作者：單位：肝硬化學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握肝硬化的定義。2.熟悉肝硬化的病因與發(fā)病機(jī)制。3.掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的臨床意義。4.了解肝硬化的診斷要點(diǎn)。5.熟悉肝硬化的治療要點(diǎn)。6.掌握肝硬化患者的護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。概述01病因與發(fā)病機(jī)制02臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查03診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)04護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施05健康指導(dǎo)06目錄CONTENTS曾某，男性，33歲，工人。有乙肝病史十多年。因乏力、食欲缺乏近1年，癥狀加重伴腹脹、少尿及雙下肢浮腫2個(gè)月前來醫(yī)院就診。無嘔血、黑便，睡眠尚可。已婚，育有1子，配偶及兒子均體健，家庭關(guān)系融洽，經(jīng)濟(jì)狀況一般?；颊呒凹覍賹λ技膊〉挠嘘P(guān)知識了解較少。請思考：1.為明確診斷，該患者需做哪些實(shí)驗(yàn)室及其他檢查？2.檢查結(jié)果提示大量腹腔積液，治療原則是什么？3.患者目前最主要的護(hù)理診斷/問題及依據(jù)是什么？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？4.入院2d后患者解柏油樣大便3次，應(yīng)警惕患者出現(xiàn)什么問題？

導(dǎo)入案例定義肝硬化（hepaticcirrhosis）是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。臨床早期癥狀不明顯，后期主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。一、概述我國最常見雙醋酚丁、甲基多巴、異煙肼、四氯化碳、磷、砷近年有增加趨勢肝豆?fàn)詈俗冃匝“肴樘茄Y病因營養(yǎng)障礙

病毒性肝炎藥物化學(xué)毒物遺傳代謝性疾病酒

精

膽汁淤積

循環(huán)障礙

隱源性肝硬化

寄生蟲感染

免疫疾病二、病因與發(fā)病機(jī)制變性壞死。變性凋亡。上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化。肝細(xì)胞消亡殘存肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)。肝星狀細(xì)胞激活合成過多膠原。纖維組織彌漫增生。假小葉形成。肝小葉結(jié)構(gòu)破壞肝竇毛細(xì)血管化。肝內(nèi)血管發(fā)生異常吻合形成短路。門靜脈回流受阻。肝內(nèi)血管異常發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）代償期肝硬化早期無癥狀或癥狀輕。主要表現(xiàn)：（1）乏力、食欲缺乏、低熱。（2）腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉。（3）消瘦。（4）肝輕度大。（5）肝功能多在正常范圍或輕度異常。臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）失代償期肝硬化主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)（1）全身表現(xiàn)：消瘦、面色灰暗黝黑、皮膚鞏膜黃染。（2）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，進(jìn)食后上腹飽脹。惡心、嘔吐、腹瀉。腹脹、腹痛。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（3）出血和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血。女性常有月經(jīng)過多。不同程度的貧血。（4）內(nèi)分泌失調(diào)：①雌激素增多、雄激素減少和糖皮質(zhì)激素的改變：女性患者：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕。男性乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落。肝掌、蜘蛛痣、局部皮膚色素沉著。②抗利尿激素分泌增多：腹腔積液和下肢水腫。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2.門靜脈高壓的表現(xiàn)門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。（1）脾大。（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管下段和胃底靜脈曲張：破裂出血時(shí)出現(xiàn)嘔血、黑便及休克等表現(xiàn)。腹壁靜脈曲張。痔靜脈曲張：破裂時(shí)引起血便。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（3）漿膜腔積液：其中腹水是肝硬化肝功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。門靜脈壓力增高

血漿膠體滲透壓降低腹水形成機(jī)制有效循環(huán)血容量不足

肝淋巴液生成過多三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3.肝臟情況增大質(zhì)地中等硬表面平滑早期縮小質(zhì)地堅(jiān)硬表面呈結(jié)節(jié)狀晚期三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查感染肝肺綜合征原發(fā)性肝癌肝腎綜合征上消化道出血門靜脈血栓形成肝性腦病電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（三）并發(fā)癥化驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查肝組織活檢血常規(guī)。尿液檢查。肝功能檢查。免疫功能檢查。腹水檢查。上消化道內(nèi)鏡檢查可觀察到食管、胃底靜脈有無曲張及程度。腹腔鏡可直接觀察肝脾情況。是代償期肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。有創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)。審慎應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查影像學(xué)檢查X線鋇餐顯示鋇劑呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損。B超、CT、MRI顯示肝大、脾大。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主要根據(jù)有病毒性肝炎、長期酗酒、寄生蟲感染或家族遺傳性疾病等病史，肝功能減退與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，以及肝功能試驗(yàn)異常等，診斷失代償期肝硬化。診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)1.一般治療無特效治療，應(yīng)重視早期診斷，加強(qiáng)病因治療——抗病毒治療、戒酒、護(hù)肝藥物。2.失代償期治療對癥治療、改善肝功能、處理并發(fā)癥。①腹水治療：治療要點(diǎn)

一般腹水治療難治性腹水治療限制鈉水?dāng)z入利尿劑應(yīng)用螺內(nèi)酯60～400mg/d呋塞米20～160mg/d提高膠體滲透壓

定期輸注血漿、白蛋白、新鮮血應(yīng)答差大量放腹水加白蛋白輸注經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)腹水治療②手術(shù)治療：各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)、肝移植術(shù)。③并發(fā)癥的治療。其他并發(fā)癥控制誘發(fā)因素。輸注白蛋白。使用血管活性藥物（特利加壓素）。頭孢哌酮或喹諾酮類。輸注白蛋白。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肝肺綜合征可考慮肝移植。肝腎綜合征四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)（1）飲食護(hù)理原則：既保證飲食營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制；營養(yǎng)不良的患者每天能量攝入30～35kcal/kg，以碳水化合物為主，禁酒，適當(dāng)攝入脂肪。①蛋白質(zhì)：每天1.2～1.5g/kg，以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主，血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，并應(yīng)選擇植物蛋白。②維生素：新鮮蔬菜和水果。③限制鈉和水的攝入：有腹水者應(yīng)限制攝入鈉80～120mmol/d（鹽4～6g/d）；進(jìn)水量1000ml/d以內(nèi)，如有低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml/d左右。④避免損傷曲張的胃底食管靜脈。護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量?與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。常用護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施（2）營養(yǎng)支持：必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。（3）營養(yǎng)狀況監(jiān)測：評估每天進(jìn)食種類和量，體重和實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量?與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。常用護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）體位：平臥或半坐臥位。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、用力排便。（3）限制鈉和水的攝入。（4）用藥護(hù)理：應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。（5）腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：生命體征監(jiān)測、使用腹帶防腹壓下降。（6）病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記錄出入量，測量腹圍、體重，監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化。2.體液過多

與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施常用護(hù)理診斷護(hù)理措施1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)。其他護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理