急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救護(hù)時間：2010-8-17地點(diǎn)：護(hù)士辦公室課時：1小時主講：文小蘭概述：有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。有機(jī)磷農(nóng)藥是一種廣譜殺蟲劑,對人畜均有毒性。有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）、（1059）甲拌磷、高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。侵入途徑：可經(jīng)皮膚、粘膜、消化道、呼吸道。毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完全排出體外中毒機(jī)理：是抑制體內(nèi)膽堿酯酶,使乙酰膽堿在體內(nèi)堆積而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床中毒癥狀臨床表現(xiàn)：1.毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：（1）多汗、流涎、流淚、流涕、多痰、肺部濕啰音。（2）胸悶、氣短、呼吸困難、瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。（3）視力模糊，尿、便失禁。2.煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮、腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：（1）為皮膚蒼白、心率加快、血壓高。（2）骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈、重者抽搐昏迷、嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。急性膽堿能危象的程度分級①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。其它癥狀：中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。其它表現(xiàn)為：1.抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動N。趾端發(fā)麻、疼痛2周后腳不能著地，手不能觸物。2w后延緩性麻痹足/腕下垂。3.中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。輔助檢查（1）全血膽堿酯酶活性測定。（2）毒物檢測。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物診斷：﹝1﹞有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。﹙2﹚典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。﹙4﹚陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。中毒救治原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予人工氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。.1、清洗：①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。③洗胃液選用清水3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷、馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。解毒治療：抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用，對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化。阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強(qiáng)，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。③阿托品與長托寧的區(qū)別：使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值的50%以上，使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢膽堿酯酶復(fù)能劑：對恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。用，在形成“老化酶”之前使用。常用氯解磷定。解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù)綜合對癥治療：中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主一．急救與護(hù)理1.基礎(chǔ)生命支持

ASOPP患者入院時即出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，首先給予基本生命支持，維護(hù)呼吸、血壓，才能為下一步治療贏得時間。有機(jī)磷中毒呼吸道分泌物多，應(yīng)用早期徹底清理呼吸道，開放氣道必要時用口咽通氣道，才能有效改善通氣、換氣，糾正缺氧。2.盡早徹底洗胃

（1）無論患者中毒時間多長均應(yīng)洗胃。過去認(rèn)為口服中毒4～6h毒物基本吸收，洗胃的意義不大。但目前認(rèn)為，有機(jī)磷口服后，一部分殘留在胃黏膜皺襞內(nèi)，毒物經(jīng)腸肝循環(huán)后又重新分泌入胃，毒性會增加，故主張口服中毒一律洗胃。（2）常見的洗胃液有2％碳酸氫鈉、1∶5000高錳酸鉀液、生理鹽水和清水等。敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉，因其遇堿會變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。高錳酸鉀可使1605、樂果氧化后毒性更強(qiáng)。在緊急情況下毒物性質(zhì)難以肯定時，應(yīng)用大量清水或生理鹽水。洗胃液要掌握適宜的溫度，以30℃～35℃為宜，過高過低均可加重患者病情及不適。胃管的長度成人發(fā)際到劍突45--55cm。每次進(jìn)入量為300-500ml，注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至無色無味為止，對重癥病人可保留胃管12～24h，必要時再次沖洗中毒較輕者取坐位或半臥位，較重者去枕平臥頭偏向一側(cè)、或左側(cè)臥位。（4）洗胃結(jié)束后，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇灌注，也可灌50%硫酸鎂150～250ml導(dǎo)瀉。也可以使用活性碳中和胃內(nèi)毒素。但腎功能不全或昏迷者不宜采用硫酸鎂，以免加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，再加上搶救時應(yīng)用大量阿托品使胃腸蠕動受抑制，使導(dǎo)瀉液在腸內(nèi)停留時間較長，加重鎂離子的吸收，又導(dǎo)致中樞神經(jīng)和呼吸中抑制，造成及加重呼吸衰竭。3.合理應(yīng)用解毒劑

在搶救和洗胃的同時迅速建立兩條穩(wěn)妥的靜脈通道。一般采用一次性靜脈留置針，阿托品能拮抗體內(nèi)過量的乙酰膽堿，是有效的副交感神經(jīng)拮抗劑，能迅速解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時的毒蕈堿樣癥狀，并通過血腦屏障興奮呼吸中樞，對抗有機(jī)磷中毒時引起的中樞抑制。另一條供靜脈滴注解磷定及其他搶救藥物。解磷定是膽堿酯酸的復(fù)活劑，早期應(yīng)用能使磷?；憠A酯酶脫去磷酸基，從而恢復(fù)酶的活性；并可直接與血中有機(jī)磷結(jié)合成無毒性物質(zhì)排出體外，從而解除煙堿樣癥狀。因其半衰期為2h，故需反復(fù)給藥，根據(jù)有機(jī)磷腸肝循環(huán)原理，不斷有新的膽堿酯酶磷?；瑥?fù)能劑一般用1～3天，q6h，每次1g，現(xiàn)我們多采用長托寧，肌肉注射。輕度中毒1mg～2mg，中度中毒2mg～4mg，重度4mg6同時與解磷定配伍。二。觀察與護(hù)理1.洗胃過程的觀察

（1）嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識，及時清除口鼻分泌物，確保呼吸道通暢。（2）觀察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量過多而引起反流致窒息，觀察出胃液是否為血性液體。如洗出血性液體，即中止洗胃，觀察對癥處理。（3）在洗胃過程中若患者嘔吐物污染衣物、床單或皮膚，應(yīng)及時用大量清水沖洗、清洗，以防止再吸收中毒。2.對留置胃管的觀察

洗胃結(jié)束、患者相對穩(wěn)定時，留置普通胃管接胃腸減壓引流,善要妥固定放置，以防患者自行拔管引起意外。在引流的過程中注意觀察記錄引流液的顏色、量，以及是否有有機(jī)磷農(nóng)藥的特殊氣味，這對決定是否再次洗胃有重要作用。4.膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察

解磷定應(yīng)與阿托品同時應(yīng)用，大劑量時有口苦、咽痛、惡心、乏力、視力模糊、復(fù)視、頭痛、頭暈、血壓增高等不良反應(yīng)。劑量過大可使神經(jīng)肌肉接頭失去極化，引起暫時性呼吸抑制反應(yīng)。注意觀察外漏時可刺激組織，解磷定忌與堿性藥物配伍，因其能分解為劇毒的氰化物。三?；A(chǔ)護(hù)理1.心理護(hù)理

（1）服毒患者多由于心理因素，經(jīng)濟(jì)因素造成情緒低落而產(chǎn)生輕生念頭，一旦神志清醒，情緒波動對疾病恢復(fù)會產(chǎn)生不良影響。積極主動與其交流，了解服毒原因，耐心勸導(dǎo)，幫助其建立生活的信心和克服困難的勇氣，向患者家屬說明藥物治療同時可能引起的副作用，使其配合。（2）患者治療期間，病房內(nèi)各種機(jī)器及自身病情危重而使氛圍緊張，使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的復(fù)雜恐懼心理，解釋治療的重要性，強(qiáng)調(diào)預(yù)后良好，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過控制環(huán)境溫度、光線、噪音，盡可能創(chuàng)造舒適環(huán)境，保證其充分休息。（3）患者口干咽痛，導(dǎo)致患者語言交流障礙，通過細(xì)心觀察表情、手勢、眼神，了解其需要，或通過提供紙筆、日常圖片、實(shí)物等增加溝通方式，多與患者談心，播放喜歡的音樂，消除不良情緒，配合治療。對極度煩躁不配合者可用鎮(zhèn)靜藥，使其處于安靜狀態(tài)。⑷排泄護(hù)理

常規(guī)尿管護(hù)理每日2次，尿管和引流帶之間要有足夠的長度供患者在床上活動，特別對意識障礙者，保持引流通暢，防受壓、逆流，每日更換引流袋。導(dǎo)瀉的