醫(yī)院急診過敏性休克救治流程詳解一、引言：過敏性休克的嚴(yán)重性與急診救治的核心地位過敏性休克（AnaphylacticShock）是嚴(yán)重的、危及生命的全身過敏反應(yīng)，由IgE或非IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放生物活性介質(zhì)（如組胺、白三烯、前列腺素）引起，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏、平滑肌痙攣及多器官功能障礙。其發(fā)病率約為每年每10萬人1-5例，未及時救治的死亡率可達(dá)10%-20%，而早期干預(yù)（30分鐘內(nèi)）可將死亡率降至1%以下。急診是過敏性休克救治的“第一戰(zhàn)場”，快速識別、規(guī)范處理是降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文基于《過敏性休克診斷與治療指南（2020版）》《急診醫(yī)學(xué)》（第3版）及臨床實踐，系統(tǒng)解析規(guī)范化救治流程。二、第一步：快速識別與初始評估（黃金10分鐘）（一）典型臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累過敏性休克的核心特征是突發(fā)（數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)）、進(jìn)展迅速，累及兩個或以上系統(tǒng)，具體表現(xiàn)如下（按發(fā)生率排序）：皮膚黏膜（80%-90%）：瘙癢、紅斑、蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)）、血管性水腫（唇、舌、眼瞼、咽喉部腫脹）；呼吸道（70%-80%）：咳嗽、喘息、胸悶、呼吸困難、喉梗阻（聲音嘶啞、吸氣性三凹征、窒息感）；循環(huán)系統(tǒng)（60%-70%）：低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%）、心悸、頭暈、暈厥、四肢濕冷、脈搏細(xì)速；胃腸道（30%-40%）：腹痛、腹瀉、嘔吐（多見于食物或藥物過敏）；意識狀態(tài)（20%-30%）：煩躁、嗜睡、昏迷（嚴(yán)重循環(huán)或呼吸衰竭導(dǎo)致腦灌注不足）。（二）不典型表現(xiàn)：需警惕漏診部分患者可無皮膚黏膜癥狀（稱為“無皮疹性過敏性休克”），僅表現(xiàn)為孤立性低血壓或意識障礙（如老年患者、應(yīng)用β受體阻滯劑者），需結(jié)合過敏史（近期用藥、進(jìn)食可疑食物、昆蟲叮咬、接觸乳膠等）綜合判斷。（三）初始評估：ABC原則（氣道-呼吸-循環(huán)-意識）采用急診經(jīng)典的ABC原則快速評估，優(yōu)先處理致命問題：1.氣道（Airway）：檢查是否有喉梗阻（如聲音嘶啞、窒息感），若存在需立即開放氣道；2.呼吸（Breathing）：觀察呼吸頻率（＞20次/分提示呼吸窘迫）、深度、發(fā)紺情況，聽診是否有哮鳴音（支氣管痙攣）；3.循環(huán)（Circulation）：測量血壓（低血壓是休克的核心指標(biāo)）、心率（心動過速常見，＞100次/分），觸摸橈動脈（細(xì)弱或無法觸及提示嚴(yán)重休克）；4.意識（Consciousness）：采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估，＜12分提示嚴(yán)重腦灌注不足。三、第二步：立即干預(yù)（黃金30分鐘）（一）停止接觸過敏原（首要措施）藥物過敏：立即停止輸注可疑藥物，更換輸液器（避免殘留藥物繼續(xù)吸收）；食物過敏：停止進(jìn)食可疑食物，無需催吐（避免誤吸，已吸收的過敏原無法通過催吐排出）；昆蟲叮咬：用鑷子輕輕拔出刺針（避免擠壓，防止更多毒液注入）；乳膠過敏：移除乳膠制品（如手套、輸液管、導(dǎo)尿管），更換為非乳膠材質(zhì)（如PVC、硅膠）。（二）保持氣道通暢與給氧體位：半坐臥位（減輕膈肌壓迫，改善呼吸）或平臥位（休克時增加回心血量）；氣道管理：輕度喉梗阻（聲音嘶啞、輕度呼吸困難）：給予氧氣吸入，密切觀察；重度喉梗阻（窒息感、三凹征、SpO?＜90%）：立即行經(jīng)口氣管插管（首選）；若插管失敗，行環(huán)甲膜穿刺/切開（緊急開放氣道）；給氧：面罩吸氧（5-10L/min），維持SpO?＞95%；若呼吸衰竭（如呼吸頻率＞30次/分、SpO?＜90%），行機(jī)械通氣（采用呼氣末正壓，PEEP=5-10cmH?O）。（三）建立靜脈通路（快速補(bǔ)液基礎(chǔ)）立即建立兩條大孔徑靜脈通路（18G或更粗），用于快速補(bǔ)液及給藥。若外周靜脈穿刺困難（如休克導(dǎo)致血管塌陷），可行中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。（四）腎上腺素：唯一救命藥物（核心措施）1.作用機(jī)制：α受體激動：收縮血管（升高血壓、減輕黏膜水腫）；β受體激動：舒張支氣管平滑?。ň徑獯ⅲ?、增加心肌收縮力（改善循環(huán)）。2.用法用量（指南推薦）：肌內(nèi)注射（IM）：首選途徑（吸收快，1-5分鐘起效），注射部位為大腿前外側(cè)肌群（股四頭肌，此處血管豐富，吸收迅速）；成人：0.3-0.5mg/次（1:1000腎上腺素，0.3-0.5ml）；兒童：0.01mg/kg/次（最大0.5mg/次）；重復(fù)用藥：每5-15分鐘重復(fù)一次，直到癥狀緩解（如血壓回升至＞90mmHg、呼吸改善、意識恢復(fù)）。靜脈注射（IV）：僅用于心跳驟?；驀?yán)重休克（經(jīng)肌內(nèi)注射2次無效）；成人：1mg/次（1:____腎上腺素，10ml），緩慢靜脈推注（＞5分鐘）；兒童：0.01mg/kg/次（1:____腎上腺素，0.1ml/kg），最大1mg/次；重復(fù)用藥：每3-5分鐘重復(fù)一次（心肺復(fù)蘇時）。3.注意事項：避免皮下注射（吸收慢，起效延遲，約15-30分鐘）；高血壓、冠心病患者慎用（可引起心律失常、心肌梗死），但并非禁忌（過敏性休克的危害遠(yuǎn)大于藥物不良反應(yīng)）；觀察不良反應(yīng)（如心悸、頭痛、血壓升高），一般為一過性，無需特殊處理（若血壓＞160/100mmHg，可給予短效降壓藥如硝酸甘油）。（五）液體復(fù)蘇：糾正低血容量（關(guān)鍵輔助）過敏性休克導(dǎo)致血管擴(kuò)張（容量血管床擴(kuò)大）及毛細(xì)血管滲漏（體液丟失至組織間隙），需快速補(bǔ)充晶體液恢復(fù)有效循環(huán)血量。1.液體選擇：首選生理鹽水（0.9%氯化鈉）或林格氏液（平衡鹽溶液），避免使用膠體液（如右旋糖酐、羥乙基淀粉，可能加重過敏反應(yīng)）。2.補(bǔ)液速度與量：成人：1-2L，10-15分鐘內(nèi)快速輸入（前30分鐘輸入1L）；兒童：20ml/kg，10-15分鐘內(nèi)快速輸入（最大500ml）；后續(xù)補(bǔ)液：根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整（目標(biāo)：收縮壓＞90mmHg，心率＜100次/分，尿量＞0.5ml/kg/h）。3.監(jiān)測指標(biāo)：生命體征（血壓、心率、呼吸）；尿量（留置導(dǎo)尿管，每小時記錄）；中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)4-8cmH?O）；乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）。四、第三步：后續(xù)藥物治療（輔助干預(yù)）（一）抗組胺藥：緩解皮膚黏膜癥狀H1受體拮抗劑：如苯海拉明（成人25-50mg，肌內(nèi)/靜脈注射；兒童1mg/kg，最大25mg），每6-8小時一次；H2受體拮抗劑：如西咪替丁（成人400mg，靜脈注射；兒童10mg/kg），與H1受體拮抗劑聯(lián)用，增強(qiáng)抗組胺效果（抑制組胺對胃腸道、血管的作用）。注意：抗組胺藥不能替代腎上腺素（對循環(huán)、呼吸衰竭無明顯作用），僅用于緩解皮膚瘙癢、蕁麻疹等癥狀。（二）糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥反應(yīng)（預(yù)防雙相反應(yīng)）作用：抑制肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，減少介質(zhì)釋放（起效慢，需2-4小時發(fā)揮作用）；用法：地塞米松：成人5-10mg，靜脈注射；兒童0.2-0.3mg/kg，靜脈注射；甲潑尼龍：成人40-80mg，靜脈注射；兒童1-2mg/kg，靜脈注射；療程：1-3天（短期使用，避免長期不良反應(yīng)如感染、血糖升高）。注意：糖皮質(zhì)激素不能作為一線用藥，僅用于預(yù)防雙相反應(yīng)（10%-20%的患者會出現(xiàn)癥狀緩解后6-8小時再次加重）或輔助治療。（三）支氣管擴(kuò)張劑：緩解支氣管痙攣沙丁胺醇?xì)忪F劑：每4-6小時一次，每次2-4噴（藥粉深入氣道，屏氣10秒，漱口）；異丙托溴銨氣霧劑：與沙丁胺醇聯(lián)用，增強(qiáng)支氣管舒張效果（適用于嚴(yán)重喘息患者）；氨茶堿：用于嚴(yán)重支氣管痙攣（成人0.25g，加入5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注；兒童4-6mg/kg），需監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)10-20μg/ml，避免中毒）。五、第四步：病情監(jiān)測與評估（動態(tài)調(diào)整）（一）監(jiān)測指標(biāo)生命體征：每15-30分鐘監(jiān)測一次（血壓、心率、呼吸、SpO?、體溫），穩(wěn)定后改為每1-2小時一次；意識狀態(tài)：觀察是否有煩躁、嗜睡、昏迷等變化（意識恢復(fù)提示循環(huán)改善）；皮膚黏膜：觀察蕁麻疹、血管性水腫是否消退（消退提示過敏反應(yīng)緩解）；尿量：每小時記錄（維持＞0.5ml/kg/h，提示腎灌注充足）；實驗室檢查：血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞升高提示過敏）、電解質(zhì)（低鉀血癥常見，因腹瀉、嘔吐導(dǎo)致）、肝腎功能（評估器官功能）、心肌酶（排除心肌梗死）、血清特異性IgE（明確過敏原）。（二）評估時間點初始處理后15分鐘：評估腎上腺素、補(bǔ)液的效果（如血壓是否回升、呼吸是否改善）；處理后30分鐘：評估癥狀是否緩解（如蕁麻疹消退、喉梗阻減輕）；處理后1-2小時：評估是否需要調(diào)整藥物（如減少補(bǔ)液速度、停用支氣管擴(kuò)張劑）；留觀期間：每2-4小時評估一次（警惕雙相反應(yīng)）。六、第五步：特殊人群處理（個體化干預(yù)）（一）孕婦腎上腺素：安全（不會增加胎兒畸形風(fēng)險），需按體重調(diào)整劑量；補(bǔ)液：避免過度補(bǔ)液（導(dǎo)致肺水腫），監(jiān)測CVP（目標(biāo)4-6cmH?O）；胎兒監(jiān)測：胎心監(jiān)護(hù)（每30分鐘一次），評估胎兒情況（如胎心是否正常、有無宮內(nèi)窘迫）。（二）兒童腎上腺素劑量：嚴(yán)格按體重計算（0.01mg/kg），避免過量（如兒童體重20kg，劑量為0.2mg）；補(bǔ)液：快速輸入20ml/kg晶體液（如生理鹽水），若血壓未回升，可重復(fù)一次（最大40ml/kg）；氣道管理：兒童喉腔較小，喉梗阻進(jìn)展更快，需早期行氣管插管（避免延誤）。（三）有基礎(chǔ)疾病的患者心臟病患者（如冠心病、心力衰竭）：用腎上腺素時需監(jiān)測心率、心律（避免心律失常），補(bǔ)液速度要慢（避免加重心力衰竭）；高血壓患者：用腎上腺素后需監(jiān)測血壓（可暫時升高），必要時用短效降壓藥（如硝酸甘油）；β受體阻滯劑患者：腎上腺素的β受體作用被阻斷，可能導(dǎo)致α受體作用增強(qiáng)（血壓急劇升高、心動過緩），需用胰高血糖素對抗（成人1-5mg，靜脈注射；兒童0.05-0.1mg/kg）。（四）心跳驟停立即行心肺復(fù)蘇（CPR）：胸外按壓（____次/分）、人工呼吸（30:2）；靜脈注射腎上腺素1mg（每3-5分鐘重復(fù)一次）；盡早行電除顫（若有室顫/無脈性室速）。七、第六步：后續(xù)管理與預(yù)防（降低復(fù)發(fā)風(fēng)險）（一）留觀時間所有過敏性休克患者需留觀至少4-6小時（雙相反應(yīng)多發(fā)生在6-8小時內(nèi)）；若出現(xiàn)雙相反應(yīng)（如再次出現(xiàn)胸悶、低血壓），需重新啟動救治流程（如再次使用腎上腺素、補(bǔ)液）。（二）病因查找（關(guān)鍵預(yù)防措施）過敏原檢測：血清特異性IgE檢測（適用于藥物、食物、昆蟲叮咬等）；皮膚點刺試驗（適用于食物、吸入性過敏原，需在病情穩(wěn)定后1-2周進(jìn)行）；激發(fā)試驗（金標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，適用于疑難病例）。詳細(xì)詢問病史：了解過敏發(fā)生前的用藥、進(jìn)食、接觸史（如近期使用青霉素、進(jìn)食花生、被蜜蜂叮咬），幫助明確過敏原。（三）患者教育（終身預(yù)防）識別過敏原：避免接觸已知過敏原（如藥物過敏者需終身禁用該藥物及同類藥物，食物過敏者需避免進(jìn)食可疑食物）；攜帶急救藥物：所有患者需隨身攜帶腎上腺素自動注射器（如EpiPen），并掌握使用方法（對準(zhǔn)大腿前外側(cè)，扎入后保持10秒，拔出后按摩注射部位10秒）；識別早期癥狀：告知患者過敏反應(yīng)的早期表現(xiàn)（如皮膚瘙癢、咳嗽、胸悶），一旦出現(xiàn)立即使用腎上腺素并撥打120；醫(yī)療標(biāo)識：佩戴過敏標(biāo)識牌（如“青霉素過敏”“花生過敏”），便于急救人員快速了解病情。（四）隨訪1-2周后：復(fù)查血清特異性IgE、肝腎功能（評估恢復(fù)情況）；定期隨訪：過敏體質(zhì)患者需定期到變態(tài)反應(yīng)科就診，調(diào)整治療方案（如脫敏治療，適用于吸入性過敏原或昆蟲叮咬過敏）。八、常見誤區(qū)與注意事項（一）誤區(qū)1：延誤使用腎上腺素危害：腎上腺素是唯一能快速緩解循環(huán)、呼吸衰竭的藥物，延誤使用是導(dǎo)致死亡的主要原因（研究顯示，使用腎上腺素的時間每延遲1分鐘，死亡率增加7%）；糾正：一旦懷疑過敏性休克，立即肌內(nèi)注射腎上腺素（無需等待實驗室檢查結(jié)果）。（二）誤區(qū)2：用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素代替腎上腺素危害：抗組胺藥僅緩解皮膚癥狀，糖皮質(zhì)激素起效慢，無法挽救生命；糾正：腎上腺素是一線用藥，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素是輔助用藥。（三）誤區(qū)3：忽視雙相反應(yīng)危害：雙相反應(yīng)可導(dǎo)致患者離開醫(yī)院后再次發(fā)作，甚至死亡；糾正：留觀至少4-6小時，告知患者雙相反應(yīng)的癥狀（如再次出現(xiàn)胸悶、低血壓），若出現(xiàn)立即就醫(yī)。（四）誤區(qū)4：忘記查找過敏原危害：未明確過敏原會導(dǎo)致再次接觸，復(fù)發(fā)過敏性休克（復(fù)發(fā)率約30%）；糾正：病情穩(wěn)定后必須進(jìn)行過敏原檢測，指導(dǎo)患者避免接觸。九、總結(jié)過敏性休克的救治流程