醫(yī)院感染預(yù)防管理制度模板第一章總則1.1目的為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾的健康安全，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。1.2依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。1.3適用范圍本院所有部門（臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等）、所有人員（醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員、探視人員、外包服務(wù)人員等）及所有醫(yī)療活動(dòng)（診療、護(hù)理、手術(shù)、檢驗(yàn)、檢查等）。1.4基本原則預(yù)防為主，防治結(jié)合；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防相結(jié)合；全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)；科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成：由院長或分管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科、后勤保障部及各臨床科室主任等。職責(zé)：1.制定本院醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度及年度工作計(jì)劃；2.審議醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問題；3.監(jiān)督檢查各部門感控工作落實(shí)情況；4.審核醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處置方案；5.定期召開委員會(huì)會(huì)議（每季度至少1次），總結(jié)分析感控工作情況。2.2醫(yī)院感染管理科（以下簡稱“感控科”）性質(zhì)：本院醫(yī)院感染管理的專職職能部門，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。職責(zé)：1.負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染監(jiān)測、分析與反饋；2.制定感控相關(guān)制度、流程及操作規(guī)范，并組織實(shí)施；3.開展醫(yī)務(wù)人員感控培訓(xùn)與考核；4.指導(dǎo)各科室開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，對重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒科、血液透析室等）進(jìn)行專項(xiàng)督查；5.參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置，負(fù)責(zé)信息上報(bào)；6.監(jiān)督醫(yī)療廢物管理、消毒滅菌效果及抗菌藥物合理使用情況；7.定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)感控工作情況。2.3科室感染管理小組組成：由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，感控護(hù)士（兼職）及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為成員。職責(zé)：1.落實(shí)本院感控制度及科室感控措施；2.開展本科室醫(yī)院感染監(jiān)測（如住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、病原體耐藥情況等）；3.組織本科室醫(yī)務(wù)人員感控培訓(xùn)（每月至少1次）；4.監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施及醫(yī)療廢物管理等落實(shí)情況；5.及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件；6.配合感控科開展調(diào)查與整改工作。第三章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防定義：針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)裝備使用、呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀、清潔消毒、醫(yī)療廢物管理等。具體措施：1.手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，必須進(jìn)行手衛(wèi)生（洗手或使用速干手消毒劑）；2.個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）：根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的PPE，如戴手套（接觸血液/體液、黏膜或破損皮膚時(shí)）、戴口罩（接觸呼吸道感染患者或進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)）、穿隔離衣（接觸傳染病患者或污染物品時(shí)）；3.呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：醫(yī)務(wù)人員及患者咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，接觸呼吸道分泌物后立即手衛(wèi)生；4.清潔消毒：環(huán)境表面（如床單元、醫(yī)療器械、地面等）定期清潔消毒，污染后及時(shí)處理；5.醫(yī)療廢物：分類收集、密封轉(zhuǎn)運(yùn)、規(guī)范處置（詳見3.6）。3.2手衛(wèi)生管理洗手指征：1.直接接觸患者前后；2.接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或破損皮膚前后；3.穿脫隔離衣前后、摘手套后；4.進(jìn)行無菌操作前；5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。洗手方法：按照“七步洗手法”操作，每步至少15秒；使用速干手消毒劑時(shí)，均勻涂抹雙手所有皮膚，直至干燥。手衛(wèi)生設(shè)施：各科室配備足夠的洗手池、肥皂/洗手液、干手用品（一次性紙巾或干手器）及速干手消毒劑；重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU）每床旁配備速干手消毒劑。3.3消毒與滅菌管理消毒滅菌原則：根據(jù)物品污染程度及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的方法：1.高度危險(xiǎn)物品（如手術(shù)器械、注射器、植入物等）：必須采用滅菌方法（如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌）；2.中度危險(xiǎn)物品（如胃鏡、喉鏡、體溫計(jì)等）：采用高水平消毒或滅菌；3.低度危險(xiǎn)物品（如病床、床頭柜、地面等）：采用低水平消毒或清潔。消毒滅菌要求：1.壓力蒸汽滅菌：定期進(jìn)行生物監(jiān)測（每鍋次）、化學(xué)監(jiān)測（每包）及物理監(jiān)測（每鍋次）；2.化學(xué)消毒劑：使用前檢查有效期，配制時(shí)遵循說明書要求，定期監(jiān)測濃度；3.環(huán)境消毒：病房、診室每日通風(fēng)2次（每次30分鐘以上），地面用含氯消毒液擦拭（每日1次，污染后及時(shí)擦拭）；4.醫(yī)療器械：重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗再消毒/滅菌，清洗時(shí)使用專用設(shè)備（如超聲清洗機(jī)）。3.4隔離管理隔離原則：根據(jù)病原體傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）采取相應(yīng)的隔離措施，標(biāo)識(shí)明確（如藍(lán)色為接觸隔離、黃色為空氣隔離、粉色為飛沫隔離）。具體措施：1.空氣傳播疾病（如肺結(jié)核、麻疹）：患者安置在負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員戴N95口罩，患者戴外科口罩；2.飛沫傳播疾?。ㄈ缌鞲小偃湛龋夯颊甙仓迷趩稳瞬》炕蛲》N隔離病房，醫(yī)務(wù)人員戴外科口罩，患者戴外科口罩；3.接觸傳播疾?。ㄈ缍嘀啬退幘腥?、手足口病）：患者安置在單人病房，醫(yī)務(wù)人員戴手套、穿隔離衣，接觸后立即手衛(wèi)生；4.隔離患者的物品：專人專用，定期消毒；患者出院后，對病房進(jìn)行終末消毒。3.5重點(diǎn)部門感染預(yù)防手術(shù)室：1.嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間有明顯標(biāo)識(shí)；2.手術(shù)器械采用壓力蒸汽滅菌，植入物必須進(jìn)行生物監(jiān)測；3.手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套前洗手并消毒手臂；4.手術(shù)室空氣每日消毒（如紫外線照射、空氣凈化器），每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)；5.手術(shù)患者皮膚消毒：采用碘伏或氯己定醇消毒液，消毒范圍符合要求。ICU：1.患者安置：盡量單人病房，多重耐藥菌感染患者隔離安置；2.呼吸機(jī)管理：螺紋管每周更換1次，冷凝水及時(shí)傾倒（避免反流），面罩每日消毒；3.血管導(dǎo)管管理：嚴(yán)格無菌操作，每日評估導(dǎo)管留置必要性，盡早拔除；4.感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。新生兒科：1.病房環(huán)境：保持清潔，溫度24-26℃，濕度55-65%；2.奶瓶、奶嘴：專人專用，每日消毒（煮沸或蒸汽消毒）；3.皮膚護(hù)理：每日洗澡，保持臍部干燥，避免感染；4.探視管理：限制探視人數(shù)，探視者戴口罩、洗手后接觸新生兒。3.6醫(yī)療廢物管理分類收集：醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物，分別放入相應(yīng)顏色的垃圾袋（感染性廢物用黃色袋，損傷性廢物用銳器盒）；收集要求：醫(yī)療廢物不得混放，垃圾袋必須密封，銳器盒裝滿3/4時(shí)封閉；轉(zhuǎn)運(yùn)流程：每日由專人（穿防護(hù)衣、戴手套）轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)路線固定，避免穿過清潔區(qū)；處置要求：醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的單位處置，轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單保存3年以上；職業(yè)防護(hù)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員接觸醫(yī)療廢物時(shí)戴手套、口罩，接觸后立即手衛(wèi)生。3.7抗菌藥物合理使用分級(jí)管理：抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)，醫(yī)師根據(jù)職稱權(quán)限開具處方；使用指征：嚴(yán)格遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，只有明確細(xì)菌感染時(shí)方可使用抗菌藥物；病原學(xué)檢查：住院患者使用抗菌藥物前，盡量采集標(biāo)本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥；預(yù)防用藥：手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)內(nèi)給予，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停止（特殊情況除外）；監(jiān)測與考核：感控科定期統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及耐藥率，對不合理使用情況進(jìn)行干預(yù)。3.8患者與陪護(hù)管理患者管理：1.入院篩查：對發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等患者進(jìn)行傳染病篩查，發(fā)現(xiàn)傳染病患者及時(shí)隔離；2.健康教育：向患者及家屬宣傳感控知識(shí)（如手衛(wèi)生、咳嗽禮儀）；3.感染患者告知：告知患者感染情況及注意事項(xiàng)，配合隔離治療。陪護(hù)管理：1.陪護(hù)人員資質(zhì)：原則上每位患者限1名陪護(hù)，陪護(hù)人員需無傳染性疾??；2.陪護(hù)登記：陪護(hù)人員需登記姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式，佩戴陪護(hù)證；3.陪護(hù)要求：陪護(hù)人員不得串病房，接觸患者前洗手，戴口罩（呼吸道感染患者陪護(hù)）；4.陪護(hù)健康監(jiān)測：每日監(jiān)測陪護(hù)人員體溫，如有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，立即停止陪護(hù)并就醫(yī)。第四章醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告4.1監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染發(fā)病率：統(tǒng)計(jì)住院患者中醫(yī)院感染的比例；病原體監(jiān)測：對醫(yī)院感染患者的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，分析病原體種類及耐藥情況；消毒滅菌效果監(jiān)測：定期監(jiān)測壓力蒸汽滅菌效果（生物監(jiān)測）、化學(xué)消毒劑濃度、環(huán)境表面清潔度；重點(diǎn)部門監(jiān)測：手術(shù)室空氣培養(yǎng)、ICU血管導(dǎo)管相關(guān)感染率、新生兒科敗血癥發(fā)生率；手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率（每月至少1次）。4.2監(jiān)測方法主動(dòng)監(jiān)測：感控科定期到各科室查閱病歷、護(hù)理記錄，收集醫(yī)院感染病例；被動(dòng)監(jiān)測：各科室感控護(hù)士每日上報(bào)醫(yī)院感染病例，感控科匯總分析；目標(biāo)監(jiān)測：針對重點(diǎn)部門（如ICU）或重點(diǎn)人群（如免疫低下患者）開展專項(xiàng)監(jiān)測。4.3報(bào)告制度醫(yī)院感染病例報(bào)告：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)感控科；多重耐藥菌報(bào)告：檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌（如MRSA、VRE）后，立即通知臨床科室及感控科，臨床科室采取隔離措施；醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告：發(fā)生以下情況時(shí)，立即報(bào)告感控科及醫(yī)院感染管理委員會(huì)：1.短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同源感染病例；2.出現(xiàn)1例傳染性強(qiáng)、病死率高的感染病例（如炭疽、SARS）；報(bào)告流程：感控科接到報(bào)告后，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長，12小時(shí)內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門。第五章醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理5.1應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確應(yīng)急處置流程、職責(zé)分工、物資保障等。5.2應(yīng)急處置流程啟動(dòng)預(yù)案：發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組（由院長、感控科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等組成）；開展調(diào)查：應(yīng)急處置小組調(diào)查感染暴發(fā)的原因（如病原體、傳播途徑、易感人群），采集標(biāo)本進(jìn)行檢測；控制措施：1.隔離患者：將感染患者隔離，避免傳播；2.消毒滅菌：對污染環(huán)境、醫(yī)療器械進(jìn)行徹底消毒；3.停止相關(guān)操作：如懷疑某手術(shù)器械導(dǎo)致暴發(fā)，立即停止使用該器械；4.加強(qiáng)監(jiān)測：擴(kuò)大監(jiān)測范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新病例；信息上報(bào)：按照規(guī)定時(shí)限上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)；總結(jié)評估：暴發(fā)結(jié)束后，應(yīng)急處置小組總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，修訂應(yīng)急預(yù)案。第六章培訓(xùn)與考核6.1培訓(xùn)管理培訓(xùn)對象：所有醫(yī)務(wù)人員（包括新員工、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）、陪護(hù)人員、外包服務(wù)人員（如保潔員、護(hù)工）；培訓(xùn)內(nèi)容：1.感控法律法規(guī)（如《醫(yī)院感染管理辦法》）；2.感控知識(shí)（如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、消毒滅菌）；3.技能操作（如七步洗手法、穿脫隔離衣）；4.應(yīng)急處理（如醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程）。培訓(xùn)頻次：1.新員工：入職前進(jìn)行感控培訓(xùn)（不少于8學(xué)時(shí)），考核合格后方可上崗；2.在職員工：每年至少進(jìn)行1次全員感控培訓(xùn)（不少于4學(xué)時(shí)）；3.重點(diǎn)部門員工：每季度進(jìn)行1次專項(xiàng)培訓(xùn)（如手術(shù)室無菌操作、ICU呼吸機(jī)管理）。6.2考核與獎(jiǎng)懲考核方式：采用理論考試（閉卷）與操作考核（如手衛(wèi)生、穿脫隔離衣）相結(jié)合的方式；考核頻次：新員工入職前考核，在職員工每年至少1次考核；獎(jiǎng)懲措施：1.考核合格者：給予表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)；2.考核不合格者：重新培訓(xùn)，直至合格；3.違反感控制度者：根據(jù)情節(jié)輕重給予批評教育、扣發(fā)績效、調(diào)離崗位等處罰；4.感控工作先進(jìn)科室/個(gè)人：給予表彰及獎(jiǎng)勵(lì)。第七章監(jiān)督與改進(jìn)7.1監(jiān)督機(jī)制定期檢查：感控科每月對各科室感控工作進(jìn)行檢查（內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施、醫(yī)療廢物管理等），填寫《感控工作檢查記錄表》；專項(xiàng)督查：針對重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU）或重點(diǎn)問題（如多重耐藥菌管理）開展專項(xiàng)督查；社會(huì)監(jiān)督：設(shè)立感控投訴電話或信箱，接受患者及家屬的監(jiān)督。7.2問題整改感控科對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)向科室反饋《整改通知書》，明確整改內(nèi)容、時(shí)限；科室接到《整改通知書》后，制定整改方案，落實(shí)整改措施，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將整改情況報(bào)感控科；感控科對整改情況進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到解決。7.3持續(xù)改進(jìn)感控科每季度召開感控工作會(huì)議，分析存在的