泌尿系外傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，38歲，已婚，工人，于2025年3月10日因“車禍致下腹部疼痛伴肉眼血尿3小時(shí)”入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物及食物過敏史。（二）病情描述患者3小時(shí)前駕駛摩托車與小汽車相撞，撞擊部位為下腹部，當(dāng)即出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性絞痛，伴有會(huì)陰部放射痛，同時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿，尿液顏色為鮮紅色，含有少量血凝塊。受傷后患者意識(shí)清楚，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)四肢活動(dòng)障礙，由急救車送入我院急診科。入院時(shí)，患者神志清楚，精神緊張，痛苦面容，體溫36.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。下腹部壓痛明顯，輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，會(huì)陰部輕度腫脹，尿道口未見明顯裂傷，留置導(dǎo)尿管引流出鮮紅色尿液，伴有血凝塊。（三）檢查數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞滿視野，尿白細(xì)胞3-5個(gè)/HP，尿蛋白（+）。血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。影像學(xué)檢查腹部CT平掃+增強(qiáng)：提示膀胱破裂，膀胱周圍可見液性低密度影，盆腔內(nèi)有少量積液；左腎挫傷，腎周可見少許條索狀高密度影；尿道未見明顯斷裂。超聲檢查：雙腎大小正常，左腎實(shí)質(zhì)回聲不均勻，腎周可見少量液性暗區(qū)；膀胱充盈欠佳，壁不連續(xù)，膀胱周圍可見液性暗區(qū)。X線檢查：骨盆未見骨折征象。其他檢查導(dǎo)尿管注水試驗(yàn)：經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水200ml，回抽出50ml，提示膀胱破裂。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與膀胱破裂、腎挫傷及組織損傷有關(guān)患者主訴下腹部劇烈疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為8分，呈持續(xù)性絞痛，伴有會(huì)陰部放射痛，因疼痛出現(xiàn)精神緊張、痛苦面容。（二）組織灌注量改變：與膀胱破裂導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血、尿外滲有關(guān)患者膀胱破裂后出現(xiàn)盆腔內(nèi)少量積液，存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致組織灌注不足。雖目前血壓在正常范圍，但需密切觀察病情變化。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與導(dǎo)尿管留置、膀胱破裂后尿液外滲及組織損傷有關(guān)患者存在膀胱破裂，尿液外滲至腹腔及盆腔，且留置導(dǎo)尿管，尿常規(guī)檢查提示尿白細(xì)胞3-5個(gè)/HP，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比略高于正常，存在感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮：與意外受傷、對(duì)疾病預(yù)后不確定及治療過程陌生有關(guān)患者因突發(fā)車禍?zhǔn)軅?，?duì)自身病情嚴(yán)重程度不了解，擔(dān)心治療效果及恢復(fù)情況，表現(xiàn)出精神緊張、焦慮。（五）排尿形態(tài)異常：與膀胱破裂、導(dǎo)尿管留置有關(guān)患者因膀胱破裂無(wú)法正常排尿，需留置導(dǎo)尿管引流尿液，目前導(dǎo)尿管引流出鮮紅色尿液，伴有血凝塊。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)泌尿系外傷的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)患者對(duì)泌尿系外傷的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)缺乏認(rèn)識(shí)，需進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適的體位，分散患者注意力，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分（NRS）在24小時(shí)內(nèi)降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至3分以下，72小時(shí)內(nèi)基本緩解。（二）組織灌注量護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量及引流液的顏色和量，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，做好術(shù)前準(zhǔn)備（若需手術(shù)）。目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在120-140/80-90mmHg，脈搏60-100次/分，尿量維持在30ml/h以上，未出現(xiàn)休克等組織灌注不足的表現(xiàn)。（三）感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好導(dǎo)尿管護(hù)理，保持尿道口清潔，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化，觀察有無(wú)感染征象。目標(biāo)：患者住院期間體溫維持在正常范圍（36-37.2℃），血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)及腹腔感染。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，爭(zhēng)取家屬的配合與支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）排尿功能護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，預(yù)防導(dǎo)尿管堵塞及脫落，遵醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗，根據(jù)病情恢復(fù)情況決定拔管時(shí)間。目標(biāo)：導(dǎo)尿管引流通暢，尿液顏色逐漸由鮮紅色變?yōu)榈S色，無(wú)血凝塊堵塞，拔管后患者能恢復(fù)正常排尿功能。（六）知識(shí)宣教計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹泌尿系外傷的相關(guān)知識(shí)、治療過程、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)。目標(biāo)：患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠積極配合治療和康復(fù)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)措施疼痛評(píng)估：入院后立即采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，每4小時(shí)評(píng)估一次，并記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，若疼痛評(píng)分仍≥5分，遵醫(yī)囑追加藥物劑量。同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等，告知患者用藥后注意事項(xiàng)，避免下床活動(dòng)時(shí)摔倒。體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適的半臥位，此體位可減輕腹部張力，緩解疼痛。避免患者劇烈活動(dòng)，移動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作輕柔，減少對(duì)受傷部位的刺激。非藥物鎮(zhèn)痛：與患者聊天，了解其興趣愛好，播放患者喜歡的音樂，分散其注意力，減輕疼痛感受。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次吸氣4秒，呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行，每次10-15分鐘，每天3-4次。（二）組織灌注量護(hù)理干預(yù)措施病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸，每小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每小時(shí)記錄尿量及導(dǎo)尿管引流液的顏色和量。若出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、尿量減少等情況，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。靜脈通路建立：入院后立即建立兩條靜脈通路，選用18G靜脈留置針，遵醫(yī)囑快速輸注平衡液500ml，隨后根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整輸液速度和輸液種類。術(shù)前準(zhǔn)備：因患者膀胱破裂，需行手術(shù)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括備皮、備血、交叉配血、藥物過敏試驗(yàn)等，向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書。術(shù)后監(jiān)測(cè)：患者于入院后6小時(shí)在全麻下行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后返回病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，記錄腹腔引流管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)和量。維持靜脈輸液通暢，根據(jù)尿量及中心靜脈壓調(diào)整輸液速度。（三）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施無(wú)菌操作：在進(jìn)行導(dǎo)尿管護(hù)理、更換引流袋、膀胱沖洗等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴無(wú)菌手套，用碘伏消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端，消毒范圍直徑不少于5cm，每操作一次更換手套。導(dǎo)尿管護(hù)理：每日用碘伏棉球消毒尿道口2次，早晚各一次，保持尿道口清潔干燥。每周更換導(dǎo)尿管一次，每3天更換引流袋一次，更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作，避免引流袋高于膀胱水平，防止尿液逆流引起感染。觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，若發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有異味，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日一次，用藥期間觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及尿常規(guī)變化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素用量和療程。體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若體溫超過37.3℃，增加測(cè)量次數(shù)，每2小時(shí)一次，并記錄體溫變化情況。若出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。（四）焦慮護(hù)理干預(yù)措施溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋病情，說明目前的治療方案及預(yù)期效果，介紹醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的顧慮。心理疏導(dǎo)：向患者介紹成功治愈的案例，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者運(yùn)用放松技巧，如冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。環(huán)境營(yíng)造：保持病房安靜、整潔、舒適，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度適宜，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。減少不必要的探視，避免患者受到外界干擾。（五）排尿功能護(hù)理干預(yù)措施導(dǎo)尿管固定：妥善固定導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管固定于患者大腿內(nèi)側(cè)，避免導(dǎo)尿管牽拉、扭曲、受壓，防止導(dǎo)尿管脫落。指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)尿管，避免過度牽拉。引流通暢：保持導(dǎo)尿管引流通暢，定時(shí)擠壓導(dǎo)尿管，防止血凝塊堵塞。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞，用生理鹽水低壓沖洗導(dǎo)尿管，沖洗時(shí)注意觀察患者有無(wú)疼痛等不適反應(yīng)。膀胱沖洗：術(shù)后遵醫(yī)囑用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，沖洗速度為80-100滴/分，根據(jù)尿液顏色調(diào)整沖洗速度，若尿液顏色較深，加快沖洗速度；若尿液顏色較淺，減慢沖洗速度。沖洗過程中觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹等不適，記錄沖洗液的入量和出量，確保出入量平衡。拔管護(hù)理：術(shù)后7天，患者尿液顏色恢復(fù)正常，無(wú)血凝塊，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。拔管前夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開放一次，訓(xùn)練膀胱功能。拔管后指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，觀察患者排尿情況，包括排尿次數(shù)、尿量、尿色及有無(wú)排尿困難等。（六）知識(shí)宣教干預(yù)措施疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹泌尿系外傷的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。治療護(hù)理知識(shí)宣教：向患者及家屬說明手術(shù)的目的、方法、術(shù)后注意事項(xiàng)，講解導(dǎo)尿管、腹腔引流管的護(hù)理要點(diǎn)，如保持引流通暢、觀察引流液的變化等。指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行尿道口護(hù)理和會(huì)陰部清潔?？祻?fù)訓(xùn)練宣教：指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、屈膝等，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2周可逐漸下床活動(dòng)，活動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)。告知患者康復(fù)過程中避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，防止傷口裂開。飲食與出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。告知患者出院后注意休息，避免勞累，定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能及腹部超聲，若出現(xiàn)血尿、腹痛、發(fā)熱等不適，及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)疼痛評(píng)分（NRS）為8分，經(jīng)肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100mg后30分鐘，疼痛評(píng)分降至5分；24小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分；48小時(shí)后疼痛評(píng)分降至2分；72小時(shí)后疼痛基本緩解，疼痛評(píng)分穩(wěn)定在1-2分。期間未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，患者對(duì)疼痛護(hù)理效果滿意。（二）組織灌注量護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，血壓維持在120-135/80-85mmHg，脈搏85-95次/分，尿量維持在35-50ml/h。術(shù)后返回病房，血壓波動(dòng)在115-130/75-80mmHg，脈搏75-85次/分，尿量維持在40-60ml/h。術(shù)后第3天，腹腔引流管引流量明顯減少，拔除腹腔引流管?；颊呶闯霈F(xiàn)休克等組織灌注不足的表現(xiàn)，組織灌注良好。（三）感染預(yù)防護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院期間體溫一直維持在36-37℃之間，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，恢復(fù)正常。術(shù)后第5天復(fù)查尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞0-1個(gè)/HP，尿白細(xì)胞0-1個(gè)/HP，無(wú)感染征象。導(dǎo)尿管留置期間，尿道口清潔，無(wú)紅腫、分泌物，尿液清澈，無(wú)渾濁、異味。（四）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過與患者溝通交流、心理疏導(dǎo)及家屬的配合支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。術(shù)后第3天，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分由入院時(shí)的65分降至40分，患者能夠積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病的治療充滿信心。（五）排尿功能護(hù)理效果評(píng)價(jià)導(dǎo)尿管留置期間引流通暢，未出現(xiàn)堵塞、脫落等情況。術(shù)后第1天尿液為淡紅色，第3天尿液顏色變?yōu)榈S色，無(wú)血凝塊。術(shù)后7天拔除導(dǎo)尿管，患者拔管后能自行排尿，無(wú)排尿困難，每日尿量在1500-2000ml之間，排尿功能恢復(fù)良好。（六）知識(shí)宣教效果評(píng)價(jià)通過知識(shí)宣教，患者及家屬能夠了解泌尿系外傷的相關(guān)知識(shí)，掌握導(dǎo)尿管護(hù)理、會(huì)陰部清潔等自我護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況測(cè)試，得分在90分以上，能夠正確回答疾病相關(guān)問題及出院后的注意事項(xiàng)，對(duì)知識(shí)宣教效果滿意。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量及引流液的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生處理，保證了患者的組織灌注，為手術(shù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好導(dǎo)尿管護(hù)理及抗生素應(yīng)用，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。注重患者的心理護(hù)理，通過溝通交流和心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。做好導(dǎo)尿管護(hù)理及膀胱沖洗，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，促進(jìn)了患者排尿功能的恢復(fù)。全面系統(tǒng)