一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科耳帶狀皰疹伴聽力下降伴耳痛查房治療課件01前言前言清晨的病房里，我看著48歲的張女士蜷縮在病床上，左手反復(fù)摩挲著右側(cè)耳周——那里簇集的皰疹已經(jīng)結(jié)痂，但她仍不時(shí)倒吸冷氣，說“耳朵里像有根燒紅的鐵絲在鉆”。這是我本周收治的第3例耳帶狀皰疹患者，他們的主訴驚人相似：耳痛、聽力驟降、耳周皰疹，其中兩位還出現(xiàn)了口角歪斜。耳帶狀皰疹（RamsayHunt綜合征）是水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）侵犯面神經(jīng)和聽神經(jīng)引發(fā)的急性感染性疾病，發(fā)病率約為每年5/10萬，好發(fā)于免疫力低下的中老年人。不同于普通帶狀皰疹，其“特殊性”在于病毒沿面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)侵犯，除了典型的耳周皰疹，更常累及聽神經(jīng)（導(dǎo)致聽力下降、耳鳴）、前庭神經(jīng)（眩暈）和面神經(jīng)（周圍性面癱），被稱為“耳神經(jīng)三聯(lián)征”。臨床中，我常遇到患者因“耳痛劇烈”或“突然聽不清”首診于急診科或耳鼻喉科，卻因早期皰疹未顯而被誤診為中耳炎或偏頭痛——直到3-5天后皰疹出現(xiàn)，才被確診。前言對(duì)這類患者而言，“時(shí)間就是聽力”：病毒侵犯聽神經(jīng)的72小時(shí)內(nèi)是治療黃金期，若延誤，聽力損傷可能不可逆；而持續(xù)的耳痛不僅影響睡眠，更會(huì)加劇焦慮，形成“疼痛-焦慮-免疫抑制-病毒復(fù)制”的惡性循環(huán)。因此，護(hù)理工作絕非簡單的“換藥、發(fā)藥”，而是貫穿“疼痛管理、聽力監(jiān)測、心理支持、并發(fā)癥預(yù)警”的全流程照護(hù)。今天的查房，我們以張女士的病例為切入點(diǎn)，從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”全鏈條梳理耳帶狀皰疹伴聽力下降、耳痛患者的護(hù)理要點(diǎn)，希望為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹張女士，48歲，家庭主婦，因“右側(cè)耳痛5天，聽力下降3天，耳周皰疹2天”于2024年11月15日入院。主訴：5天前無誘因出現(xiàn)右側(cè)耳深部針刺樣疼痛，夜間加重（自述“疼得整宿睡不著，吃布洛芬只能撐2小時(shí)”）；3天前自覺右耳“像蒙了層布”，聽不清家人說話；2天前右側(cè)耳甲腔、耳屏出現(xiàn)簇集性水皰，伴灼熱感，遂來我院就診?，F(xiàn)病史：發(fā)病前1周曾照顧水痘患兒（其孫），否認(rèn)發(fā)熱、耳流膿史；既往體健，無糖尿病、高血壓，無耳科手術(shù)史。?？茩z查：右側(cè)耳甲腔、耳屏可見3×4cm簇集性水皰，部分破潰滲液，周圍皮膚紅腫；耳內(nèi)鏡下見外耳道皮膚充血，鼓膜完整、標(biāo)志不清；純音測聽示右耳中度感音神經(jīng)性聾（氣導(dǎo)平均聽閾55dB，左耳正常）；前庭功能檢查示右側(cè)前庭反應(yīng)減弱；面神經(jīng)功能評(píng)估（House-Brackmann分級(jí)）Ⅱ級(jí)（輕癱，靜態(tài)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)時(shí)額紋略淺、閉眼無力）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞比例18%（偏低）；VZV抗體IgM陽性；頭顱MRI未見顱內(nèi)病變。初步診斷：右側(cè)耳帶狀皰疹（RamsayHunt綜合征）；右側(cè)感音神經(jīng)性聾（中度）；周圍性面癱（Ⅱ級(jí)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接診張女士后，我們立即啟動(dòng)“動(dòng)態(tài)評(píng)估-分層干預(yù)”模式，從健康史、身體狀況、心理社會(huì)三方面系統(tǒng)評(píng)估。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，確認(rèn)其發(fā)病前1周密切接觸水痘患兒（明確VZV暴露史）；近期因“照顧孫子”睡眠不足（每日僅5小時(shí)）、飲食不規(guī)律（常吃剩飯），存在免疫力下降誘因；無藥物過敏史，近期未使用免疫抑制劑，為后續(xù)抗病毒、激素治療提供依據(jù)。身體狀況評(píng)估局部表現(xiàn)：皰疹分布于耳甲腔、耳屏（屬面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)支配區(qū)），皰液清亮，部分破潰（需警惕繼發(fā)細(xì)菌感染）；外耳道皮膚充血但無膿性分泌物（排除化膿性中耳炎）。01聽力與前庭功能：純音測聽提示右耳中度感音神經(jīng)性聾（高頻下降為主），患者主訴“聽不清說話，尤其是高聲調(diào)（如孫女叫‘奶奶’）”；前庭功能檢查示右側(cè)眼震陽性（患者訴“轉(zhuǎn)頭時(shí)頭暈，不敢快速起身”）。02疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)疼痛4分，夜間翻身、觸碰耳部時(shí)達(dá)7分；疼痛性質(zhì)為“針刺樣+灼燒感”，定位在耳深部（符合神經(jīng)病理性疼痛特征）。03心理社會(huì)評(píng)估張女士反復(fù)詢問：“這耳朵還能恢復(fù)嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”其丈夫在旁補(bǔ)充：“她平時(shí)最疼孫女，現(xiàn)在連孩子叫她都聽不清，急得直哭?！痹u(píng)估顯示，患者焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮為“聽力恢復(fù)情況”“疼痛何時(shí)緩解”“是否會(huì)面癱加重”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.急性疼痛與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯面神經(jīng)、聽神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)炎癥及皰疹刺激有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分4-7分，夜間疼痛影響睡眠，主訴“耳深部針刺樣痛”。32.感知覺紊亂（聽力下降）與病毒侵犯聽神經(jīng)導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾有關(guān)依據(jù)：純音測聽右耳氣導(dǎo)平均聽閾55dB，主訴“聽不清言語”。焦慮與聽力下降、疼痛及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“能否恢復(fù)”，家屬描述患者“情緒低落”。潛在并發(fā)癥：周圍性面癱加重、眩暈、皰疹繼發(fā)感染依據(jù)：面神經(jīng)功能Ⅱ級(jí)（輕癱），前庭功能異常，皰疹破潰滲液。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“72小時(shí)急控-2周鞏固-長期隨訪”的分層目標(biāo)，并細(xì)化干預(yù)措施。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥5小時(shí)藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴?。ㄆ鹗?00mgbid，根據(jù)疼痛調(diào)整）聯(lián)合阿昔洛韋（10mg/kgq8h）抗病毒，醋酸潑尼松（30mgqd，逐漸減量）減輕神經(jīng)水腫；觀察藥物副作用（如加巴噴丁的頭暈、激素的胃部不適），指導(dǎo)患者餐后服藥，必要時(shí)加用奧美拉唑護(hù)胃。非藥物鎮(zhèn)痛：①冷敷：用20℃冰袋包裹干毛巾，每日3次、每次10分鐘敷于耳周（避開皰疹破潰處），利用低溫抑制神經(jīng)傳導(dǎo)；②分散注意力：指導(dǎo)患者聽輕音樂（選擇其喜愛的戲曲）、與孫女視頻通話（家屬配合播放孩子笑聲）；③穴位按壓：協(xié)助按壓翳風(fēng)穴（耳后凹陷處）、外關(guān)穴（腕背側(cè)），每次3分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：2周內(nèi)聽力下降無進(jìn)展，患者能通過口語+手勢完成日常溝通聽力監(jiān)測：每日晨測音叉試驗(yàn)（林納試驗(yàn)、韋伯試驗(yàn)），觀察氣導(dǎo)、骨導(dǎo)變化；配合醫(yī)生每3天復(fù)查純音測聽，動(dòng)態(tài)記錄聽閾（重點(diǎn)關(guān)注2000Hz、4000Hz高頻區(qū)）。溝通輔助：指導(dǎo)家屬“面對(duì)面說話，放慢語速，用低音調(diào)（如“吃飯了”比“奶奶吃飯”更清晰）”；在病房設(shè)置“溝通板”（標(biāo)注“疼”“喝水”“叫醫(yī)生”等關(guān)鍵詞），減少患者因聽不清而產(chǎn)生的挫敗感。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮SAS評(píng)分≤45分，患者能說出2項(xiàng)疼痛緩解方法認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊(cè)向患者解釋“耳帶狀皰疹是病毒感染，規(guī)范治療后多數(shù)皰疹1-2周結(jié)痂，聽力可能部分恢復(fù)”；展示既往類似病例的恢復(fù)過程（經(jīng)患者同意的匿名案例），強(qiáng)調(diào)“您現(xiàn)在面神經(jīng)僅Ⅱ級(jí)，及時(shí)治療很少發(fā)展為全癱”。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：安排責(zé)任護(hù)士每日晨間、晚間各15分鐘“專屬溝通時(shí)間”，傾聽其對(duì)孫女的思念（患者主動(dòng)提及“想給孩子織毛衣”），鼓勵(lì)家屬帶孫女畫的“奶奶加油”卡片來病房；聯(lián)合心理科進(jìn)行1次簡短認(rèn)知行為治療（CBT），糾正“聽力肯定恢復(fù)不了”的負(fù)性認(rèn)知。目標(biāo)4：住院期間無面癱加重（HB分級(jí)≤Ⅱ級(jí)）、無眩暈跌倒、無皰疹感染面癱觀察：每日早查房時(shí)評(píng)估額紋（讓患者抬眉）、閉眼（用力閉眼時(shí)睫毛是否完全覆蓋）、鼓腮（是否漏氣）；指導(dǎo)患者做“抬眉-閉眼-鼓腮”面部操，每日3組、每組10次，促進(jìn)面神經(jīng)血供。眩暈防護(hù)：將病床調(diào)至最低位，床欄拉起；指導(dǎo)患者“起床時(shí)先坐30秒再站”“轉(zhuǎn)頭、彎腰動(dòng)作緩慢”；若眩暈發(fā)作，立即協(xié)助取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸。護(hù)理目標(biāo)與措施皰疹護(hù)理：用0.9%氯化鈉溶液棉簽輕拭破潰處，涂阿昔洛韋軟膏（避開滲液多的區(qū)域）；保持耳周干燥（用吹風(fēng)機(jī)低檔距離30cm吹1分鐘/次，每日2次）；告知患者“勿抓撓，皰疹結(jié)痂后讓其自行脫落”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理耳帶狀皰疹的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需護(hù)士具備“火眼金睛”。以張女士為例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：周圍性面癱加重（HB分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）觀察要點(diǎn)：若出現(xiàn)“閉眼時(shí)露白（貝爾現(xiàn)象）”“鼓腮漏氣”“口角明顯歪斜”，提示面神經(jīng)水腫加劇。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助調(diào)整激素劑量；用凡士林紗布覆蓋患側(cè)眼睛（防止角膜暴露干燥），指導(dǎo)“每2小時(shí)眨眼10次”；夜間戴眼罩，避免灰塵刺激。眩暈急性發(fā)作觀察要點(diǎn)：患者突然主訴“天旋地轉(zhuǎn)”“惡心欲吐”，伴水平性眼震，需警惕前庭神經(jīng)受累加重。護(hù)理措施：保持環(huán)境安靜（調(diào)暗燈光、減少噪音）；遵醫(yī)囑予地芬尼多25mg口服；記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如轉(zhuǎn)頭、體位變化），為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。皰疹繼發(fā)細(xì)菌感染觀察要點(diǎn)：皰疹周圍紅腫擴(kuò)大、皰液變渾濁、出現(xiàn)膿性分泌物，或患者體溫＞38℃。護(hù)理措施：立即留取皰液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；用3%過氧化氫溶液清潔創(chuàng)面，涂莫匹羅星軟膏；加強(qiáng)手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），避免交叉感染。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)閺埮恐贫恕?階段健康教育清單”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測-用藥依從-生活調(diào)護(hù)”。疾病知識(shí)教育“阿姨，您耳朵的皰疹是水痘病毒‘復(fù)活’引起的，和您之前照顧孫子接觸水痘有關(guān)。雖然皰疹結(jié)痂了，但神經(jīng)修復(fù)需要1-3個(gè)月，這期間可能還會(huì)有‘螞蟻爬’‘輕微刺痛’，別太緊張，但如果疼痛突然加重或出現(xiàn)新的面癱（比如嘴歪更明顯），一定要馬上來醫(yī)院?！庇盟幹笇?dǎo)“阿昔洛韋要吃滿10天，不能漏服；潑尼松現(xiàn)在是30mg每天，下周開始減到25mg，一定要按這個(gè)量吃，突然停藥可能讓神經(jīng)水腫反復(fù)；加巴噴丁如果吃了頭暈，就坐一會(huì)兒再起來，別摔著。”生活護(hù)理“回家后別吃辛辣（比如辣椒、火鍋），多吃雞蛋、魚肉（補(bǔ)充蛋白質(zhì)）；洗頭時(shí)用干棉球塞住右耳，別讓水進(jìn)耳朵；睡覺盡量左側(cè)臥，別壓著右邊耳朵。”隨訪計(jì)劃“2周后復(fù)查純音測聽、面神經(jīng)功能；1個(gè)月后來門診做VZV抗體復(fù)查；如果出現(xiàn)聽力繼續(xù)下降、眩暈頻繁，隨時(shí)來急診。我們科的隨訪電話貼在藥盒上了，有問題隨時(shí)打。”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張女士正戴著耳機(jī)聽孫女唱的《小星星》——她笑著說：“今天右耳好像能聽清幾個(gè)音了！”這讓我想起剛?cè)朐簳r(shí)她皺緊的眉頭。耳帶狀皰疹伴聽力下降、耳痛的護(hù)理，是“病毒學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、心理學(xué)”的交叉實(shí)踐。從疼痛管理的“藥物+非藥物”雙軌，到聽力恢復(fù)的“動(dòng)態(tài)監(jiān)測+溝通輔助”，再到心理支