一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，已婚，農(nóng)民。因“陣發(fā)性下腹部疼痛伴排尿困難2天”于2025年7月10日入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。吸煙史15年，每日約10支，偶爾飲酒。（二）病情描述患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，向會(huì)陰部放射，伴有尿頻、尿急、排尿困難，尿流細(xì)弱，偶有中斷，有時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿，尿液顏色呈淡紅色。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)較差，睡眠質(zhì)量不佳，食欲下降，未解大便，體重?zé)o明顯變化。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。下腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張。腎區(qū)無叩擊痛，會(huì)陰部無紅腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（+），尿紅細(xì)胞（+++），尿蛋白（-），尿比重1.025，pH值5.5。血生化：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。影像學(xué)檢查：泌尿系超聲檢查顯示：膀胱內(nèi)可見一大小約0.8cm×0.6cm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，考慮膀胱結(jié)石；后尿道內(nèi)可見一大小約1.2cm×0.9cm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，考慮尿道結(jié)石。腹部平片（KUB）示：恥骨聯(lián)合上方可見兩個(gè)高密度影，大小分別約0.8cm×0.6cm、1.2cm×0.9cm，符合結(jié)石影像。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與結(jié)石刺激尿道黏膜、引起平滑肌痙攣有關(guān)。患者主訴下腹部陣發(fā)性絞痛，疼痛評分（NRS）為7-8分，疼痛劇烈時(shí)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入睡。（二）排尿困難與尿道結(jié)石阻塞尿道有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為尿流細(xì)弱、尿流中斷、排尿費(fèi)力，有尿意但難以排出。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)石損傷尿道黏膜、尿液潴留有關(guān)?；颊吣虺Ｒ?guī)檢查顯示尿白細(xì)胞（+），提示可能存在尿路感染。（四）焦慮與疾病帶來的疼痛、排尿困難以及對治療效果的擔(dān)憂有關(guān)。患者表現(xiàn)為情緒煩躁、精神緊張，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及預(yù)后。（五）知識(shí)缺乏與對尿道結(jié)石的病因、治療、預(yù)防及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。患者對疾病的相關(guān)知識(shí)知之甚少，不知道如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如熱敷下腹部、聽音樂等分散注意力。護(hù)理目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛評分（NRS）降至4分以下；住院期間，患者疼痛得到有效控制，無劇烈疼痛發(fā)作。（二）針對排尿困難護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者排尿情況，記錄尿量、尿色及排尿時(shí)的伴隨癥狀；遵醫(yī)囑進(jìn)行導(dǎo)尿或其他輔助排尿措施；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)結(jié)石排出。護(hù)理目標(biāo)：患者排尿困難癥狀得到緩解，能順利排尿；住院期間，無尿潴留發(fā)生。（三）針對有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效；保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日用溫水清洗；鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，沖洗尿道。護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者尿常規(guī)檢查恢復(fù)正常，無尿路感染癥狀發(fā)生。（四）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，減輕其擔(dān)憂。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。（五）針對知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：通過一對一講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者介紹尿道結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)防措施及康復(fù)知識(shí)；解答患者的疑問。護(hù)理目標(biāo)：患者能說出尿道結(jié)石的相關(guān)知識(shí)，掌握預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院當(dāng)天，遵醫(yī)囑給予肌肉注射鹽酸哌替啶50mg，用藥30分鐘后，患者疼痛評分（NRS）降至5分。之后每4小時(shí)評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物劑量。指導(dǎo)患者采用熱敷下腹部的方法緩解疼痛，每次熱敷15-20分鐘，每日3次。同時(shí)，為患者提供耳機(jī)，讓其聽自己喜歡的音樂，分散注意力，減輕疼痛感受。密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，做好記錄。若患者疼痛突然加劇或出現(xiàn)其他異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）排尿護(hù)理每2小時(shí)詢問患者排尿情況，記錄尿量、尿色及排尿時(shí)是否有疼痛、中斷等癥狀。入院后第1天，患者排尿困難癥狀明顯，遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)出尿液約500ml，尿液呈淡紅色。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿道，促進(jìn)結(jié)石排出。指導(dǎo)患者少量多次飲水，避免一次性大量飲水引起不適。入院后第3天，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，觀察患者自主排尿情況。患者拔除導(dǎo)尿管后能自主排尿，但尿流仍較細(xì)，繼續(xù)鼓勵(lì)患者多飲水，并指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，每次收縮盆底肌5-10秒，放松5-10秒，每日3次，每次10-15分鐘。（三）預(yù)防感染護(hù)理遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日1次，抗感染治療。觀察患者用藥后的反應(yīng)，有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。每日協(xié)助患者用溫水清洗會(huì)陰部2次，保持會(huì)陰部清潔干燥。指導(dǎo)患者勤換內(nèi)褲，選擇寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲。鼓勵(lì)患者多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，以沖洗尿道，減少細(xì)菌滋生。定期復(fù)查尿常規(guī)，觀察尿白細(xì)胞等指標(biāo)的變化，評估感染控制情況。入院后第5天，復(fù)查尿常規(guī)，尿白細(xì)胞（-），感染得到有效控制。（四）心理護(hù)理入院后，主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)?；颊弑硎疽蛱弁春团拍蚶щy而感到非常焦慮，擔(dān)心疾病無法治愈。耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵(lì)，告訴患者尿道結(jié)石是可以治愈的，減輕其心理負(fù)擔(dān)。向患者介紹疾病的治療方法，如藥物治療、手術(shù)治療等，以及每種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)和成功率。向患者講述成功治愈的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。在患者疼痛發(fā)作時(shí)，家屬可以陪伴在身邊，給予安慰和鼓勵(lì)。定期評估患者的焦慮程度，通過交談、觀察患者的情緒變化等方式了解其心理狀態(tài)。入院后第4天，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（五）健康教育向患者講解尿道結(jié)石的病因，如飲食中鈣、草酸攝入過多，飲水不足，長期臥床等。告知患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的重要性，減少高鈣、高草酸食物的攝入，如牛奶、豆制品、菠菜、莧菜等。向患者介紹尿道結(jié)石的治療方法，如藥物排石、體外沖擊波碎石、手術(shù)取石等，以及每種治療方法的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)?；颊叽舜沃委煼桨笧樗幬锱攀?，告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法，如每日保持充足的飲水量，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查等。告知患者出院后若出現(xiàn)排尿困難、疼痛、血尿等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。發(fā)放尿道結(jié)石防治的宣傳資料，讓患者和家屬帶回家閱讀，加深對疾病的了解。定期對患者進(jìn)行知識(shí)提問，了解其掌握情況，對未掌握的內(nèi)容進(jìn)行再次講解。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果入院時(shí)患者疼痛評分（NRS）為7-8分，入院24小時(shí)后降至4分以下，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。住院期間，患者未再出現(xiàn)劇烈疼痛發(fā)作，疼痛得到有效控制。數(shù)據(jù)分析：通過對患者疼痛評分的監(jiān)測，繪制疼痛變化趨勢圖（如下表），可見患者疼痛評分逐漸降低，說明疼痛護(hù)理措施有效。時(shí)間入院時(shí)入院12小時(shí)入院24小時(shí)入院48小時(shí)入院72小時(shí)疼痛評分（NRS）7-8分6分3-4分2-3分1-2分（二）排尿功能恢復(fù)效果患者入院后第1天留置導(dǎo)尿管，第3天拔除導(dǎo)尿管后能自主排尿，雖然尿流仍較細(xì)，但無尿潴留發(fā)生，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。出院時(shí)，患者尿流基本恢復(fù)正常，排尿通暢。數(shù)據(jù)分析：記錄患者每日尿量，入院第1天尿量約500ml（導(dǎo)尿引出），第2天尿量約1200ml，第3天尿量約1500ml，第4天尿量約1800ml，第5天尿量約2000ml，尿量逐漸增加，說明患者排尿功能逐漸恢復(fù)。（三）感染預(yù)防效果入院時(shí)患者尿常規(guī)檢查尿白細(xì)胞（+），入院后第5天復(fù)查尿常規(guī)，尿白細(xì)胞（-），無尿路感染癥狀發(fā)生，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：對比患者入院時(shí)和入院后第5天的尿常規(guī)檢查結(jié)果，尿白細(xì)胞指標(biāo)恢復(fù)正常，說明感染預(yù)防措施有效。（四）焦慮緩解效果入院時(shí)患者焦慮情緒明顯，通過心理護(hù)理，入院后第4天患者焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時(shí)患者SAS評分65分（中度焦慮），入院后第4天SAS評分45分（無焦慮），說明心理護(hù)理措施有效。（五）知識(shí)掌握效果出院前對患者進(jìn)行知識(shí)提問，患者能說出尿道結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)防措施及康復(fù)知識(shí)，掌握了預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：采用自制的知識(shí)問卷對患者進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，患者得分85分，說明患者對尿道結(jié)石相關(guān)知識(shí)的掌握程度較好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。排尿護(hù)理方面，密切觀察患者排尿情況，及時(shí)給予留置導(dǎo)尿管等措施，預(yù)防了尿潴留的發(fā)生。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水和進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，促進(jìn)了患者排尿功能的恢復(fù)。心理護(hù)理方面，通過與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問題與不足在健康教育方面，雖然采用了多種方式向患者介紹疾病知識(shí)，但部分患者家屬對疾病知識(shí)的了解還不夠深入，在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對患者家屬的健康教育?；颊咴谧≡浩陂g，雖然能按照要求多飲水，但出院后可能難以堅(jiān)持，需要加強(qiáng)對患者出院后的隨訪和指導(dǎo)，提高患者的依從性。在疼痛評估方面，主要依靠患者的主觀訴說，缺乏客觀的評估指標(biāo)，在今后的工作中，可以考慮采用