是特應(yīng)性皮炎的一線藥物，需從以下幾點(diǎn)選擇:制劑強(qiáng)度：根據(jù)患者年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇足夠強(qiáng)度激素制劑，以快速有效地控制炎癥，減輕癥狀。劑型：軟膏：干燥皮損；乳膏：滲出或糜爛皮損。頻率：早期1～2次/日，炎癥消退后減為1次/日，直至緩解，維持治療。療程：連續(xù)應(yīng)用≥2周，最長(zhǎng)≤6周；然后2天/周維持治療，最長(zhǎng)16周。劑量：輕度AD患兒維持治療2～3次/周，嬰兒每月15g，兒童每月30g，青少年或成人每月60～90g，未見(jiàn)系統(tǒng)和局部副作用產(chǎn)生。特殊部位：面、頸、陰囊等皮膚皺褶部，皮膚較薄，經(jīng)皮吸收能力較強(qiáng)，弱效或中效制劑，2次/日，最長(zhǎng)1周，之后采用間斷療法或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑替代治療。外用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)多用于面頸部和皺褶部、外用糖皮質(zhì)激素治療效果不佳、與外用激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用及長(zhǎng)期維持治療。劑量：通過(guò)監(jiān)測(cè)患兒血藥濃度穩(wěn)定及安全，建議使用0.03%他克莫司軟膏的最大劑量，2～5歲（體重＜20kg）每次1g，6～12歲（體重20～50kg）每次2～4g，13歲以上（體重≥50kg）是每次5g。不良反應(yīng)：早期使用時(shí)可能有局部燒灼和刺痛等不適。先將藥物冷藏10分鐘，同時(shí)皮損處進(jìn)行冷濕敷，再進(jìn)行涂抹。再涂抹藥膏后進(jìn)一步進(jìn)行冷敷至不適感消失，一般2～3天可耐受。禁忌證：不適用于皮膚有糜爛和潰瘍處。外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑注意事項(xiàng)抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：用于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙者，可選用第一代、第二代抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等。抗感染治療：有繼發(fā)細(xì)菌感染者加用抗生素；繼發(fā)單純皰疹病毒感染時(shí)，選擇抗病毒治療。糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類藥物，對(duì)于重度-反復(fù)難治型的患者可給予，一般足量1～2周，病情控制后，在1～2周內(nèi)減停。免疫抑制劑：病情嚴(yán)重而常規(guī)療法不的反復(fù)難治型AD患者，可酌情選用環(huán)孢素、硫唑嘌呤等。AD的系統(tǒng)治療紫外線療法：窄譜中波紫外線（NB-UVB）和UVA1安全有效，光療后注意使用潤(rùn)膚劑。6歲以下兒童避免全身使用紫外線療法。中醫(yī)中藥：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征，進(jìn)行辨證施治。心理咨詢：在一些AD患者中，由于精神心理因素是病情加重的刺激因素，此時(shí)心理疏導(dǎo)也是重要的治療措施。AD的其他治療方法淤積性皮炎第三節(jié)淤積性皮炎（stasisdermatitis）又稱靜脈曲疹，是靜脈曲征中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，呈急性、亞急性、慢性或復(fù)發(fā)性，可伴有潰瘍。一、定義主要與微血管病變和慢性炎癥有關(guān)。

二、病因和發(fā)病機(jī)制多累及下肢靜脈高壓患者。發(fā)病可急可緩。急性者多由深靜脈血栓性靜脈炎引起，多累及中老年女性，表現(xiàn)為下肢迅速腫脹、潮紅、發(fā)熱，淺靜脈曲現(xiàn)濕疹樣皮損。發(fā)病緩慢者開始表現(xiàn)為小腿下1/3輕度水腫，脛前及兩踝附近出現(xiàn)暗褐色色素沉著及斑疹（含鐵血黃素沉積）。繼發(fā)濕疹樣改變可出現(xiàn)急性或慢性皮損。三、臨床表現(xiàn)淤積性皮炎濕疹樣皮損鑒別接觸性皮炎自身敏感性皮炎進(jìn)行性色素性紫癜性皮病潰瘍鑒別各種可引起小腿潰瘍性疾病四、診斷和鑒別診斷治療原則：積極治療原發(fā)病，去除引起靜脈高壓的基礎(chǔ)疾病。臥床休息并抬高患肢，可用彈力繃帶等促進(jìn)靜脈回流。外用藥物治療原則參照皮炎和濕疹。對(duì)上述治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)根治術(shù)。五、預(yù)防和治療濕疹第四節(jié)濕疹（eczema）是由多種內(nèi)、外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥，臨床上急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，發(fā)作?？煞譃榧毙?、亞急性和慢性濕疹。一、定義1.因素

慢性感染病灶（如慢性膽囊炎、扁桃體炎、腸寄生蟲病等）、內(nèi)分泌及代謝改變（如月經(jīng)紊亂、妊娠等）、血液循環(huán)障礙（如小腿靜脈曲）、神經(jīng)精神因素、遺傳因素等，后者與個(gè)體有關(guān)。2.外部因素

本病的發(fā)生可由食物（如魚、蝦、牛羊肉等）、吸入物（如花粉、屋塵螨等）、生活環(huán)境（如炎熱、干燥等）、動(dòng)物毛皮、各種化學(xué)物質(zhì)（如化妝品、肥皂、合成纖維等）所誘發(fā)或加重。二、病因和發(fā)病機(jī)制急性濕疹紅斑基礎(chǔ)上的丘疹、丘皰疹嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)小水皰融合成片，境界不清楚常因搔抓形成點(diǎn)狀糜爛面，有明顯漿液性滲出亞急性濕疹紅腫及滲出減輕，但仍可有丘疹及少量丘皰疹皮損呈暗紅色，可有少及輕度浸潤(rùn)慢性濕疹浸潤(rùn)性暗紅斑上有丘疹、抓痕及鱗屑，局部皮膚肥厚、表面粗糙有不同程度的苔蘚樣變、色素沉著或色素減退共同特點(diǎn)：瘙癢，皮損呈多形性濕疹可從任一個(gè)階段開始發(fā)病，并向其他階段演變?nèi)?、臨床表現(xiàn)濕疹A(yù)：急性；B：慢性；C：亞急性三、臨床表現(xiàn)急性亞急性慢性三、臨床表現(xiàn)汗皰疹三、臨床表