一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025耳鼻喉科難治性過敏性鼻炎伴眼部癥狀伴鼻息肉查房綜合治療課件01前言前言站在耳鼻喉科病房的走廊里，我望著治療室玻璃上倒映的自己——白大褂口袋里插著筆，病歷本上密密麻麻記著今天要查房的患者信息。這是我從業(yè)第十年，卻依然會在面對這類患者時感到揪心：他們總說“大夫，我這鼻子和眼睛快把人折磨瘋了”，鼻塞到整夜用嘴呼吸，眼睛癢得揉到紅腫，鼻息肉反復生長讓嗅覺逐漸消失……這些字眼像針一樣扎著我。過敏性鼻炎（AR）是耳鼻喉科最常見的慢性病之一，全球患病率約10%-40%，而“難治性”過敏性鼻炎（rAR）則是其中的“硬骨頭”——規(guī)范治療（如鼻用激素、抗組胺藥、過敏原回避）6個月以上仍控制不佳，且常合并鼻息肉（CRSwNP）和過敏性結膜炎（AC），形成“鼻-眼-鼻竇”聯(lián)動的復雜病理網絡。這類患者的生活質量評分（如RQLQ量表）往往低于30分，夜間睡眠障礙、日間注意力下降、工作效率降低是常態(tài)，甚至可能誘發(fā)哮喘或加重焦慮抑郁。前言今天要討論的病例，是一位被“鼻-眼雙重折磨”困擾5年的中學教師。她的治療史像一本“失敗手冊”：從自行購買的通鼻貼到社區(qū)醫(yī)院開的口服激素，從脫敏治療中途放棄到鼻息肉術后1年復發(fā)……這讓我更深刻意識到：rAR伴眼部癥狀及鼻息肉的管理，絕不是單一科室、單一手段能解決的，需要“評估-干預-監(jiān)測-調整”的全周期護理，更需要醫(yī)護患三方的深度信任與配合。02病例介紹病例介紹“張老師，今天感覺眼睛還癢嗎？”我推開305病房的門，45歲的張敏正半靠在床頭翻教案。她眼眶周圍泛著淡青，鼻尖因為頻繁擦拭有些發(fā)紅——這是過敏性鼻炎患者的典型“外貌特征”。主訴：反復鼻塞、流涕、眼癢5年，加重伴嗅覺減退3個月。現(xiàn)病史：5年前春季起出現(xiàn)陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕，伴雙眼癢澀、結膜充血，當?shù)蒯t(yī)院診斷“過敏性鼻炎+過敏性結膜炎”，予氯雷他定+色甘酸鈉滴眼液，癥狀可緩解但反復發(fā)作。2年前感冒后鼻塞持續(xù)加重，伴膿涕、嗅覺減退，鼻內鏡提示“雙側鼻息肉”，行鼻內鏡下鼻息肉切除術（ESS），術后規(guī)律使用糠酸莫米松鼻噴劑3個月，癥狀緩解。1年前癥狀復發(fā)，自行購買“鼻通滴鼻液”（含萘甲唑啉），初期有效，后鼻塞反跳性加重，伴夜間憋醒、晨起咽干，近3個月眼癢頻繁（每日≥4次），揉眼后結膜水腫，嗅覺僅能分辨濃香水味。病例介紹輔助檢查：過敏原檢測：塵螨（+++）、貓毛（++）、梧桐花粉（+）；血清總IgE896kU/L（正常＜100）。鼻內鏡：雙側中鼻道見荔枝樣新生物（息肉），堵塞總鼻道，黏膜蒼白水腫，大量清水樣分泌物。鼻竇CT：雙側上頜竇、篩竇黏膜增厚，竇腔密度增高，鼻道竇口復合體（OMC）狹窄。眼科會診：結膜充血（++），角膜熒光素染色陰性，診斷“中重度過敏性結膜炎”。既往治療難點：患者曾嘗試塵螨皮下脫敏治療（前3次注射后出現(xiàn)局部紅腫，因擔心全身過敏反應自行停藥）；鼻用激素依從性差（“噴了兩周沒效果就不想用了”）；長期使用血管收縮劑導致藥物性鼻炎。病例介紹“李護士，我現(xiàn)在最難受的不是鼻塞，是眼睛。上課板書時突然癢得睜不開，學生都問我是不是哭了……”張老師的聲音帶著無奈，手指無意識地摳著被角——這是焦慮的典型動作。03護理評估護理評估要制定精準的護理計劃，首先得像“偵探”一樣抽絲剝繭：患者的癥狀到底受哪些因素驅動？哪些是可逆的？哪些需要長期管理？健康史評估過敏史：明確塵螨、貓毛、花粉過敏，家中養(yǎng)10年寵物貓（“它是我女兒，舍不得送走”），臥室地毯未更換（“方便打掃”）。01家族史：母親有“過敏性哮喘”，哥哥有“蕁麻疹”，遺傳易感性高。02治療依從性：鼻用激素使用不規(guī)律（“起效慢，不如滴鼻液管用”），脫敏治療因恐懼中斷，缺乏疾病認知（“鼻炎而已，治不治得好無所謂”）。03身體狀況評估鼻部癥狀：鼻塞（VAS評分8分，0-10分），以夜間為甚，需張口呼吸；清水樣涕（每日用紙巾≥2包）；嗅覺減退（SS-12量表評分18分，正常≥30）；鼻息肉堵塞總鼻道（Lund-Kennedy內鏡評分6分）。眼部癥狀：眼癢（VAS評分7分），結膜充血（++），無分泌物及角膜損傷；揉眼頻率（每小時≥3次），因癢醒（夜間≥2次）。全身狀態(tài)：睡眠質量差（PSQI評分12分，正常≤7），日間疲勞（ESS評分14分，提示過度嗜睡），近3個月體重下降3kg（因鼻塞影響食欲）。心理社會評估焦慮量表（GAD-7）評分11分（中度焦慮），主要因“癥狀影響教學”“擔心手術效果”“怕花錢”；社會支持：丈夫工作忙，女兒住校，日常照護以自我管理為主；職業(yè)影響：教師職業(yè)需長期用嗓，鼻塞導致發(fā)聲共鳴異常（“學生說我聲音像感冒”），教學效率下降（“備課時間翻倍”）。“上次門診時，您說滴了滴鼻液鼻子通了，但停藥后更堵，這其實是‘反跳性鼻塞’，對吧？”我翻著她的用藥記錄問。她點頭：“我也知道不好，但不通氣實在難受……”這暴露了患者對藥物副作用的認知盲區(qū)。04護理診斷護理診斷1.舒適度改變：與鼻息肉堵塞、鼻黏膜水腫及過敏性結膜炎引起的鼻塞、眼癢有關依據(jù)：患者主訴“鼻塞到無法用鼻呼吸”“眼睛癢得想揉破”，VAS評分均＞6分?；谠u估，我們列出了5個核心護理診斷，每個都像拼圖的一塊，共同指向患者的“痛苦源”：在右側編輯區(qū)輸入內容睡眠型態(tài)紊亂：與夜間鼻塞加重導致的缺氧、頻繁覺醒有關依據(jù)：PSQI評分12分，夜間覺醒≥3次，晨起咽干、頭痛。焦慮：與癥狀反復、治療效果不佳及職業(yè)功能受損有關01在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：GAD-7評分11分，自述“怕教不好學生被家長投訴”。02依據(jù)：激素用藥不規(guī)律、擅自使用血管收縮劑、脫敏治療中斷。4.知識缺乏：缺乏過敏性鼻炎-鼻息肉-結膜炎的規(guī)范治療及自我管理知識潛在并發(fā)癥：哮喘急性發(fā)作、鼻息肉術后出血、角膜損傷依據(jù)：家族哮喘史、鼻息肉術后復發(fā)史、頻繁揉眼（增加角膜擦傷風險）。05護理目標與措施護理目標與措施護理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是“系統(tǒng)作戰(zhàn)”。我們?yōu)閺埨蠋熤贫恕岸唐诰徑獍Y狀-中期控制炎癥-長期預防復發(fā)”的分層目標，并細化了具體措施。目標1：住院期間鼻塞、眼癢VAS評分降至≤4分鼻部護理：①鼻腔生理鹽水沖洗（每日2次，37℃溫水+等滲鹽），指導患者取坐位，頭前傾30，沖洗時用嘴呼吸，避免嗆咳；②鼻用激素（糠酸氟替卡松）規(guī)范使用：右手噴左鼻，左手噴右鼻，噴頭指向鼻腔外側壁，噴后屏氣5秒，每日1次（強調“連續(xù)使用≥4周才能起效”）；③抗組胺藥（西替利嗪）睡前口服，減少夜間鼻黏膜滲出。眼部護理：①冷敷（4℃生理鹽水紗布敷眼，每次10分鐘，每日3次）緩解癢感；②奧洛他定滴眼液（每日2次），指導滴眼時輕拉下瞼，避免瓶口接觸眼睛；③嚴格禁止揉眼（予硅膠指套，癢時輕壓內眥）。目標2：1周內睡眠質量改善（PSQI評分≤9分）調整睡眠姿勢：高枕臥位（床頭抬高30），減少鼻后滴漏及黏膜充血；睡前干預：鼻腔沖洗+鼻用激素+蒸汽熏鼻（熱毛巾敷鼻根），聯(lián)合使用生理性海水噴霧（睡前1次）；環(huán)境控制：病房濕度維持50%-60%（避免干燥刺激），夜間關閉空調（減少塵螨流動）。目標3：出院前焦慮評分降至≤7分（輕度）認知行為干預：用“癥狀日記”幫助患者記錄每日鼻塞/眼癢程度、用藥時間、可能誘因（如接觸貓毛后加重），可視化數(shù)據(jù)增強控制感；支持性心理護理：聯(lián)系同病種康復患者分享經驗（如“王老師術后堅持用藥，現(xiàn)在能正常上課了”）；目標2：1周內睡眠質量改善（PSQI評分≤9分）家庭參與：電話溝通其丈夫，指導“每日視頻鼓勵”“周末接回家避免病房壓抑”。目標4：出院前掌握規(guī)范用藥、過敏原回避及自我監(jiān)測方法用藥教育：制作“用藥卡”（標注鼻噴劑/滴眼液/口服藥的名稱、劑量、時間），現(xiàn)場演示鼻噴劑使用（用模型鼻練習）；過敏原回避：①塵螨：臥室換用防螨床品（每周55℃熱水洗床單），移除地毯；②貓毛：與寵物分室居?。ㄋ蛷d），接觸后立即洗手；③花粉：春季外出戴N95口罩+護目鏡，回家后更換外衣；自我監(jiān)測：教會患者使用“癥狀評分表”（每日記錄鼻塞/流涕/眼癢的VAS值），強調“評分持續(xù)＞5分需及時復診”。目標2：1周內睡眠質量改善（PSQI評分≤9分）“張老師，您看這個鼻噴劑的噴頭方向，要像這樣斜向外，別對著鼻中隔，否則容易出血。”我拿著模型鼻演示，她跟著模仿：“原來我之前都噴錯了，怪不得效果不好……”這一刻，我知道她開始“真正”參與治療了。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這類患者就像“走鋼絲”，稍不注意就可能滑向更嚴重的問題。我們重點關注3類并發(fā)癥：哮喘急性發(fā)作（高危因素：家族哮喘史、鼻-支氣管反射）觀察：每日聽診雙肺呼吸音，詢問“是否有胸悶、咳嗽”，監(jiān)測峰流速（PEF）；護理：病房備萬托林氣霧劑，指導患者“出現(xiàn)喘息立即按壓2噴”，并教會家屬識別“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。鼻息肉術后出血（擬1周后手術）術前：檢查凝血功能（PT/APTT），停用阿司匹林等抗凝藥；術后：取半臥位，觀察鼻腔滲血（每小時記錄滲血面積，＞5cm2提示活動性出血），冰袋冷敷前額；指導“勿用力擤鼻、咳嗽時按壓鼻部”。角膜損傷（因頻繁揉眼）觀察：每日眼科會診，檢查角膜熒光素染色（若陽性提示上皮缺損）；護理：癢感劇烈時予冷敷替代揉眼，必要時短期使用人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）潤滑角膜。07健康教育健康教育出院不是終點，而是“長期戰(zhàn)役”的起點。我們?yōu)閺埨蠋熤贫恕叭A教育計劃”：術后1個月（急性期）重點：規(guī)范用藥（鼻用激素持續(xù)3個月，術后2周開始鼻腔沖洗）、避免感染（戴口罩防感冒）、復診時間（術后1周/2周/1個月）；工具：發(fā)放“術后護理手冊”（含換藥流程、出血識別圖）。術后1-6個月（鞏固期）重點：過敏原嚴格回避（定期除螨、與寵物隔離）、脫敏治療重啟（建議舌下含服塵螨滴劑，副作用更輕）；工具：建立“護患溝通群”，每周推送科普（如“春季花粉防護5招”）。3.術后6個月以上（維持期）重點：癥狀自我管理（每月填寫RQLQ量表）、預防復發(fā)（每年秋季提前2周使用鼻用激素）；工具：預約“年度復診套餐”（含鼻內鏡+過敏原復查+肺功能）?！袄钭o士，我今天把貓窩搬到客廳了，還買了防螨床罩?！背鲈呵耙惶?，張老師興奮地給我看購物記錄。她的眼眶不再發(fā)青，說話時鼻音輕了很多——這是護理最治愈的瞬間。08總結總結站在查房結束的走廊里，張老師的病例像一面鏡子，照見了rAR伴眼部癥狀及鼻息肉患者的共性困境：過敏