原發(fā)免疫性血小板減少指南2025一、概述原發(fā)免疫性血小板減少癥（PrimaryImmuneThrombocytopenia，ITP），既往稱(chēng)特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，也是臨床最為常見(jiàn)的血小板減少性疾病。其主要特征為血小板計(jì)數(shù)減少、皮膚黏膜出血，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血甚至顱內(nèi)出血，危及生命。ITP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與機(jī)體免疫功能紊亂有關(guān)，主要涉及體液免疫和細(xì)胞免疫異常，導(dǎo)致血小板過(guò)度破壞和生成受抑。二、流行病學(xué)ITP可發(fā)生于各年齡段人群，但兒童和成人的發(fā)病情況有所不同。兒童ITP發(fā)病率約為4～5/10萬(wàn)人口/年，發(fā)病高峰年齡為2～5歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。成人ITP發(fā)病率約為3～4/10萬(wàn)人口/年，育齡期女性發(fā)病率高于同年齡段男性，60歲以上人群是高發(fā)群體。三、發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫異常多數(shù)ITP患者體內(nèi)可檢測(cè)到抗血小板自身抗體，主要為IgG型。這些自身抗體與血小板膜糖蛋白（如GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ等）結(jié)合，導(dǎo)致血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)識(shí)別并吞噬破壞。此外，自身抗體還可作用于骨髓巨核細(xì)胞，抑制其成熟和血小板生成。（二）細(xì)胞免疫異常T細(xì)胞亞群失衡在ITP發(fā)病中起重要作用。輔助性T細(xì)胞1（Th1）/輔助性T細(xì)胞2（Th2）比例失調(diào)，Th1細(xì)胞活性增強(qiáng)，分泌干擾素-γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）等細(xì)胞因子，促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生抗血小板抗體。同時(shí)，細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）也可直接殺傷血小板和巨核細(xì)胞，導(dǎo)致血小板減少。（三）其他因素ITP的發(fā)病還可能與感染、遺傳、雌激素等因素有關(guān)。感染（如幽門(mén)螺桿菌、EB病毒等）可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)；遺傳因素可能影響個(gè)體對(duì)自身抗原的免疫耐受；雌激素可抑制血小板生成和促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)抗體包被血小板的吞噬。四、臨床表現(xiàn)（一）出血癥狀皮膚黏膜出血是ITP最常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等。瘀點(diǎn)和瘀斑通常為針尖至黃豆大小，分布不均，可呈全身性或局限性，以下肢多見(jiàn)。鼻出血和牙齦出血可自行停止，但也可反復(fù)發(fā)作。嚴(yán)重者可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，如消化道出血（表現(xiàn)為嘔血、黑便）、泌尿道出血（表現(xiàn)為血尿）、顱內(nèi)出血（表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等），顱內(nèi)出血是ITP患者死亡的主要原因。（二）其他癥狀部分患者可無(wú)明顯出血癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少。少數(shù)患者可伴有乏力、頭暈、心慌等非特異性癥狀，可能與貧血有關(guān)。此外，長(zhǎng)期患病的患者還可能出現(xiàn)脾輕度腫大。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)減少是ITP的主要實(shí)驗(yàn)室特征。血小板形態(tài)可正?；虺霈F(xiàn)體積增大、形態(tài)異常等改變。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)一般正常，少數(shù)患者可伴有輕度貧血，貧血程度與出血情況相關(guān)。（二）血涂片觀(guān)察血涂片有助于排除其他血小板減少性疾病，如血小板減少伴橈骨缺失綜合征、巨大血小板綜合征等。同時(shí)，可了解有無(wú)幼稚細(xì)胞、異常細(xì)胞等，以排除血液系統(tǒng)惡性疾病。（三）血小板相關(guān)抗體檢測(cè)常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、流式細(xì)胞術(shù)等。檢測(cè)血小板相關(guān)抗體（PAIg）、血小板相關(guān)IgG（PAIgG）等指標(biāo)，有助于判斷ITP的免疫狀態(tài)，但該檢測(cè)結(jié)果缺乏特異性，不能作為診斷ITP的唯一依據(jù)。（四）骨髓穿刺檢查骨髓穿刺檢查對(duì)于診斷ITP和排除其他血液系統(tǒng)疾病具有重要意義。典型的ITP骨髓象表現(xiàn)為巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，以幼稚型和顆粒型巨核細(xì)胞為主，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少，血小板少見(jiàn)。骨髓穿刺檢查還可發(fā)現(xiàn)其他異常，如白血病、再生障礙性貧血等。（五）其他檢查對(duì)于懷疑合并幽門(mén)螺桿菌感染的患者，可進(jìn)行尿素呼氣試驗(yàn)、胃鏡檢查等；對(duì)于有自身免疫性疾病家族史或臨床表現(xiàn)提示可能存在其他自身免疫性疾病的患者，可檢測(cè)抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）、抗磷脂抗體等自身抗體。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前ITP的診斷仍為排除性診斷，主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：1.多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少。2.脾臟不大或輕度腫大。3.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，有成熟障礙。4.排除其他導(dǎo)致血小板減少的疾病，如再生障礙性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性血小板減少等。5.具備下列5項(xiàng)中任何一項(xiàng)：①潑尼松治療有效；②脾切除治療有效；③血小板相關(guān)抗體陽(yáng)性；④血小板生成素水平正常；⑤排除幽門(mén)螺桿菌感染。（二）鑒別診斷1.再生障礙性貧血：表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓造血功能低下，巨核細(xì)胞明顯減少或缺如，與ITP的骨髓象表現(xiàn)不同。2.白血?。嚎沙霈F(xiàn)血小板減少和出血癥狀，但常伴有發(fā)熱、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，骨髓中可見(jiàn)大量幼稚白血病細(xì)胞。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：部分患者以血小板減少為首發(fā)癥狀，可伴有面部紅斑、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等自身抗體陽(yáng)性。4.藥物性血小板減少：有明確的用藥史，停藥后血小板計(jì)數(shù)可逐漸恢復(fù)正常。常見(jiàn)引起血小板減少的藥物有肝素、奎寧、磺胺類(lèi)藥物等。七、治療（一）治療原則ITP的治療目的是控制出血癥狀，提高血小板計(jì)數(shù)，降低嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)盡量減少藥物不良反應(yīng)。治療方案應(yīng)根據(jù)患者的年齡、出血癥狀、血小板計(jì)數(shù)、病情嚴(yán)重程度等因素綜合考慮。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)＞30×10?/L且無(wú)明顯出血癥狀的患者，一般不需要特殊治療，可定期觀(guān)察；對(duì)于血小板計(jì)數(shù)＜30×10?/L或有明顯出血癥狀的患者，應(yīng)積極治療。（二）一線(xiàn)治療1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是ITP的一線(xiàn)治療藥物，常用的有潑尼松、地塞米松等。潑尼松劑量為1mg/（kg·d），晨起頓服，待血小板計(jì)數(shù)正常并穩(wěn)定后，逐漸減量至最小維持量，療程一般為6個(gè)月左右。地塞米松采用大劑量沖擊治療，劑量為40mg/d，連續(xù)口服4天，每4周重復(fù)一次，共6個(gè)周期。糖皮質(zhì)激素治療的有效率約為70%～80%，但停藥后易復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)包括庫(kù)欣綜合征、高血壓、糖尿病、感染、骨質(zhì)疏松等，治療過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察并及時(shí)處理。2.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）IVIG適用于有嚴(yán)重出血癥狀、需要緊急提升血小板計(jì)數(shù)的患者，如準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)或分娩的患者。常用劑量為0.4g/（kg·d），連續(xù)靜脈滴注5天；或1g/（kg·d），靜脈滴注1～2天。IVIG治療起效快，一般在用藥后1～2天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)即可升高，但療效維持時(shí)間較短，一般為2～3周。IVIG治療的不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。（三）二線(xiàn)治療1.脾切除脾切除是ITP的二線(xiàn)治療方法，適用于糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或依賴(lài)、有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證的患者。脾切除的有效率約為70%～90%，但部分患者術(shù)后仍可復(fù)發(fā)。脾切除的術(shù)前準(zhǔn)備包括血小板計(jì)數(shù)提升至安全水平、預(yù)防性使用抗生素等。術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、預(yù)防感染等并發(fā)癥。2.藥物治療（1）促血小板生成藥物：包括血小板生成素（TPO）、TPO受體激動(dòng)劑等。TPO可促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞的增殖和分化，增加血小板生成。TPO受體激動(dòng)劑如羅米司亭、艾曲泊帕等，通過(guò)與TPO受體結(jié)合，激活下游信號(hào)通路，促進(jìn)血小板生成。促血小板生成藥物治療的有效率較高，且不良反應(yīng)相對(duì)較少，可作為脾切除無(wú)效或不適合脾切除患者的二線(xiàn)治療選擇。（2）免疫抑制劑：如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯等。免疫抑制劑通過(guò)抑制免疫系統(tǒng)的活性，減少抗血小板抗體的產(chǎn)生，從而提高血小板計(jì)數(shù)。免疫抑制劑治療的起效較慢，不良反應(yīng)較多，使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。（3）利妥昔單抗：利妥昔單抗是一種抗CD20單克隆抗體，可特異性地結(jié)合B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞凋亡，減少抗血小板抗體的產(chǎn)生。利妥昔單抗治療ITP的有效率約為50%～60%，不良反應(yīng)主要包括感染、過(guò)敏反應(yīng)等。（四）緊急治療對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血等）或需要緊急手術(shù)的患者，應(yīng)采取緊急治療措施，包括：1.輸注血小板：可迅速提高血小板計(jì)數(shù)，緩解出血癥狀。但由于ITP患者體內(nèi)存在抗血小板抗體，輸入的血小板易被破壞，因此輸注血小板的療效維持時(shí)間較短。2.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用法同前文所述，可在短時(shí)間內(nèi)提升血小板計(jì)數(shù)。3.大劑量甲潑尼龍：劑量為1g/d，靜脈滴注，連續(xù)3天，可快速抑制免疫反應(yīng)，減少血小板破壞。八、特殊人群的治療（一）兒童ITP兒童ITP多數(shù)為急性型，病程呈自限性，約80%的患者在6個(gè)月內(nèi)可自行緩解。對(duì)于無(wú)明顯出血癥狀、血小板計(jì)數(shù)＞20×10?/L的患兒，一般不需要特殊治療，可定期觀(guān)察。對(duì)于有明顯出血癥狀或血小板計(jì)數(shù)＜20×10?/L的患兒，可給予糖皮質(zhì)激素、IVIG等治療。兒童ITP一般不主張過(guò)早進(jìn)行脾切除。（二）妊娠合并ITP妊娠合并ITP患者的治療目的是保證孕婦和胎兒的安全。治療方案應(yīng)根據(jù)患者的血小板計(jì)數(shù)、出血癥狀等因素綜合考慮。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)＞50×10?/L且無(wú)明顯出血癥狀的患者，一般不需要特殊治療，可定期觀(guān)察。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L或有明顯出血癥狀的患者，可給予糖皮質(zhì)激素、IVIG等治療。脾切除一般不建議在妊娠期進(jìn)行。分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的具體情況決定，如血小板計(jì)數(shù)、有無(wú)產(chǎn)科指征等。（三）老年ITP老年ITP患者常合并其他基礎(chǔ)疾病，治療時(shí)應(yīng)充分考慮患者的身體狀況和藥物不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)注意預(yù)防骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。對(duì)于不能耐受糖皮質(zhì)激素治療或治療無(wú)效的患者，可選擇促血小板生成藥物、免疫抑制劑等二線(xiàn)治療方法。九、療效評(píng)估（一）近期療效評(píng)估治療后1～2周內(nèi)評(píng)估近期療效，主要觀(guān)察指標(biāo)為血小板計(jì)數(shù)和出血癥狀改善情況。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.完全反應(yīng)（CR）：血小板計(jì)數(shù)≥100×10?/L，且無(wú)出血癥狀。2.有效（R）：血小板計(jì)數(shù)≥30×10?/L，且血小板計(jì)數(shù)較治療前增加2倍以上，無(wú)出血癥狀。3.無(wú)效（NR）：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。（二）長(zhǎng)期療效評(píng)估治療后6個(gè)月評(píng)估長(zhǎng)期療效，主要觀(guān)察指標(biāo)為血小板計(jì)數(shù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定情況和復(fù)發(fā)率。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.持續(xù)完全反應(yīng)（sCR）：治療后持續(xù)完全反應(yīng)≥6個(gè)月。2.持續(xù)有效（sR）：治療后持續(xù)有效≥