護理夜查房操作指南專業(yè)規(guī)范與實用流程一、引言護理夜查房是夜間護理工作的核心環(huán)節(jié)，旨在通過動態(tài)評估患者狀態(tài)、及時干預(yù)潛在風(fēng)險、保障夜間護理質(zhì)量，為患者提供安全、連續(xù)的護理服務(wù)。夜間患者病情變化快（如術(shù)后出血、心腦血管意外、呼吸衰竭等）、陪護人員警惕性降低，夜查房需更強調(diào)“精準、快速、全面”，是防范護理不良事件的關(guān)鍵防線。本指南依據(jù)《護理質(zhì)量管理標(biāo)準》《臨床護理實踐指南》等規(guī)范，結(jié)合夜間護理特點制定，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)住院患者的夜間護理查房。二、準備工作夜查房前需完成“三方準備”，確保操作順利開展。（一）護士準備1.資質(zhì)要求：由值班護士（主管護師及以上資質(zhì)優(yōu)先）或夜班組長負責(zé)，具備夜間應(yīng)急處理能力（如心肺復(fù)蘇、窒息搶救、管路脫出處理等）。2.狀態(tài)調(diào)整：提前10分鐘到崗，清點物品、查閱交班記錄（重點關(guān)注危重患者、術(shù)后患者、特殊治療患者的病情變化及護理重點），避免疲勞或情緒波動影響操作。3.信息核對：通過電子病歷或護理記錄單，確認患者基本信息（姓名、床號、診斷）、當(dāng)前醫(yī)囑（如輸液速度、特殊用藥、護理級別）、既往異常情況（如高血壓病史、過敏史、跌倒風(fēng)險）。（二）物品準備攜帶“夜查房專用包”，物品清單如下（需提前檢查性能）：基礎(chǔ)評估工具：手電筒（帶柔光模式，避免直射患者眼睛）、血壓計（電子或水銀，確保校準）、聽診器、體溫表（紅外或水銀，水銀體溫計需用紗布包裹）；護理干預(yù)物品：壓瘡預(yù)防墊（如泡沫敷料）、約束帶（必要時）、口腔護理包、尿管固定貼；急救物品：簡易呼吸器、止血帶、急救藥品（如硝酸甘油、沙丁胺醇氣霧劑）（需放置在搶救車內(nèi)，位置固定且易?。挥涗浌ぞ撸鹤o理記錄單、筆（防水）、夾板（固定記錄單）。（三）環(huán)境準備1.病區(qū)環(huán)境：檢查走廊照明（避免過亮影響患者睡眠，保持地面干燥無障礙物）、病房溫度（18-22℃）、濕度（50%-60%）；2.設(shè)備狀態(tài)：確認監(jiān)護儀、輸液泵、氧氣裝置（流量表、濕化瓶）、吸引器等設(shè)備運行正常，電源線路無老化；3.患者環(huán)境：提前告知患者及家屬“即將進行夜查房”，取得配合；拉好隔簾保護隱私，調(diào)整病床高度（與護士腰部平齊）。三、操作流程夜查房需遵循“核對-評估-干預(yù)-溝通-記錄”的閉環(huán)流程，每一步驟均需嚴謹。（一）核對信息（1分鐘/患者）1.身份確認：進入病房后，輕聲呼喚患者姓名（避免使用床號代替），核對腕帶信息（姓名、住院號、性別、年齡）；2.醫(yī)囑核對：確認當(dāng)前執(zhí)行的醫(yī)囑（如靜脈輸液的藥物名稱、劑量、速度，皮下注射的時間間隔），檢查輸液管路是否通暢（有無打折、滲液）、輸液卡簽名是否完整。（二）床旁評估（3-5分鐘/患者，危重患者延長至10分鐘）評估需覆蓋“生命體征、癥狀體征、護理措施落實情況”三大維度，重點關(guān)注“異常變化”。1.生命體征監(jiān)測體溫：優(yōu)先使用紅外體溫計（非接觸式），若體溫異常（＞38.5℃或＜35℃），需用水銀體溫計復(fù)測（腋下，10分鐘）；血壓：取坐位或平臥位（患者清醒后測量），袖帶松緊以能放入1指為宜，測量部位與心臟同高；若血壓異常（如收縮壓＞180mmHg或＜90mmHg），需休息5分鐘后復(fù)測；脈搏：計數(shù)1分鐘（注意節(jié)律、強弱），若脈搏＜60次/分或＞100次/分，需同時測量心率（聽診心尖部）；呼吸：觀察胸廓起伏（1分鐘），注意呼吸頻率（＜12次/分或＞20次/分）、深度（淺快或深慢）、節(jié)律（潮式呼吸、間停呼吸）；血氧飽和度：危重患者或呼吸系統(tǒng)疾病患者需監(jiān)測（＞95%為正常，＜90%需立即處理）。2.癥狀與體征評估意識狀態(tài)：采用GCS評分（睜眼、語言、運動反應(yīng)），若評分＜15分，需記錄具體表現(xiàn)（如嗜睡、昏迷）；皮膚狀況：檢查受壓部位（骶尾部、足跟、肩胛部）皮膚顏色（發(fā)紅、紫紺）、溫度（發(fā)燙或冰涼）、完整性（有無破損、滲液），評估壓瘡風(fēng)險（使用Braden量表）；管路情況：檢查各類管路（輸液管、尿管、胃管、引流管）的固定（有無脫出、移位）、通暢性（有無堵塞）、引流液（顏色、量、性質(zhì)）：尿管：觀察尿液顏色（正常為淡黃色）、量（每小時＞30ml），有無結(jié)晶、渾濁；引流管：記錄引流液量（如胸腔閉式引流管＜100ml/小時）、顏色（術(shù)后24小時內(nèi)為血性，逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色）；疼痛評估：采用NRS評分（0-10分），詢問患者“夜間有無疼痛”，重點關(guān)注術(shù)后患者、癌癥患者（疼痛＞4分需干預(yù)）；睡眠情況：詢問患者“是否能入睡”“有無多夢、易醒”，觀察患者精神狀態(tài)（如黑眼圈、煩躁）。3.護理措施落實情況檢查患者是否按醫(yī)囑服藥（如降壓藥、降糖藥）；檢查患者體位（如術(shù)后患者是否半坐臥位，昏迷患者是否側(cè)臥位）；檢查患者衣物、被褥是否合適（避免過厚或過?。粰z查患者身邊是否有危險物品（如刀具、繩索）。（三）護理干預(yù)（按需進行）針對評估中發(fā)現(xiàn)的問題，立即采取干預(yù)措施，優(yōu)先處理危及生命的情況。1.緊急情況處理：若患者突發(fā)呼吸困難（如哮喘急性發(fā)作），立即給予氧氣吸入（2-4L/分），遵醫(yī)囑使用沙丁胺醇氣霧劑（對準口腔，深吸氣后屏氣10秒，漱口）；若患者出現(xiàn)意識喪失、心跳驟停，立即啟動心肺復(fù)蘇（CPR），同時呼叫值班醫(yī)生、準備除顫儀；若患者出現(xiàn)管路脫出（如胃管脫出），立即停止操作，評估患者有無嗆咳、呼吸困難，通知醫(yī)生并記錄脫出長度。2.常見問題干預(yù)：壓瘡預(yù)防：對于Braden評分＜12分的患者，給予泡沫敷料保護受壓部位，每2小時翻身1次（記錄翻身時間）；疼痛管理：對于疼痛＞4分的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥（如口服布洛芬、肌肉注射哌替啶），觀察用藥后效果（30分鐘后復(fù)測疼痛評分）；睡眠改善：對于失眠患者，給予溫水泡腳、聽輕音樂等非藥物干預(yù)，避免使用鎮(zhèn)靜藥（除非醫(yī)囑要求）；跌倒預(yù)防：對于跌倒風(fēng)險評分＞10分的患者，加床欄、放置防滑墊，告知患者“起床時先坐5分鐘再下床”。（四）溝通告知（1-2分鐘/患者）1.患者及家屬溝通：用通俗易懂的語言告知患者當(dāng)前病情（如“您的血壓有點高，我給您調(diào)整了降壓藥的劑量，明天早上再測一次”）；解答患者及家屬的疑問（如“為什么晚上要測體溫？”“因為夜間體溫容易波動，能及時發(fā)現(xiàn)感染”）；告知注意事項（如“晚上不要多喝水，避免尿床”“如果有胸悶、胸痛，立即按呼叫鈴”）。2.醫(yī)生溝通：對于異常情況（如血壓驟升、引流液增多），立即電話通知值班醫(yī)生，匯報病情（“3床患者，男性，60歲，術(shù)后24小時，引流液量突然增加到200ml/小時，顏色鮮紅”）；記錄醫(yī)生的處理意見（如“遵醫(yī)囑加快輸液速度，每30分鐘測一次血壓”）。（五）整理用物（1分鐘/患者）1.放回物品：將血壓計、聽診器等物品放回夜查房專用包，避免遺落；2.整理環(huán)境：拉好窗簾、調(diào)整燈光（保持微光）、整理病床（讓患者舒適）；3.關(guān)閉設(shè)備：關(guān)閉不需要的設(shè)備（如監(jiān)護儀的報警聲，調(diào)至靜音模式）。四、重點關(guān)注人群夜間患者病情變化風(fēng)險更高，需對以下人群加強查房頻次（每1-2小時一次）：（一）危重患者如重癥肺炎、急性心肌梗死、多器官功能衰竭患者；關(guān)注要點：生命體征（每30分鐘測一次）、意識狀態(tài)（GCS評分）、管路（輸液管、引流管）、尿量（每小時記錄）。（二）術(shù)后患者如腹部手術(shù)、骨科手術(shù)患者；關(guān)注要點：切口敷料（有無滲血、滲液）、引流液（量、顏色）、疼痛（NRS評分）、肢體活動（如骨科術(shù)后患者有無肢體腫脹）。（三）老年患者如80歲以上、有認知障礙（如老年癡呆）患者；關(guān)注要點：跌倒風(fēng)險（加床欄、防滑墊）、壓瘡（每2小時翻身）、尿潴留（觀察有無下腹脹痛、尿量減少）。（四）特殊治療患者如化療患者（關(guān)注惡心、嘔吐、脫發(fā)）、透析患者（關(guān)注血壓、體重）、糖尿病患者（關(guān)注血糖（夜間低血糖））；關(guān)注要點：治療效果（如化療后白細胞計數(shù)）、不良反應(yīng)（如透析后低血壓）。五、記錄與反饋（一）記錄要求1.客觀準確：記錄患者的癥狀、體征、干預(yù)措施及效果（如“患者訴頭痛，測血壓180/100mmHg，遵醫(yī)囑給予硝苯地平10mg舌下含服，30分鐘后復(fù)測血壓150/90mmHg，頭痛緩解”）；2.及時完整：查房后30分鐘內(nèi)完成記錄，避免遺漏（如患者的主訴、醫(yī)生的處理意見）；3.規(guī)范格式：使用醫(yī)院統(tǒng)一的護理記錄單，采用“PIO”格式（問題、干預(yù)、結(jié)果）。（二）反饋流程1.交接班反饋：將夜查房中發(fā)現(xiàn)的問題（如患者壓瘡風(fēng)險、醫(yī)囑未執(zhí)行）記錄在交班本上，向白班護士詳細交接；2.科室反饋：每周召開夜查房總結(jié)會，分析存在的問題（如“上周有2例患者因夜間輸液速度過快導(dǎo)致心悸”），提出改進措施（如“增加輸液泵的使用頻率”）；3.醫(yī)院反饋：每月向護理部提交夜查房質(zhì)量報告，內(nèi)容包括“查房次數(shù)、異常情況處理率、患者滿意度”。六、質(zhì)量控制（一）查房車管理1.夜查房專用包需固定放置（如護士站抽屜），每日清點物品（如手電筒電量、血壓計校準）；2.急救物品需定期檢查（每周一次），確保處于備用狀態(tài)（如除顫儀電量充足、急救藥品在有效期內(nèi)）。（二）護士培訓(xùn)考核1.新護士需完成夜查房流程培訓(xùn)（理論+操作），考核合格后方可獨立值班；2.定期組織夜查房模擬演練（如“患者夜間突發(fā)呼吸困難的處理”），提高護士的應(yīng)急能力。（三）持續(xù)改進1.采用“PDCA循環(huán)”（計劃、執(zhí)行、檢查、處理）優(yōu)化夜查房流程（如“針對患者反映夜查房燈光過亮的問題，將手電筒改為柔光模式”）；2.定期收集患者及家屬的反饋（如“您對夜查房的時間、態(tài)度滿意嗎？”），調(diào)整護理措施。七、結(jié)語